第四章 血管外科围手术期病人的护理

第一节 概述

围手术期（perioperative period）是指从确定手术治疗时起，至手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括三个阶段即手术前期、手术期、手术后期。手术前期是病人决定接受手术至进入手术室。手术期是病人从进入手术室至手术后进入恢复室或外科病房。手术后期是从病人进入恢复室或外科病房至病人出院或继续追踪。做好围手术期的护理，可以增加病人对手术的耐受性，使其以最佳身心状态渡过手术期，避免或减少术后并发症，促进病人早日康复。

一、传统手术的围手术期护理要点

（一）术前护理

1．心理护理 不论手术大小，绝大多数病人均会产生不同程度的心理障碍，存在焦虑、恐惧、抑郁等不良心理反应。其发生原因多与对手术缺乏了解、担心手术的效果有关。通过详细地介绍手术的目的、注意事项，必要时邀请手术成功的病人介绍恢复经验和体会，以增强病人的信心，有效地缓解焦虑。对于情绪特别紧张者，睡前可给予适量的镇静、安眠药物，以保证有良好的睡眠。

2．营养支持 营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响伤口愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。因此，术前应尽可能予以纠正。血浆蛋白在30 ～35g/L，应遵医嘱补充富含蛋白质饮食予以纠正。若＜30g/L，则可输入血浆、人体白蛋白制剂。对于择期或限期手术的病人，都应有一段时间的静脉途径给予充分的热量、蛋白质和维生素。护士注意评估病人的血管，选择合理的静脉穿刺工具，制定一个科学的静脉治疗护理方案。

3．疼痛护理 组织灌注不足可导致相应器官的缺血、缺氧引起疼痛；静脉回流障碍则导致局部的回流不畅使病人产生疼痛不适的感觉。前者引起的疼痛，可告知将患肢下垂增加血供而缓解疼痛，后者引起的疼痛，则可以通过抬高患肢增加静脉回流来减轻疼痛。同时避免冷、热刺激，遵医嘱使用血管扩张药物、利尿及消肿药物，并观察药物的不良反应。

4．监测血压、血糖 血管外科很多疾病都伴有高血压，如主动脉夹层、腹主动脉瘤及多发性大动脉炎等。如血压过高引起夹层、腹主动脉瘤破裂，可导致病人发生失血性休克，甚至死亡的危险。因此，监测血压变化、遵医嘱及时准确执行降血压药物治疗极为重要，一般稳定在基础血压的±15%水平。血管外科病人20%以上伴有糖尿病，血糖的监测也极为重要。在实施大手术前，空腹血糖控制在＜8mmol/L。若病人长期应用长效胰岛素或口服降糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，护士及时观察有无低血糖的发生。

5．监测出、凝血时间 病史中询问病人如果确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。急症手术时，由于术前没有足够的时间纠正凝血障碍，必须输血浆制品。对于需要抗凝治疗的病人，要权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊。护士密切配合医生做好病人出、凝血时间的检查工作，积极纠正、处理异常的出、凝血功能。

6．改善心、肝、肾脏功能 有些血管疾病病人常伴有心血管疾病，心律失常若为偶发的室性期前收缩，一般不需特别处理。但若有心房纤维颤动伴有心室率增快，或确定为冠心病并出现心动过缓，都应经内科治疗，尽可能使心室率控制在正常范围。病人发生急性心肌梗死6个月内不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，方考虑在良好的监护条件下施行手术。若肾已有病变，手术如腹主动脉瘤切除的病人，将加重肾功能损害，甚至导致肾功能衰竭。因此，在施行较大手术前必须对病人的肾功能进行评价。护士做好病人术前内科疾病的观察与护理，为手术与治疗提供参考依据。

7．皮肤准备 除特殊情况外，血管外科的手术切口多属于一类切口，即清洁或无菌切口。为保证手术后切口的顺利愈合，手术前应做好手术区皮肤的准备工作。

8．术前访视 手术室护士对病人进行术前访视，并向病人作好解释工作，如麻醉方法、手术体位、术中可能出现的不适、麻醉清醒后的感觉等，让病人对准备实施的麻醉方法有一个大概的了解，以取得病人的配合，消除病人对麻醉的恐惧与紧张心理，取得病人的信任和合作，同时告诫病人术前禁食、禁水的原因，去除假牙，不要带贵重物品（如钱、首饰等）进入手术室。

（二）术中护理

1．心理护理 热情迎接病人，介绍手术室环境，鼓励病人诉说自己的感受，给予心理安慰，以减轻病人的焦虑和恐惧感。

2．术中体位 全麻或者神志不清的病人或儿童，应适当约束或专人看护，防止坠床。根据手术切口选择的不同，适当调整姿势，以利于血管解剖部位的暴露。最常用的手术体位为仰卧位、俯卧位及侧卧位。血管外科病人常用的手术体位除腘动脉显露可用俯卧位外，其余均以仰卧位为主。

3．熟悉手术步骤 分离血管、阻断血流、血管吻合法。常用的血管吻合方式 端端吻合、端侧吻合、自体静脉移植、人工血管移植及取血栓术。

4．术中配合 充分的术前准备、准备术中药物、保持输液通畅、病情观察、预防感染、熟知术中要求。

5．防止医源性损伤 严格查对制度、严格无菌操作、维持皮肤完整。

6．病情观察 观察四肢神经血管功能、麻醉效果、生命体征变化及尿量等。

7．药物护理 术中用药应严格执行药物查对制度，并及时记录，使用可能导致过敏的药物前仔细核对病历，查对无过敏史后方可执行。紧急情况下可执行口头医嘱，但需复述一遍，确认无误后再执行。用药后注意观察药物反应。

（三）术后护理

1．病情观察

（1）生命体征 手术后24～48h内严密监测生命体征的变化，对合并心肺功能不全者，应定时测量血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度、动脉血气分析等，并根据监测指标予以处理。意识的观察对颈部大血管手术极为重要，如颈动脉内膜切除术、颈动脉体瘤切除术、多发性大动脉炎颈动脉重建术等，出现意识改变时，应观察是否有脑动脉血栓形成或栓塞，并及时处理。观察体温的变化，特别是对于支架植入后综合征的发热，向病人解释此症状会逐渐好转，不必担忧。术后应保持血压稳定，如有低血压，应结合意识、尿量、末梢循环变化，予以相应处理。血压偏高而肢体冰冷、色紫等，如血容量足够，可应用血管扩张剂；主动脉夹层、腹主动脉瘤术后的病人，继续控制血压，以防止复发和血管破裂。

（2）血管通畅度 动脉或静脉重建术后，必须仔细观察肢体的血液循环状况，了解血管的通畅度。凡对血管内膜有创伤的手术，如动脉切开取栓术、旁路术、转流术及各种腔内血管介入治疗等，术后都有血栓形成的可能。术后除及时行抗凝治疗外，应重视病人的主诉，密切观察有无血栓形成的临床表现。动脉手术后，观察有无肢端麻木、疼痛、皮色苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失等，以警惕动脉血栓或动脉栓塞的发生。静脉手术后观察有无肢体肿胀、发绀和浅静脉怒张等，以警惕深静脉血栓形成。一旦发生肢体血液循环不良，在排除血容量不足因素后，应严密观察，适当保暖，可使用罂粟碱等血管扩张药物，也可采用交感神经节阻滞以解除血管痉挛因素。如血液循环仍无改善，应考虑有无继发血栓形成，可做多普勒超声血管测定或血管造影，以明确阻塞的原因和部位，必要时应急诊手术探查。

（3）手术切口 手术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染等征象。若伤口有渗血、渗液，应及时更换敷料，加压包扎。若伤口出血，应立即通知医生，找出原因及时处理。对于正在使用抗凝治疗的病人，及时调整肝素的剂量，排除因抗凝剂过量导致的出血。对烦躁、昏迷病人和患儿，须使用约束带固定，防止自行抓脱敷料。如大、小便污染敷料后应立即更换，防止引起伤口感染。

（4）尿量 急性肾衰是大血管术后死亡的首要原因，预防和警惕术后肾功能衰竭极为重要。重大手术、病情危重的病人，术后应留置尿管，观察尿量变化，每小时尿量应＞30mL。

2．体位 病人尚未清醒时，应平卧，头偏向一侧。颈部血管重建术者，头部置于正中位。四肢动脉重建术后，应取平卧位或低半卧位，患侧肢体安置在水平位置，避免关节过曲挤压、扭曲血管。所有肢体静脉手术、静脉动脉化手术及截肢（指或趾）术后均需抬高患肢，使肢端高于心脏20～30cm，便于静脉回流。

3．活动 下肢静脉曲张的病人一般鼓励术后12～24h下床活动。动脉取栓术后一般卧床3天，以防动脉吻合口出血。动脉重建术和主动脉手术后应卧床1～2周。跨关节的血管移植物要尽量采用带环的人工血管，术后关节需制动2周，避免剧烈活动。待移植人工血管初步形成外壁及假内膜后，方可开始关节活动。无论动脉手术，还是静脉手术后，均应鼓励病人做肌肉收缩和舒张的交替运动，以借助肌肉的收缩挤压，促进静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。

4．疼痛护理 疼痛一般24～72h后逐渐减轻，观察病人疼痛的部位、性质及程度，减少或消除引起疼痛的原因并给予对症处理，如弹力绷带包扎过紧时，应适当调整，解除其对患部的压迫。病人的负性心理如紧张、焦虑等可加重术后疼痛，应给予心理疏导。指导病人运用非药物方法减轻疼痛，如按摩、放松或听音乐等，分散病人的注意力。遵医嘱给予口服镇静、止痛类药物，必要时肌内注射哌替啶等，控制伤口疼痛。如病人使用镇痛泵，给予妥善固定，防止镇痛泵脱落。

5．药物护理 大血管手术后，一般都不必用肝素或香豆素类衍生物做抗凝治疗。但对动、静脉血栓取除术或动脉内膜切除术，以及小口径血管移植术后，均需应用抗凝治疗，以防继发血栓形成。其方法是在术后当天应用肝素或低分子肝素，术后第3天，同时应用香豆素类衍化物如华法林，待华法林产生作用后，即可停用肝素，单独使用华法林长期维持，一般维持3 ～6个月。使用抗凝剂时，观察有无出血倾向，定期监测凝血功能。

6．饮食护理 视手术种类、麻醉方式及肠功能恢复情况而定。全麻的四肢血管手术后病人，若意识清醒、一般情况好，术后6h可少量饮水，次晨开始进半流质。如经腹手术者应禁食、胃肠减压，待肛门排气、肠功能恢复正常后，可逐渐过渡至普食。

7．管道护理 动脉取栓术、截肢术、大血管瘤手术、腹主动脉瘤开腹术等病人常放置引流管，密切观察并记录引流液的颜色、量、性质及温度的变化，妥善固定，防止引流管阻塞、扭曲、折叠和脱落，定时更换引流袋，保持有效引流。一般术中及术后多应用肝素抗凝，若发现血性引流液不正常的增多等异常情况，应立即通知医生并及时处理。

8．并发症观察 观察术后有无血栓形成和栓塞、出血、感染、吻合口假性动脉瘤等并发症的发生。

二、腔内血管介入治疗的围手术期护理要点

（一）术前护理

1．心理护理 大多数病人对腔内血管介入治疗的过程不了解，护士要及时向病人及家属介绍腔内血管介入治疗的目的、方法及注意事项，消除其顾虑，取得配合。

2．术前准备 术前检查血常规、肝肾功能、出凝血时间、胸片和心电图等。双侧腹股沟区及会阴部备皮。做好抗生素及碘过敏试验。穿刺动脉者检查双侧足背动脉搏动情况并标记，以便与术后对照观察。根据病情需要给予导尿和灌肠。术前4h禁食，术前半小时肌注苯巴比妥0.1g。

（二）术中护理

1．心理护理 热情迎接病人，介绍介入手术室环境，给予心理安慰，减轻（缓解）病人的恐惧感。

2．药物护理 在腔内血管介入治疗过程中，导管内外与导丝表面可能有血凝块形成，为避免血凝块形成脱落造成血管栓塞，需要配制肝素盐水，导管插入血管后，每隔2～3min向血管内推注肝素等渗盐水。肝素浓度为5000U/500mL。另备1%利多卡因用作局部浸润麻醉，并可作血管痉挛的解痉药。

3．器械准备 根据病人年龄、病变部位，准备相应型号的穿刺针、导管、导丝、血管鞘等常规器械，以及造影专用消毒包。

4．术中配合 熟悉各种疾病的腔内血管介入术中步骤、建立静脉通道并保持输液通畅、病情观察、预防感染。

（三）术后护理

1．病情观察 心电监护，监测生命体征变化。观察穿刺部位有无渗血、出血、检查足背动脉搏动，与术前相对照并记录。观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化。观察栓塞后反应，如疼痛、发热、恶心、呕吐，根据医嘱给予对症处理。记录24h尿量，鼓励病人多喝水。增加尿量，促进造影剂排出。

2．体位与活动 静脉穿刺者术侧肢体制动4 ～6h，动脉穿刺者以弹性绷带加压包扎，用1kg左右砂袋压迫穿刺部位6～8h，穿刺侧肢体制动12h,24h后可以解除绷带和纱布，48h病人可下床活动。

3．饮食护理 给予易消化、无刺激性饮食，少食多餐。

4．基础护理 保持大小便通畅，协助病人床上排便，给予必要生活护理。

5．并发症观察 观察术后有无血管损伤、夹层形成、折管、血栓形成、出血、假性动脉瘤形成等并发症的发生。

第二节 习题集

一、选择题

（一）单项选择题

1．血管外科病人术前血压要稳定在基础血压的

A．±5%

B．±10%

C．±15%

D．±20%

E．±25%

2．病人心、肺、肝、肾及中枢神经系统功能正常，属于术前病情评估的

A．一级

B．二级

C．三级

D．四级

E．六级

3．血浆蛋白在多少范围时，应遵医嘱补充富含蛋白质饮食予以纠正

A．20g/L

B．20～25g/L

C．30～35g/L

D．35～40g/L

E．40～45g/L

4．合并糖尿病的病人手术前，空腹血糖应尽量控制在

A．＜4mmol/L

B．6mmol/L

C．＜8mmol/L

D．＜10mmol/L

E．＜12mmol/L

5．血管外科病人行腔内血管介入治疗，术前须禁食

A．2h

B．4h

C．6h

D．8h

E．12h

6．血管外科的手术切口大多数属于几类切口

A．Ⅰ类

B．Ⅱ类

C．Ⅲ类

D．Ⅳ类

E．Ⅴ类

7．全麻未涉及胃肠道的血管手术后病人，若意识清醒，生命体征平稳，则术后几小时可少量饮水

A．1h

B．2h

C．3h

D．4h

E．6h

8．若移植的人工血管跨过肢体的关节时，术后关节需制动

A．1周

B．2周

C．3周

D．4周

E．5周

9．对于行血管外科传统手术的病人，术后出血多发生于

A．1h

B．1～2天

C．3～6天

D．5～10天

E．1～2周

10．DSA股静脉穿刺者术侧肢体制动多少h

A．1～2h

B．2～4h

C．4～6h

D．8～10h

E．12～14

11．对于DSA股动脉穿刺后的病人，需使用砂袋压迫伤口

A．2～4h

B．4～6h

C．6～8h

D．8～10h

E．10～12h

（二）多项选择题

1．对血管外科手术病人，术前患肢情况的评估内容包括

A．有无疼痛及其程度、性质、持续时间

B．有无患肢肿胀

C．有无患肢皮肤感觉异常、皮肤温度改变、色泽改变及远端动脉搏动情况。

D．有无患肢（趾、指）坏疽、溃疡与感染。

E．有无患肢形态改变、色素沉着及溃疡。

2．与病人术前的焦虑与恐惧有关的因素是

A．自理能力下降

B．担忧疾病预后

C．自我形象紊乱

D．对手术不了解

E．害怕术后并发症

3．以下属于血管外科病人的护理诊断是

A．疼痛

B．营养失调

C．潜在的组织完整性受损

D．组织灌注异常

E．自理缺陷

4．关于Matas训练描述正确的是

A．一般适用于颈动脉手术前

B．用一手的示指和中指扪到病变同侧的颞浅动脉搏动

C．该训练需持续15天

D．用另一手在瘤体下方将颈总动脉向第6颈椎横突方向压迫

E．耐受30min不出现脑缺血症状，认为颅底动脉环通畅或侧支循环已建立

5．血管外科常见的手术方式包括

A．动脉重建术

B．转流术

C．淋巴手术

D．腔内血管介入治疗

E．静脉重建术

6．血管外科的血管代用品包括

A．自体动脉

B．涤纶人工血管

C．真丝人工血管

D．膨体聚四氟乙烯人工血管

E．内皮细胞衬里人工血管

7．按手术时限来分，血管外科的手术可分为

A．择期手术

B．限期手术

C．诊断性手术

D．急诊手术

E．治疗性手术

8．常用的血管吻合方式包括

A．取血栓术

B．血管端侧吻合

C．自体静脉移植

D．人工血管移植

E．血管端端吻合

9．使用各种人工血管时注意事项是

A．使用前应仔细检查有效期

B．不要裸手持拿，以免污染人工血管

C．避免重压和与锐器接触

D．术中钳夹人工血管时，应用皮套钳钳夹，以免损伤

E．灭菌方法应根据产品说明书的规定进行

10．血管外科病人关于足背伸屈运动描述正确的是

A．可有效预防下肢深静脉血栓形成

B．每行一次足背伸屈运动，可以泵血60～70mL

C．足背伸屈运动其实质为小腿肌肉的舒缩运动

D．可以促进下肢静脉血液的回流

E．可以预防下肢静脉曲张

11．血管外科传统手术常见的术后并发症包括

A．疼痛

B．感染

C．血栓形成和栓塞

D．出血

E．吻合口假性动脉瘤

12．血管外科腔内介入治疗常见的并发症是

A．血管损伤

B．夹层形成

C．折管

D．血栓形成

E．出血

二、填空题

1．对于情绪特别紧张的病人，睡前可给予适量的______药物，以保证其有良好的睡眠。

2．烟中尼古丁不仅会引起______及______，而且会增加心率，对血管系统造成较大的损伤。

3．患有颈总或颈内动脉疾病的病人，手术前应了解______是否完全和通畅。

4．______是用于取栓和血管腔内阻断的专用导管。

5．对于行下肢动脉血管手术的病人，术后需观察______的搏动，以了解肢体的血运情况。

6．动脉或静脉重建术后，必须仔细观察肢体的血液循环状况，了解血管的______。

7．动脉手术后，观察有无肢端麻木、疼痛、皮色苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失等，以警惕______的发生。

8．静脉手术后，观察有无肢体肿胀、皮肤发绀、温度升高、浅静脉怒张等，以警惕______的发生。

9．动脉疾病术后______患肢，静脉疾病术后______患肢。

三、判断改错题

1．血管外科病人组织灌注异常与周围循环障碍有关。

2．髂血管手术的经腹腔入路与经腹膜外入路的备皮范围相同。

3．若糖尿病病人术前需要控制血糖，一般采用口服降糖药。

4．血管外科手术一般术中及术后多不用肝素抗凝。

5．干性坏疽部位应保持干燥，每日用0.5%活力碘消毒3～4次，以免继发感染。

6．血管外科病人常用的手术体位除腘动脉显露可用仰卧位外，以俯卧位为主。

7．病人跨关节的血管移植物要尽量采用不带环的人工血管。

8．凡对血管内膜有创伤的手术，如动脉切开取栓术、旁路术、转流术及各种腔内血管介入治疗等，术后都有血栓形成的可能。

9．大血管手术后，常规使用肝素或香豆素类衍生物做抗凝治疗。

10．带膜支架是在支架的内壁上衬以人工血管膜，可避免扩张后由于内膜破坏导致的凝血，以及支架置入后的内膜增生导致的再次狭窄。

四、名词解释

1．围手术期 2．手术前期 3．手术期 4．手术后期 5．腔内血管介入治疗 6．经皮腔内血管成形术（PTA） 7．腔内血管介入溶栓术

五、简答题

1．血管外科病人的健康史如何评估？

2．血管外科病人的局部身体状况如何评估？

3．血管外科病人为什么要进行心血管功能评估？

4．血管外科病人为什么要进行肺功能的评估？

5．颈动脉疾病术前为什么要了解血管外科病人脑供血情况？

6．简答血管外科病人肝、肾功能的评估内容。

7．简答血管外科病人营养状态的评估内容。

8．简答血管外科病人实验室检查的评估内容。

9．如果病人正在使用抗凝药又必须手术，如何处理手术才较为安全？

10．简述血管外科病人术营养支持的内容。

11．血管外科病人术前的疼痛如何护理？

12．血管外科病人术前为什么要监测血压和血糖的变化？

13．血管外科病人术前如何改善心、肝、肾脏功能？

14．简述血管外科病人如何进行皮肤准备？

15．血管外科病人术前严格戒烟有何重要意义？

16．颈总或颈内动脉疾病的病人，手术前为什么要行Matas训练？

17．血管外科病人术前为什么要行足背伸屈运动？

18．简述血管外科的胃肠道准备内容。

19．简述腔内血管介入治疗的术前准备。

20．简述血管外科病人的术前访视内容。

21．简述血管外科常用的手术体位。

22．简述血管外科手术的步骤。

23．简述血管外科手术的肝素使用情况。

24．按手术时限血管外科的手术分哪几类？

25．按手术目的血管外科的手术分哪几类？

26．简述血管外科的常见手术方式。

27．动脉重建术包括哪些手术方法？

28．静脉重建术包括哪些手术方法？

29．淋巴手术包括哪些手术方法？

30．简述目前现代腔内血管外科手术的方法范围。

31．简述血管外科腔内血管介入治疗的常用药物。

32．简述血管外科常用导管和器材。

33．何谓Fogarty球囊导管？

34．何谓双腔球囊扩张管？

35．何谓陈旧性取栓导管？

36．何谓转流管？

37．何谓血管支架？

38．简述腔静脉滤器的用途及种类？

39．简述血管外科血管代用品的种类。

40．简述使用各种人工血管时的注意事项。

41．简述血管外科术后的卧位护理。

42．简述各种血管外科术后的休息与活动。

43．简述血管外科术后血管通畅度的观察内容。

44．简述血管外科术后的抗凝护理。

45．简述血管外科术后的管道护理。

46．简述血管腔内介入治疗术后的卧位护理。

47．简述血管腔内介入治疗术后的病情观察要点。

六、论述题

1．论述血管外科传统手术术后并发血栓形成和栓塞临床表现、原因分析及护理。

2．论述血管外科传统手术术后并发出血的观察及原因分析。

3．论述血管外科传统手术术后并发感染的原因分析、临床表现、治疗及护理。

4．论述血管外科传统手术术后并发吻合口假性动脉瘤的临床表现及护理。

5．论述血管腔内介入治疗术后常见并发症的原因分析及护理。

第三节 参考答案

一、选择题

（一）单项选择题

1.C 2.A 3.C 4.C 5.B 6.A 7.E 8.B 9.B 10.C 11.C

（二）多项选择题

1.ABCDE 2.BDE 3.ABCDE 4.ABCDE 5.ACDE 6.ABCDE 7.ABD 8.BCD 9.ABCDE 10.ABCD 11.BCDE 12.ABCDE

二、填空题

1．镇静或安眠 2．血管收缩动脉痉挛 3基底动脉环（Willis环） 4.Fogarty球囊导管5．足背动脉 6．通畅度 7．动脉血栓形成或动脉栓塞 8．深静脉血栓形成9．平置 抬高

三、判断改错题

1.（√）

2.（×）

改：髂血管手术的经腹腔入路与经腹膜外入路的备皮范围不同。

3.（×）

改：若糖尿病病人术前需要控制血糖，一般采用胰岛素皮下注射。

4.（×）

改：血管外科手术一般术中及术后多使用肝素抗凝。

5.（√）

6.（×）

改：血管外科病人常用的手术体位除腘动脉显露可用仰卧位外，以仰卧位为主。

7.（×）

改：病人跨关节的血管移植物要尽量采用带环的人工血管。

8.（√）

9.（×）

改：大血管手术后，一般都不必使肝素或香豆素类衍生物做抗凝治疗。

10.（√）

四、名词解释

1．围手术期是指从确定手术治疗时起，至手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括三个阶段即手术前期、手术期、手术后期。

2．手术前期是病人决定接受手术至进入手术室。

3．手术期是病人从进入手术室至手术后进入恢复室（观察室）或外科病房。

4．手术后期是从病人进入恢复室或外科病房至病人出院或继续追踪。

5．腔内血管介入治疗是指在借助影像设备的监视下，利用特殊的微创器械经皮或经过小的切口进入血管腔内对血管疾病进行诊断和治疗的特殊技术。

6．经皮腔内血管成形术是指经股动脉穿刺插管，将扩张导管的球囊置于动脉狭窄处进行扩张，解除狭窄。

7．腔内血管介入溶栓术是指将溶栓导管插入血栓血管中，直接注入溶栓药，使血管内已形成的血栓溶解，完全溶解率达72%，部分溶解率达20%，从而恢复血管的通畅性，以达到治疗血栓栓塞性疾病的目的。

五、简答题

1．答：了解疾病的性质，血管外科疾病主要表现为狭窄、闭塞、扩张、损伤和畸形，应着重了解血管外科疾病的发生、发展过程。了解病人有无先天性出血性疾病的家族史。有无高血压、高胆固醇血症、糖尿病史。有无感染及外伤史。了解是否接受过手术治疗以及手术名称等。是否使用抗凝药物、抗血小板药物等药物。病人有无药物、食物、气体、花粉等过敏史。询问病人有无吸烟史及饮酒史。

2．答：了解有无皮肤和黏膜出血点、淤斑、紫癜等情况。了解患肢有无疼痛及其程度、性质、持续时间；有无患肢肿胀。有无患肢皮肤感觉异常、皮肤温度改变、色泽改变及远端动脉搏动情况。有无患肢（趾、指）坏疽、溃疡与感染。有无患肢形态改变、色素沉着及溃疡。

3．答：患血管疾病的病人，往往伴有冠状动脉性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、严重心律失常和高血压等心血管疾病，病人对手术耐受力差，手术危险性大、死亡率高。术前详细了解病人心功能状态和心脏病的类型，对手术耐受力做出正确的估价。

4．答：凡有呼吸功能不全，特别是在施行颈动脉、胸、腹主动脉瘤等手术前都应做肺功能检查。肺功能不全或伴有呼吸系统疾病感染者，手术的并发症和死亡率增高，应及时准确评价病人的呼吸功能及其代偿情况，特别是需要在气管插管、全麻下完成手术者，更是如此。

5．答：颈动脉疾病的病人如动脉瘤、颈动脉体瘤、颈动脉狭窄或闭塞等，进行颈动脉手术时，阻断颈总动脉特别是颈内动脉血流时间过长，可引起脑缺血性损害，发生失语、偏瘫、昏迷甚至死亡。因此，术前需了解颅脑血液供应和侧支循环情况，询问有无脑血管硬化病史或表现；检查两侧颈动脉搏动，有无震颤和杂音；应用颈总动脉压迫实验监测颅脑侧支循环。

6．答：术前测定肝肾功能，以判定对手术的耐受力，并作为术后应用肝素或香豆素类衍化物全身抗凝或溶栓药物治疗的参考。大多数血管手术后，都需应用抗凝治疗，若病人伴有肝、肾功能异常，则易出现危及生命的大出血或（和）肾功能衰竭。特别是腹主动脉瘤病人，有时需在肾动脉以上阻断腹主动脉，术前应了解和改善肝、肾功能，防止出现严重并发症。

7．答：了解病人是否有营养不良或肥胖。贫血或低蛋白血症等营养不良将影响术后切口愈合且易发生感染等并发症，肥胖者常合并心血管疾病、糖尿病、高血压等，容易引起伤口感染及延迟愈合。

8．答：实验室检查包括血、尿、粪三大常规检查；出、凝血时间、血小板计数；血糖及尿糖测定；肝、肾功能；血型、血交叉试验等，特别是凝血功能检测，主要包括出、凝血时间、纤维蛋白原定量、血浆部分凝血酶原测定和国际标准化比值等，与血管外科手术的预后关系密切。

9．答：除急诊手术以外，服用长效抗凝剂的病人，术前一周应停药，以免术中难以掌握肝素的用量。已用抗凝治疗的病人，需在术前48～72h停止使用，或在术前注射对抗药物。如已用肝素，可用鱼精蛋白硫酸盐拮抗；已用香豆素衍化物，可静脉注射维生素K1。术前1 ～2天测定凝血时间和凝血酶原时间，在结果恢复正常后，才可以考虑手术，以防止术中及术后创面及伤口广泛渗血。

10．答：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响伤口愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。因此，术前应尽可能予以纠正。血浆蛋白在30 ～35g/L，应遵医嘱补充富含蛋白质饮食予以纠正；若＜30g/L，则可输入血浆、人体白蛋白制剂。对于择期或限期手术的病人，都应有一段时间的静脉途径给予充分的热量、蛋白质和维生素。护士注意评估病人的血管，选择合理的静脉穿刺工具，制定一个科学的静脉治疗护理方案。

11．答：组织灌注不足可导致相应器官的缺血、缺氧引起疼痛；静脉回流障碍则导致局部的回流不畅使病人产生疼痛不适的感觉。前者引起的疼痛，可告知将患肢下垂增加血供而缓解疼痛，后者引起的疼痛，则可以通过抬高患肢增加静脉回流来减轻疼痛。同时避免冷、热刺激，遵医嘱使用血管扩张药物、利尿及消肿药物，并观察药物的不良反应。

12．答：血管外科很多疾病都伴有高血压，如主动脉夹层、腹主动脉瘤及多发性大动脉炎等。如血压过高引起夹层、腹主动脉瘤破裂，可导致病人发生失血性休克，甚至死亡的危险。因此，监测血压变化、遵医嘱及时准确执行降血压药物治疗极为重要，一般稳定在基础血压的±15%水平。血管外科病人20%以上伴有糖尿病，血糖的监测也极为重要。在实施大手术前，空腹血糖控制在＜8mmol/L。

若病人长期应用长效胰岛素或口服降糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，护士及时观察有无低血糖的发生。

13．答：有些血管疾病病人常伴有心血管疾病，心律失常若为偶发的室性期前收缩，一般不需特别处理。但若有心房纤维颤动伴有心室率增快，或确定为冠心病并出现心动过缓，都应经内科治疗，尽可能使心室率控制在正常范围。病人发生急性心肌梗死6个月内不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，方考虑在良好的监护条件下施行手术。若肾已有病变，手术如腹主动脉瘤切除的病人，将加重肾功能损害，甚至导致肾功能衰竭。因此，在施行较大手术前必须对病人的肾功能进行评价。护士做好病人术前内科疾病的观察与护理，为手术与治疗提供参考依据。

14．答：血管外科手术不像已规范化的外科手术那样，不同部位的血管手术有不同的备皮范围。即使同一血管的手术，其备皮范围也有区别。如髂血管手术的经腹腔入路与经腹膜外入路的备皮范围相差较大。有些病变复杂的血管，可能有多处闭塞或狭窄，手术前即应对手术的范围和将施行的手术有充分的估计，并根据手术方法和范围做好与之相应的皮肤准备。

15．答：在血管外科，戒烟有双重效果。一是戒烟可以缓解病情，烟中含有尼古丁及一氧化碳，尼古丁不仅会引起血管收缩及动脉痉挛，而且会增加心率，对血管系统造成较大的损伤。吸入一氧化碳后，一氧化碳会与血红蛋白结合，血中一氧化碳血红蛋白浓度增加，降低携氧能力，使得组织缺氧。一氧化碳也能增加脂类沉积于血管壁，以及使血小板黏稠度增加，容易形成血栓。吸烟还可使高密度脂蛋白明显降低，而高密度脂蛋白结构改变可导致动脉丧失抗粥样硬化的能力。二是戒烟可以避免术后排痰困难、呼吸道阻塞甚至窒息的危险。吸烟可以刺激呼吸道引起分泌物增加，特别是对有慢性吸道疾患行气管插管全麻的病人，呼吸道分泌物明显增多，术后有发生肺炎、肺不张的可能。因此，有吸烟习惯的病人，术前耐心劝解病人绝对戒烟，有利于疾病康复。

16．答：患有颈总或颈内动脉疾病的病人，手术前应了解基底动脉环（Willis环）是否完全和通畅。行Matas训练可以判断颅底动脉环通畅或侧支循环是否建立，能否耐受手术。如伴有基底动脉环供血不足或伴有对侧颈动脉狭窄或阻塞，则脑组织耐受缺血的能力较差，术后更易发生昏迷、死亡等严重后果。

17．答：四肢静脉疾病病人，需指导病人掌握慢节律、足背伸屈运动，其实质为小腿肌肉的舒缩运动，以充分调动小腿肌肉泵的作用，有效预防下肢深静脉血栓形成。每屈伸一次，可以泵血60～70mL，促进下肢静脉血液的回流。

18．答：需在腰麻、硬膜外麻醉或全麻下进行手术的病人，一般术前禁食12h、禁饮4h。估计术中有可能损伤下消化道者，术前2～3天口服抑制肠道细菌的抗生素，术前晚及术晨行普通灌肠或清洁灌肠。

19．答：腔内血管介入治疗的术前准备不同于普通外科手术的器械准备，要进行各种腔内血管器械的准备、选配和消毒工作。还包括：术前检查血常规、肝肾功能、出凝血时间、胸片和心电图等。双侧腹股沟区及会阴部备皮。做好抗生素及碘过敏试验。穿刺动脉者检查双侧足背动脉搏动情况并标记，以便与术后对照观察。根据病情需要给予导尿和灌肠。术前4h禁食，术前30min肌注苯巴比妥0.1g。

20．答：手术室护士按照围手术期的护理要求进行访视，并向病人作好解释工作，如麻醉方法、手术体位、术中可能出现的不适、麻醉清醒后的感觉等，让病人对准备实施的麻醉方法有一个大概的了解，以取得病人的配合，消除病人对麻醉的恐惧与紧张心理，取得病人的信任和合作，同时告诫病人术前禁食、禁水的原因，去除假牙，不要带贵重物品（如钱、首饰等）进入手术室。

21．答：血管外科病人常用的手术体位血管外科病人常用的手术体位除腘动脉显露可用俯卧位外，以仰卧位为主，根据手术切口选择的不同，适当调整姿势，以利于血管解剖部位的暴露。最常用的手术体位为仰卧位、俯卧位及侧卧位。

22．答：包括分离血管、阻断血流、分离血管外膜、血管吻合法。缝合法是血管修复最基本的也是主要的方法，它分连续缝合和间断缝合两种。常用的血管吻合方式有端端吻合、端侧吻合、自体静脉移植、人工血管移植及取血栓术。

23．答：一般不用抗凝剂，必要时行全身肝素化，准确掌握肝素的配置方法，备好所需浓度的肝素液，及时记录血管阻断的时间。全身肝素化之后，密切观察病人的出血情况。

24．答：按手术的时限可分为择期手术、限期手术和急诊手术。限期手术，例如各种恶性肿瘤根除术，手术时间虽然也可以选择，但应有一定限度，不宜延迟过久，而应在尽可能短的时间内做好术前准备。择期手术，例如一般的动静脉瘘、血管瘤等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。而急诊手术如腹主动脉瘤破裂，血管外伤等需在最短时间内进行必要的准备，迅速实施手术，以抢救病人生命。

25．答：按手术目的分类血管外科主要有两种，即诊断性手术和治疗性手术。诊断性手术目的是帮助医生确定或证实可疑诊断，如血管外科常见的探查术和剖腹探查术等。治疗性手术目的是对病变、受损或先天畸形的组织器官进行修补或切除，达到治疗的目的；或是对有缺陷的器官进行修补，以改善其外形或增进其功能。例如急性动脉取栓术、动静脉瘘切除术及血管瘤切除术等。

26．答：血管外科的常见手术方式包括传统的动脉重建术、静脉重建术、淋巴手术及现代腔内血管外科手术。

27．答：动脉重建术包括下列方法：动脉移植物原位重建和旁路转流术、补片血管成形术及单纯缝合。

28．答：静脉重建术：上肢静脉阻塞常做颈-肱或腋静脉旁路转流；下肢静脉阻塞的常用手术为大隐静脉交叉转流术和大隐静脉原位转流术两种；腔静脉血栓形成极少需做旁路转流术，当肾母细胞瘤或腔静脉原发性肿瘤如平滑肌肉瘤侵入腔静脉时，才需手术治疗，并取相匹配的带环PTFE人工血管重建。如肾静脉被累及，应与PTFE人工血管端-侧吻合重建血供。静脉瘤手术切除后，可根据断端间距的长短分别采用直接吻合或原位重建移植物。深静脉瓣膜功能不全有倒流性病变者，可行股浅静脉瓣膜修复术（腔内或管壁外修复）、自体带瓣静脉段股浅静脉移植术、瓣膜移位术和腘静脉外肌袢成形术等。

29．答：目前主要有三类手术方法，淋巴水肿组合切除、促进淋巴回流和利用血管外科技术或显微外科技术进行的淋巴管与静脉系统交通的手术。

30．答：包括经皮腔内血管成形术、支架型人工血管腔内隔绝术、腔静脉滤器置入术、腔内血管介入溶栓术、腔内血管超声消融术、血管栓塞术等。

31．答：包括造影剂如离子型造影剂泛影葡胺、非离子型造影剂优维显等、血管扩张药物如罂素碱、血管收缩药物如肾上腺素、抗凝剂如肝素钠、抗癌药物、肾上腺皮质激素、栓塞物质如短期栓塞物自体血凝块、中期栓塞物明胶海绵、长期栓塞物聚乙烯沫醇、无水酒精和金属钢圈等。

32．答：主要包括Fogarty球囊导管、双腔球囊扩张管、陈旧性取栓导管、转流管、血管穿刺针、扩张器、腔静脉滤器及血管支架。

33．答：Fogarty球囊导管是用于取栓和血管腔内阻断的专用导管。分头部（球囊部）、导管和尾部（注射器接口），连为一体。除2F和3F的导管外，管内均装有不锈钢通芯丝与螺帽相连，以增加其韧性，容易导入。各根据其用途分为用于动脉或用于静脉的导管；根据其粗细有2F至7F多种型号。型号不同，球囊大小及容量也各异。

34．答：双腔球囊扩张管，即Grunzig双腔球囊导管，由导管、球囊、注射器接口和通芯丝组成，导管有两个腔，其一与球囊相通；另一个腔与血管相通，可同时用于造影。主要用于经皮腔内血管成形术（PTA），但在血管手术中，应用此种导管行血管成形术。

35．答：是一种能够抽取陈旧性动脉血栓的取栓导管，它的头部是由一根螺旋形的细钢丝所组成，外面包被橡胶套管，尾部为伸拉按钮，通过拨动开关来使头部的钢丝卷曲，从而可以切割陈旧的动脉血栓，抽出血栓。

36．答：某些部位的手术，如颈动脉手术、胸主动脉瘤或腹主动脉瘤手术、布-加综合征等，在阻断血管时，需要保证远端血流的供应。急症肢体血管损伤时，做暂时的分流。腔静脉损伤时的腔内阻断转流管。各种分流管粗细长短规格不一，包括：颈动脉转流管，主要避免术中阻断颈动脉时间过长，引起颅内缺血缺氧；胸主动脉转流管，主要避免术中阻断胸主动脉时间过长，引起肋间动脉缺血导致脊瘫；腔静脉转流管，便于行损伤腔静脉的修补、整形或重建；股动脉、股静脉转流管，用于某些主动脉弓手术，可行左心转流或股动脉、股静脉转流；门静脉转流管，在肝移植时，用做暂时性门静脉-腔静脉转流。

37．答：血管支架的作用在于起到支撑的作用，可以防止球囊扩张后的组织弹性回缩再狭窄和因球囊扩张后引起的夹层等，可以提高血管成形术（PTA）的远期通畅率。目前临床上常用的血管支架，根据是否带有覆膜分为裸支架和带膜支架两种，其中带膜支架是在支架的内壁上衬以人工血管膜，可避免扩张后由于内膜破坏导致的凝血，以及支架置入后的内膜增生导致的再次狭窄，常用于腹主动脉瘤、主动脉夹层的腔内隔绝术；根据支架扩张的方式又分为弹性自膨支架、球囊扩张支架和温控支架三种，其中弹性自膨支架依靠本身的张力扩张，当释放系统推出时，支架自动膨胀到所需的口径。各种支架均有不同的型号和尺寸用于各种不同直径的血管。

38．答：腔静脉滤器主要用于预防下肢深静脉血栓所致的肺栓塞，包括以下几种：不锈钢的Greenfield滤器装置和钛合金Greenfield装置、鸟巢式滤过器、西蒙记忆合金滤过器。

39．答：包括生物血管、人工血管及组织工程血管。其中生物血管包括自体动脉或静脉、脐带静脉和异体血管替代物；人工血管包括涤纶人工血管、真丝人工血管、膨体聚四氟乙烯人工血管（ePTFE）和内皮细胞衬里人工血管；组织工程血管包括血管内皮细胞种植于人工血管、基因定位转移于移植血管和新型生物移植材料的研究。

40．答：使用前应仔细检查消毒日期及有效期，过期即需重新灭菌。灭菌方法应根据产品说明书的规定进行，否则有损坏的可能。不要裸手持拿，以免手上污物污染人工血管。手术中，未用的部分保持干净。避免重压和与锐器接触。术中钳夹人工血管时，应用皮套钳钳夹，以免损伤。根据病人的体位和活动范围决定移植人工血管的长度。裁剪时应用锐利的剪刀。隧道应与所移植的人工血管直径接近，过松的隧道可能导致移植物与周围组织接触不良而招致积血或积液。用不可吸收性圆针缝线吻合，不能用三角针缝合，以免损伤人工血管。人工血管不能作补片用，如需补片，应选购特制的血管补片材料。

41．答：病人尚未清醒时，应平卧，头偏向一侧。颈部血管重建术者，头部置于正中位。四肢动脉重建术后，应取平卧位或低半卧位，患侧肢体安置在水平位置，避免关节过曲挤压、扭曲血管。所有肢体静脉手术、静脉动脉化手术及截肢（指或趾）术后均需抬高患肢，使肢端高于心脏20～30cm，便于静脉回流。

42．答：下肢静脉曲张的病人一般鼓励术后12～24h下床活动。动脉取栓术后一般卧床3天，以防动脉吻合口出血。动脉重建术和主动脉手术后应卧床1～2周。跨关节的血管移植物要尽量采用带环的人工血管，术后关节需制动2周，避免剧烈活动。待移植人工血管初步形成外壁及假内膜后，方可开始关节活动。无论动脉手术，还是静脉手术后，均应鼓励病人做肌肉收缩和舒张的交替运动，以借助肌肉的收缩挤压，促进静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。

43．答：动脉或静脉重建术后，必须仔细观察肢体的血液循环状况，了解血管的通畅度。凡对血管内膜有创伤的手术，如动脉切开取栓术、旁路术、转流术及各种腔内血管介入治疗等，术后都有血栓形成的可能。术后除及时行抗凝治疗外，应重视病人的主诉，密切观察有无血栓形成的临床表现。动脉手术后，观察有无肢端麻木、疼痛、皮色苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失等，以警惕动脉血栓或动脉栓塞的发生；静脉手术后观察有无肢体肿胀、发绀和浅静脉怒张等，以警惕深静脉血栓形成。一旦发生肢体血液循环不良，在排除血容量不足因素后，应严密观察，适当保暖，可使用罂粟碱等血管扩张药物，也可采用交感神经节阻滞以解除血管痉挛因素。如血液循环仍无改善，应考虑有无继发血栓形成，可做多普勒超声血管测定或血管造影，以明确阻塞的原因和部位，必要时应急诊手术探查。

44．答：大血管手术后，一般都不必用肝素或香豆素类衍生物做抗凝治疗。但对动、静脉血栓取除术或动脉内膜切除术，以及小口径血管移植术后，均需应用抗凝治疗，以防继发血栓形成。其方法是在术后当天应用肝素或低分子肝素，术后第3天，同时应用香豆素类衍化物如华法林，待华法林产生作用后，即可停用肝素，单独使用华法林长期维持，一般维持3 ～6个月。使用抗凝剂时，观察有无出血倾向，定期监测凝血功能。

45．答：引流管护理：动脉取栓术、截肢术、大血管瘤手术、腹主动脉瘤开腹术等病人常放置引流管，密切观察并记录引流液的颜色、量、性质及温度的变化，妥善固定，防止引流管阻塞、扭曲、折叠和脱落，定时更换引流袋，保持有效引流。一般术中及术后多应用肝素抗凝，若发现血性引流液不正常的增多等异常情况，应立即通知医生并及时处理。

46．答：静脉穿刺者术侧肢体制动4～6h，动脉穿刺者以弹性绷带加压包扎，用1kg左右砂袋压迫穿刺部位6～8h，穿刺侧肢体制动12h,24h后可以解除绷带和纱布，48h病人可下床活动。

47．答：心电监护，监测生命体征变化。观察穿刺部位有无渗血、出血、检查足背动脉搏动，与术前相对照并记录。观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化。观察栓塞后反应，如疼痛、发热、恶心、呕吐，根据医嘱给予对症处理。记录24h尿量，鼓励病人多喝水。增加尿量，促进造影剂排出。

六、论述题

1．答：

（1）临床表现：血栓形成是血管手术后较常见的并发症，在血管重建的吻合口或人工血管内、动脉内膜切除术或动静脉血栓取栓术后的动静脉腔内等均易继发血栓形成，有时可酿成严重后果。如颈动脉术后血栓形成脱落，可引起脑栓塞；动脉血栓形成（栓塞）可造成远端的血供障碍；静脉血栓形成则可造成静脉回流障碍及肢体肿胀，甚至血栓脱落则可造成肺动脉栓塞，后果更为凶险。

（2）血栓形成和栓塞原因分析：①与手术操作技术不良有关。操作技术不良可致血管内膜损伤粗糙，内膜斑块游离脱落，吻合口边缘内翻、扭折或狭窄，以及输出道血管内继发血栓形成等。其中术后早期血管阻塞的原因，首先应考虑血栓形成可能，血管痉挛引起者甚少见。术后如确诊为血栓形成，应立即再次手术，用Fogarty气囊导管取除血栓。②与血流缓慢和血液高凝状态有关。当血小板聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时，易使凝血成分发生聚集，从而形成血栓，阻塞管腔。在施行动脉重建术时，需阻断血流，远侧血管床因此血压降低，血流减慢，血液淤滞，组织缺氧，产生代谢性酸中毒，易导致血栓形成。因此，如阻断血流时间需超过10min以上，应在阻断远侧动脉腔内注入肝素20～40mg，预防继发血栓形成。此外，还可因出血过多、休克或心力衰竭等原因，使血液减慢、组织灌注不良，产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放，引起组织损伤、细胞坏死，释放凝血活素。血管内凝血活素增多加上血流缓慢，可引起血液的高凝性。因此，术中除在远侧动脉内注入肝素外，术后可用抗凝或祛聚治疗。③与移植血管的扭曲受压、远侧血管输出道通畅度有关。如移植血管成角或扭曲，需再次手术纠正，必要时另做血管吻合。其次与远侧血管输出道病变也有关系，如输出道狭窄或阻塞必然易导致吻合处血栓形成。因此，术前或术中进行血管造影，以了解输出道通畅情况是非常重要的步骤。

（3）护理：术后护理密切观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等情况，注意给予正确体位，及时应用抗凝药物，鼓励病人进行床上肌肉伸缩活动及早期离床锻炼等。

2．答：

（1）出血是血管外科较常见的并发症之一。护士应了解病人病史，询问有无遗传性疾病如血友病等。严密观察生命体征的变化，对于四肢或颈部血管术后出血较易观察，但对胸腔或腹膜后血管术后出血者，其原因和部位就较难确定。手术后病人若出现烦躁不安、面色苍白、四肢冰冷、心率增快、尿量减少、血细胞比容下降、中心静脉压降低等情况，在补充血容量后，病情不稳定或继续恶化时，应立即再次手术探查，探明出血原因并止血。

（2）出血原因分析：①与术中止血不完善、结扎线松脱、血管缝合不良引起的吻合口漏血、以及人工血管网孔渗血等有关。预防措施首先是手术操作必须仔细，彻底止血，结扎止血牢靠，如用尼龙线或涤纶线缝合血管，应打5～6个结，以免结扎线松脱。血管缝合间距要适当、均匀，以免漏血。吻合口针眼漏血，可用干纱布压迫止血，可用纺绸片包绕止血。若经相关处理后，出血量仍多，则需考虑手术探查。②与术后使用抗凝药物应用有关。抗凝剂的用量和效果有个体差异，并受到肝肾功能状态等多方面的影响，因而很难制定出适合所有病人的剂量方案。术前应仔细检查凝血机制，术后应用抗凝药物时，应严格监测凝血指标。少量出血时，减少或停止抗凝药物，进行伤口局部压迫止血；当出血量较多时，停止抗凝药物，使用相应的拮抗剂，并输新鲜血浆。

3．答：血管手术后常见的感染包括移植血管周围脓肿、移植血管血栓形成继发脓栓及腹部血管术后的腹腔感染。感染可引起血管移植失败、吻合口闭塞或破裂出血、切口不愈合、局部脓肿形成甚至败血症。严重的腹部感染还可导致动脉破裂，引起大出血。其中人工血管移植后并发感染是一种严重并发症。移植血管感染可在术后几天到几星期发生，但也可延迟到术后5～7年，这与人工血管移植后其管壁形成假内膜是否完整有关。如生长完整就可防止感染发生。假内膜不完整病人，可在拔牙等小手术涉及黏膜时，使细菌在血液中播散，可招致移植血管后期感染。

（1）感染原因分析：①手术污染血管移植后发生感染最常见原因是手术污染。主要感染来自皮肤，另一常见的感染原因是已有感染的淋巴结或淋巴管，如腹股沟区极易发生感染。此外，腹腔暴露时间过长，肠壁水肿通透性增加，肠腔内细菌渗入腹腔也可发生感染。如同时进行胃肠或胆囊切除术，移植的人工血管更易发生感染。②血源感染也可来自血源，手术后病人如并发泌尿系统或肺部感染，均可导致移植人工血管感染。

（2）临床表现：感染多发生在四肢或颈部，尤其是腹股沟区，局部红肿、压痛、体温升高，并可形成感染性血栓，阻塞管腔或脱落向肢体远侧栓塞，引起肢体坏疽，并发败血症。感染灶如位于血管缝合处，则吻合口破裂出血或形成感染性吻合口假性动脉瘤。感染发生在腹部移植人工血管时，常出现发热、腹胀、腹痛等症状，移植人工血管远侧搏动减弱或消失，严重的可并发腹主动脉小肠瘘，引起消化道出血及败血症。

（3）治疗：感染尚未累及移植人工血管时，继续应用抗生素，局部充分引流，以控制感染。如感染已累及人工血管，并发裂漏、出血，应急诊手术。移植人工血管一旦发生感染，处理非常棘手，甚至需取除移植人工血管；感染人工血管取出后，如远端肢体侧支循环较好，肢体可存活。待感染控制、伤口愈合后，再考虑动脉重建术；如侧支循环不良，则需做非解剖部位旁路手术。

（4）护理：遵医嘱术前预防性应用抗生素，作好皮肤准备，术后严格无菌操作，术后做好各种插管及引流管的护理及防止交叉感染。一旦发生感染应配合医生做血、尿、痰及各种引流物的细菌培养和药敏试验，选择性地应用敏感的抗生素。

4．答：吻合口假性动脉瘤是血管移植术后所引起的严重并发症之一。随着人工血管移植广泛应用，吻合口假性动脉瘤发生率也逐渐增加。吻合口全部或部分裂开后，血液外渗，逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤。

（1）临床表现：吻合口假性动脉瘤临床表现随动脉瘤部位而不同。四肢或颈部的吻合口动脉瘤，有局部疼痛且可扪及搏动性包块，有无缺血表现则取决于动脉瘤远侧动脉管腔是否狭窄或阻塞。位于胸、腹腔内的吻合口动脉瘤可无任何症状，破裂后方发生大量内出血和休克。腹内的吻合口假性动脉瘤一般可扪及搏动性肿块，有时伴收缩期杂音，若破入小肠或十二指肠，则引起消化道出血。B超、CT、MRA或动脉造影不仅可明确诊断，并可了解动脉远侧输出道通畅情况，有助于手术方案的拟定。吻合口假性动脉瘤随时可发生破裂引起致命性出血，一旦确诊，应尽早手术。

（2）护理：吻合口假性动脉瘤一般发生在病人出院之后，因此告知病人有关吻合口假性动脉瘤的临床表现，如观察伤口周围有无搏动性肿块、内出血表现等，以及采取预防措施如控制高血压，积极治疗原发动脉疾病等，定期复查。

5．答：

（1）原因分析：血管腔内介入治疗术后常见的并发症主要是指血管损伤、夹层形成、折管、血栓形成、出血、假性动脉瘤形成等，都是由于操作不当引起的。

（2）护理：观察穿刺部位有无肿胀、皮下淤血、压痛及局部搏动性肿块，观察有无腹痛、黑便或呕血等腹膜后及胃肠道出血表现，观察有无小腿肿胀、患肢疼痛、皮肤颜色苍白及远端动脉搏动减弱或消失等表现。遇到出血、假性动脉瘤形成问题时，首先应停用抗凝药，并给予压迫止血，同时要排除病人有凝血障碍。血管损伤、夹层形成、血栓形成等若已严重影响血运，应及时报告医生处理。出现折管是一种严重的情况，关键是断管漂移方向，当它稳定地停下来，可试用圈套器、抓捕器、活检钳等器材取出异物，无法完成时应手术治疗。