第3章 关于痛风，你了解多少(2)

急性关节炎第一次发作多数于凌晨1～2点发病，94%的在单个关节，累及下肢达95%～98%。远端关节占90%，半数以上患者第一次累及大脚趾的跖趾关节内侧面，严重时，盖上被褥即可有疼痛感，往往脚的大指因夜间突然发作而痛醒。局部有红、肿、痛、热、静脉曲张，触之剧痛，向下肢放射，至白天可好转，但局部体征反而加剧。第二天凌晨疼痛重新加剧，局部皮肤由红色转为蓝紫色，有凹陷性水肿。一般持续3～20天，症状渐渐减轻，局部体征好转，消肿，皮肤出现皱纹、脱屑。全身情况和局部体征发展平行。一般体温正常或低热，有时也可高达39℃以上，伴有寒战、全身不适、头痛易怒、心动过速、腹痛、肝脏肿大、明显多尿，尤其在急性期发作后。尿酸值在发作前数天降低，发作末期明显增高，发作停止后进一步升高，然后逐渐恢复到正常的水平。发作期血沉增快，一般为30～50毫米/小时，偶见50～100毫米/小时，白细胞增高伴中性白细胞增多。临床上，患者在就寝前可能尚无任何异样，但痛风发作时所引起的剧痛可能会使患者从睡梦中痛醒，且在受累关节会出现严重红、肿、热、痛现象，令人疼痛难耐，症状会加重，发冷与颤抖现象也会随之而加重，最痛时有如撕裂般，令人无法忍受，而后症状慢慢减轻。

由于局部会出现红、肿、热、痛，且常伴随发热症状，有些患者还可能出现关节肿大、积水，且抽取积水时呈黄浊液体，因此有时会被误诊为蜂窝组织炎或细菌性关节炎而使用抗生素治疗。在急性发作期，主要用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、碱化尿液等药物，服用这类药物后，会引起血尿酸浓度的突然降低，使关节中早已存在的尿酸钠结晶释放、溶解，随后又会出现一个短暂高尿酸血症和痛风的发作期。所以，在服用秋水仙碱、非甾体类抗炎药等药物控制一段时间后，再用抑制尿酸生成或排尿酸的药物，并且与秋水仙碱、非甾体类抗炎药如戴芬、芬必得或瑞力芬等合并用药一段时期。这时，秋水仙碱的用量可减至每日0.5～1.0毫克，非甾体类抗炎药也用较小的剂量，一旦有急性发作的先兆症状，则可适当加大剂量。

3.间歇期

间歇期即两次发作之间的一段静止期。大多数患者一生中反复发作多次，某些患者发作一次后从未复发。多数患者的发作间隔时间为6个月至1年。少数患者的发作间隔时间可长达5～10年。据报道，在第一年内复发的为62%，第1～2年复发的为16%，第2～5年复发的约为11%，第5～10年复发的为4%。有7%的随访患者10年或10年以上未见复发。而未用抗高尿酸药物治疗的患者，其发作次数渐趋频繁。病程越是晚期，常累及多关节，病情重，持续时间长，缓解慢。在间歇期仅根据痛风病史和高尿酸血症诊断比较困难，但抽取跖趾关节液体，如能找到尿酸盐结晶，将有助于诊断。

痛风发作间歇期长短不等，可能会持续一两天至几周。约7%的患者很幸运，他们的痛风会自然消退，不再复发，但是大多数患者会在一年内复发。反复发作后发展为多关节性，病情严重，发作期较长，且伴随着发热。

4.慢性期

慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾病。

痛风石是尿酸沉积于结缔组织而逐渐形成的。其过程隐匿，小的不能触及，大的肉眼可见。痛风石出现的时间在痛风发病后3～42年，平均出现时间为10年。少于5年就有痛风石的人较少见。10年后约一半患者有痛风石，以后逐渐增多，20年后只有28%的患者无痛风石，下肢功能障碍者达24%。尿酸沉积于关节内和关节附近，与血尿酸浓度密切相关。出现的部位按频率高低依次为耳轮、手、足、肘、膝、眼睑、鼻唇沟。比较少见的部位有脊椎关节、心肌、二尖瓣、心脏传导束及咽部等。初期形成的结石较软，表皮呈红色，内含乳白色液体，其中有尿酸钠结晶。数周内，急性症状消失，形成较硬的痛风石，并逐渐增大，使关节受到破坏，关节强直、畸形，关节活动受限。痛风石可以溃烂，形成瘘管，化脓较罕见。

慢性关节病变经过10～20年演变，累及上下肢诸多关节受损。由于痛风石的不断增大增多，尿酸盐沉积于软骨及关节周围结缔组织，纤维组织增生，骨质破坏，导致关节强直、畸形，可出现假性类风湿性关节炎样关节，使功能完全丧失。

痛风性肾病的肾脏病变可分为尿酸盐性肾脏病变和急性尿酸性肾脏病变、尿酸结石。它们的发生与长期高尿酸血症有关。

（1）尿酸盐性肾脏病变：慢性肾脏病变是痛风最常见的表现之一，占痛风患者的20%～40%。临床表现有两种类型：一是以肾小球病变为主，即所谓痛风性肾炎。这些患者的间质损害相对较轻，平均发病年龄55岁。在急性痛风发作后15～25年多见，也可见于痛风发作前。早期的表现为间歇性微量蛋白尿。浓缩功能减退是肾功能损害的早期表现。1/3患者伴有高血压症，最后导致氮质血症、肾功能衰竭。二是由于间质性肾脏病变。尿酸钠盐沉积在肾组织，引起慢性进行间质性肾炎，可导致肾小管萎缩变性、纤维化及硬化。尤以髓质和锥体部明显，可有反复尿路感染，几乎均有肾小管浓缩功能减退，夜尿及尿比重降低。病程相对较长，5～10年后，肾病加重，晚期肾小球功能受损，出现肌酐清除率下降，尿素氮升高，进而发展成为尿毒症，最后死于肾衰竭。

（2）急性尿酸性肾脏病变：由于严重高尿酸血症，大量的尿酸沉积于集合管和输尿管，引起尿闭，急性肾功能衰竭。这类病变可见于痛风患者中嘌呤代谢明显增加者，剧烈运动和癫痫大发作后。但更多见于白血病和淋巴瘤患者。

（3）尿酸盐结石：在痛风患者中比较常见。在一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01%，而在痛风患者中尿酸盐结石的发生率为10%～25%，较健康人群高的1000倍。在痛风患者中，每年尿路结石的发生率为1%，无症状高尿酸血症则为0.2%。尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄有关。当血尿酸浓度大于774微摩尔/升，则尿路结石的发生率达50%。有40%的患者尿路结石的出现先于痛风，少数患者结石的发生早于痛风10年。

轻轻松松自我检测

早期发现痛风最简单而有效的方法，就是检测血尿酸浓度。对人群进行大规模的血尿酸普查可及时发现高尿酸血症，这对早期发现并防治痛风有十分重要的意义。

在目前尚无条件进行大规模血尿酸检测的情况下，至少应对下列人员进行血尿酸的常规检测：

（1）60岁以上的老年人，无论男女或是否肥胖。

（2）肥胖的中年男性及绝经后的女性。

（3）高血压病、动脉硬化、冠心病、脑血管病（如脑梗死、脑出血）患者。

（4）糖尿病（主要是Ⅱ型糖尿病）、高胰岛素血症、高脂血症患者。

（5）原因未明的关节炎患者，尤其是以单关节炎发作的中年及老年患者。

（6）肾结石，尤其是多发性肾结石及双侧肾结石者。

（7）有痛风家族史的成员。

（8）长期大量嗜肉食、海鲜类，并有饮酒习惯的中老年人群。

凡属于以上所列情况中任何一项的人，均应去医院做痛风的检查，以便及早发现高尿酸血症与痛风，不要等到已出现典型的临床症状（如皮下痛风结石）后才去求医。如果首次检查血尿酸正常，也不能轻易排除痛风及高尿酸血症的可能性，应定期复查，至少每年体检一次，这样可使痛风的早期发现率大大提高。

你是罹患痛风的高危人群吗？请做下列的简易测试。

（1）近亲中有人罹患痛风。

（2）嗜吃内脏、鱼或肉类、浓肉汤、酵母粉、老火汤、蚝、蛤、蟹等富含高嘌呤的食物。

（3）嗜吃花生、核桃等食物。

（4）长期服用消炎止痛药、利尿剂、抗结核药、抗气喘药、抗癌药或经常接受静脉注射。

（5）嗜吃肥肉、油炸物、糖果等食物。

（6）爱喝酒。

（7）情绪不稳定，容易惊恐不安。

（8）已检查出血压、血脂、血糖过高或已罹患高血压病、高脂血症、糖尿病。

（9）经常暴饮暴食或应酬很多。

（10）非常喜欢运动，常常汗流浃背。

（11）经常操劳过度。

（12）肾脏有问题。

（13）不爱喝水。

（14）肥胖。

（15）三餐不定时定量。

检测结果：

打“√”达6项以上者，请立刻就诊。打“√”达3项以上者，请定期检查。打“√”在2项以下者，请努力保持。

痛风患者的诊断标准

目前，判断痛风大多采用1977年美国风湿病学会制定的痛风诊断标准，该标准尤其强调从关节滑液和痛风结节中找到尿酸盐结晶，这可作为诊断痛风的“金标准”。但当取材困难或条件受限时，根据痛风诊断标准12条临床特征，如果具备其中6条，就可诊断为痛风。另外，该标准还需与临床实际相结合，例如用秋水仙碱试验性治疗迅速有效，同样具有特征性诊断价值。现将该诊断标准介绍如下：

（1）关节液中有特征性尿酸盐结晶。

（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含有尿酸盐结晶。

（3）在以下12条临床特征中，具备其中6条或6条以上者。

⑴急性关节炎发作多于1次；⑵炎症反应在1天内达到高峰；⑶急性关节炎发作；⑷患病关节的皮肤呈暗红色；⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑹单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；⑺单侧关节炎发作，累及跗骨关节；⑻有可疑痛风结节；⑼高尿酸血症；⑽X线摄片检查显示不对称关节肿胀；⑾X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；⑿关节炎发作期间关节液微生物培养呈阴性。

符合以上前3条中任何1条者即可诊断为痛风。

根据痛风诊断标准，不难作出痛风的诊断。但在临床实践中，有时表现不典型，可能会造成误诊。所以必须保持警惕性，尤其是对中老年男性以关节痛为主的病均应想到痛风的可能。以下几点注意事项，可供诊断时参考。

①高嘌呤饮食诱发的急性关节炎。②反复发作的急性不对称性关节炎，典型部位为足跖趾关节，尤其是首发在第一跖趾关节者。③急性关节炎常在深夜骤发，疼痛剧烈，对秋水仙碱治疗有特效者。④初次发作时常于数日内不治而自行缓解，间歇期可安然无恙。⑤关节炎病长期患者在关节周围或耳郭部有痛风结节形成，结石破溃后可溢出白色尿酸盐结晶。

痛风性关节炎需注意与其他关节炎相鉴别，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、化脓性关节炎、骨关节炎、创伤性关节炎等。另外，有些常见病也易于和痛风混淆，应注意鉴别。如丹毒、蜂窝组织炎、滑囊炎、滑膜炎、脉管炎、局部皮肤感染、肾小球肾炎等。

诊断为痛风后，应分清是急性期、间歇期、还是慢性关节炎期。有无痛风性肾病和尿酸性肾结石，肾功能是否能代偿，有无肥胖、高血压症、糖尿病等并发症。

警惕！易患痛风的人群

历史上痛风的发作以帝王将相、达官显贵、豪门贵族、生活富裕者居多。所以痛风有“帝王病”“富贵病”之称。用现代医学解释其原因，可能与生活环境、饮食习惯和家族遗传有关。随着时代的进步，痛风已不再是富人才有的一种疾病，而逐渐成为一种现代人常见的文明病。不过痛风的多发群体还是具有一定的规律性的，以下是几类常见的痛风多发人群。