中篇　伤科疾病的手法诊疗

第三章　头颈部伤科疾病

第一节　颞颌关节紊乱症

一、概述

颞颌关节紊乱症是以颞颌关节在咀嚼运动时疼痛、开口或闭口时发生杂音或弹响、张口度受限制为主要表现的综合征。颞颌关节紊乱症并非指单一疾病，而是一类病因尚未完全清楚又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。【按语：崔述生教授称之为颞颌关节脱位】

一般都有颞颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛；颞颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状，常可导致关节结构紊乱甚至器质性破坏。本病有单侧、双侧之分，又可分为急性、陈旧性和复发性三种。按髁状突脱出的方向、位置又可分为前脱位、后脱位和侧方脱位。临床上以急性和复发性前脱位为常见。急性复发性脱位手法治疗疗效较佳。

祖国医学对本病也有较为详细的记载，隋·巢元方《诸病源候论·唇口病诸候》对其病因病机阐述为：“失欠颊车蹉候，肾主欠，阴阳之气相引则欠，诸阳之筋脉有循颊车者，欠则动于筋脉，筋脉挟有风邪，邪因欠发，其气急疾，故会失欠，颊车蹉也。”

二、病因病机

1.张口太大

在大笑、打哈欠、唱歌、咀嚼硬物等张口太大时，下颌骨的髁状突及关节盘都可滑出关节，即可发生颞颌关节脱位。另外，当被动开口用力过大、过猛时，如使用开口器、气管镜、食管镜、胃镜以及全麻气管插管使用的直接喉镜等均可使关节脱位。

2.外力打击

在外力向颞颌关节前下方打击时，关节的侧壁韧带不能抵御暴力打击，形成脱位。

3.肌肉萎缩

年老或久病体弱，或头颈部癌症放疗后肌肉萎缩，韧带松弛，容易发生脱位。此外，患者气血、肝肾不足可导致韧带松弛，筋脉不固，易形成习惯性脱位。【按语：病毒性感冒引起面肌痉挛、面神经麻痹也易导致脱位】

三、诊断

1.诊断要点

① 一般有过度张口或暴力打击史。

② 颞颌关节脱位后，常以手托住下颌。

③ 口腔不能张合自如，颞颌部疼痛，伴有语言困难、咀嚼障碍、流涎等症状。

④ 患者口呈半开状弹性固定，牙齿对合关系异常。

2.分类

（1）双侧脱位　下颌骨下垂并向前突出，牙齿外露，咬肌痉挛压痛，面颊扁平，耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及颞颌关节突突出。

（2）单侧脱位　口角歪斜，下颌向健侧倾斜，患侧低于健侧，口半张开较双侧脱位小；患侧可触及颧弓下髁状突和耳前方凹陷，前方可触及颞颌关节突突出。

四、治疗

治疗原则：①及时复位，分为口内复位和口外复位；②限制下颌运动，颅颌绷带固定1～2周，限制开口运动，吃流食。

（一）手法治疗

1.手法前准备

① 患者取靠墙或椅背而坐，其下颌牙齿的咬合面要低于术者肘关节水平。助手固定头部，防止摇动【按语：助手如何固定头部，即助手以一手推按患者额头使其后枕部抵住墙，另一手推按患者肩部以固定肩部】。

② 术者站在患者前面，先按揉颊车（图3-1）、翳风、翳明、率谷、太阳处数遍【按语：可结合使用扶他林软膏外用】，以消除咬肌紧张和痉挛。运用点法点颊车、下关、耳门【按语：同时配合按揉双侧合谷可收到较好的效果】。

③ 安慰患者尽量放松，最大限度张口。

2.手法复位

术者站在患者的前方，双手拇指缠以无菌纱布，避免被牙齿咬伤或划伤。然后伸入患者口内，放在下颌磨牙咬合面上，其余四指托住下颌骨下缘。复位时双拇指用力压下颌骨向下，同时其余四指将下颌颏部向前牵拉，使位于关节结节前方的髁状突移到关节结节水平以下，再向上向里推送，将髁状突送入关节凹内（图3-2）。关节复位后，拇指迅速抽出，可听闻或感到下颌关节突滑入关节窝的响声。【按语：如果重复复位3次仍无法将髁状突送入关节凹内，则不应强求，应继续放松咬肌，并安慰患者放松，以达到复位的最好条件】

3.复位后的检查处理

局部颊车穴处凹陷是否已消失，上下牙齿是否已对齐；嘱患者闭口3～5分钟，并嘱其暂时不要讲话。【按语：嘱患者回家进行热敷，可减轻复位后的不适感】

4.四头带固定

用四头带固定下颌骨于头部，如图3-3所示，防止过度张口3日，以利于颞颌关节囊恢复，防止再脱位或习惯性脱位的发生；如果复位后未得到固定或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全恢复，可以继发习惯性关节脱位及颞颌关节紊乱综合征。【按语：睡觉时可取掉四头带】

（二）其他疗法

1.硬化剂治疗

如5%鱼肝油酸钠或硫酸镁，给药部位包括关节囊内、滑膜下、关节上腔和翼外肌下头，一般都要求注射硬化剂后颞下颌关节制动2周左右。

2.中药汤剂治疗

主要治疗原则为补肾益气及健脾，如用补中益气汤、牛鞭散或补中益气汤合左归丸治疗。

3.手术治疗

可用关节结节增高术、关节囊紧缩术、关节结节凿平术。

五、注意事项

有习惯性脱位的患者应注意避免张口太大的动作及咀嚼硬物，不大声说话，打哈欠时应用手托住下颌。

第二节　落枕

一、概述

落枕又称失枕，指睡眠后颈部出现疼痛，头常歪向患侧，活动欠利，不能自由旋转后顾的一系列临床症状。

二、病因病机

睡眠时枕头过高过低或过硬，或睡眠时姿势不良，头颈过度偏转，均可使局部肌肉处于过度紧张状态，发生静力性损伤。【按语：颈背部遭受风寒侵袭也是常见因素，如严冬受寒、盛夏贪凉等，都是患者主诉中常有的，风寒外邪使颈背部某些肌肉气血凝滞，加之睡眠时造成的静力损伤，遂成此病】

三、临床表现

其临床表现为睡眠后颈部出现疼痛，头常歪向患侧，活动欠利，不能自由旋转后顾，如向后看时，需整个躯干向后转动。颈项部肌肉痉挛压痛，触之如条索状、块状，斜方肌及大小菱形肌部位亦常有压痛。【按语：此病往往起病较快，病程较短，一周内多能痊愈，但若患者不注意避风寒、慎起居则容易反复发作。并且反复发作者建议检查颈椎，此类患者多有颈椎问题】

四、诊治要点

① 有睡姿不当或感受风寒史或外伤史。

② 睡醒后颈部疼痛、肿胀、活动受限。

③ 颈部压痛处能够触及条索、块状等形状的肌肉痉挛，检查时很少伴有手臂麻木等神经损伤症状，一般影像检查无阳性体征。

五、治疗

【按语：手法治疗对落枕有很好的治疗效果，往往经治疗一次后症状即减大半】

具体治疗方法如下。

1.患者体位

患者取端坐位，术者立于患者后侧偏于患侧一方。

2.手法放松

先于患者患侧施以轻柔和缓的拇指揉法，放松局部痉挛肌肉（图3-4）。【按语：此处指柔法要求轻柔和缓、深透渗透，主要针对局部痉挛肌肉和结节条索，于颈部由上到下反复揉捻，切忌重手法强刺激，避免加重局部损伤组织，手法放松10分钟左右即可】

3.局部点穴

点落枕穴。患者端坐，术者先站于患者患侧，嘱患者侧平举患侧手臂，手背朝上，术者一手托住患者手掌，另一手点穴，同时嘱患者缓慢向患侧转头，转至最大限度后向回转，再转至反方向最大限度，然后嘱患者转头至正前方（图3-5、图3-6）。点完患侧落枕穴再点健侧落枕穴。【按语：落枕穴位于第2、3掌骨间，掌指关节后约0.5寸。在点法过程中加以振法，效果更好】

4.拔罐疗法

于颈肩部结节条索处留罐5～10分钟，以祛寒除风，增强治疗效果。

5.外用中药

对于反复落枕患者，建议患者在手法治疗的同时配合外用膏药

或中药熏洗以增强疗效。【按语：长时间膏药贴敷与中药熏洗均容易导致局部皮肤过敏或破溃，其中膏药每次贴敷8～10小时、隔日应用1次为宜，中药熏洗温度不宜太高，以皮肤耐受为度】

六、康复锻炼

患者恢复后宜加强颈项部肌肉锻炼，如抬头低头、旋颈望踵、与项竞力等均可增强颈项肌，有助于防护本病的复发。【按语：抬头低头：患者站立，抬头挺胸，缓慢抬头至最大，于最大处停留5秒钟，然后缓慢低头至最大限度，于最大限度处停留5秒钟（图3-7）。旋颈望踵：患者站立，抬头挺胸，缓慢转头至能看见对侧脚跟，于此处停留5秒钟，然后反方向进行（如果患者活动受限不能望见对侧脚跟，旋转至最大即可，与最大处停留5秒钟）（图3-8）。与项竞力：患者站立，抬头挺胸，双手十指交叉，首先交叉的手掌放于额头处，手掌向后用力，头向前用力，与此状态持续5秒钟，然后手掌放于后枕部，手掌向前用力，头向后用力，以此状态持续5秒钟（图3-9）。颈部锻炼要一天练习多次，避免一次锻炼量过大引起不适】

七、注意事项

平时要加强颈部锻炼，注意颈背部保暖，尤其是秋冬季与季节交替时期，避免受风寒湿邪。要睡合适的枕头，荞麦皮枕头较好。

第三节　颈椎病

一、概述

随着现代人对电脑和汽车的依赖性越来越强，颈项部长时间处于同一个姿势，得不到有效放松，慢慢发生劳损，包括颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变，当此类改变影响到颈部神经根，或颈部脊髓，或颈部主要血管时，即可发生疼痛、眩晕、麻木，甚至瘫痪等症状，临床上统称为颈椎病。【按语：在临床上，颈椎病主要分四个类型：以疼痛为主的颈型颈椎病；以前臂或手指麻木为主的神经根型颈椎病；以头晕、恶心为主的椎动脉型颈椎病；以出现截瘫症状为主的脊髓型颈椎病。其中颈型颈椎病占30%左右，神经根型颈椎病占40%左右，椎动脉型颈椎病占25%左右，脊髓型颈椎病占5%左右】

二、病因病机

本病以青壮年与老年患者较多见，但病因病机不同。青壮年患者多因长期使用电脑与开车，颈部长时间保持同一个姿势，颈部肌肉得不到有效放松，从而形成局部肌肉劳损，进而造成颈椎病；老年患者多由于肝肾不足，筋骨懈惰，筋骨得不到滋养，慢慢造成椎间盘退化、骨质增生等病变，导致椎间孔变窄、神经根受压时，即逐渐出现颈椎病的各种症状。【按语：在临床上，以疼痛、手麻症状为主的患者中，颈5～6与颈6～7这两个节段在X射线上显示的病变较多；以头晕为主的患者中，颈椎4～5节段在X射线上显示的病变较多，且颈椎曲度多变直】

三、临床表现

1.颈型颈椎病

颈型颈椎病也称局部型颈椎病，是指具有头、肩、颈、臂疼痛及相应的压痛点，X射线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变、椎体间不稳定及轻度骨质增生等变化。

2.神经根型颈椎病

（1）具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

（2）压头试验或臂丛牵拉试验阳性。

（3）影像学所见与临床表现相符合。

3.椎动脉型颈椎病

（1）曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕。

（2）旋颈试验阳性。

（3）X射线片显示节段性不稳定或寰枢关节骨质增生。

（4）多伴有交感神经症状。

4.脊髓型颈椎病

（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。

（2）X射线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。

四、诊断

患者多数无明显外伤史，但少数因外伤而诱发，患者多有伏案工作史，颈椎长期劳累得不到缓解。

患者逐渐感到一侧肩、臂、手麻木疼痛，或以疼痛为主，颈部后伸、咳嗽，甚至增加腹压时疼痛可加重。部分患者可有头晕、耳鸣、恶心、呕吐、握力减弱，甚至肌肉萎缩等症状。

物理检查时，颈型颈椎病无明显特殊检查阳性；神经根型颈椎病常伴有臂丛神经牵拉试验与压颈试验阳性；椎动脉型颈椎病常伴有颈椎前屈旋转试验与压颈试验阳性；脊髓型颈椎病常伴有霍夫曼试验阳性。

X射线检查时，颈型颈椎病常伴有颈椎生理曲线的改变、椎体间不稳定及轻度骨质增生等变化；神经根型颈椎病常伴有骨质增生、椎间小关节紊乱以颈5～6、颈6～7两个节段常见；椎动脉型颈椎病常伴有椎体序列紊乱，颈椎曲度变直甚至反躬成角，以颈4～5节段常见；脊髓型颈椎病常伴有锥管内椎体后纵韧带的增生、钙化、椎体间隙变窄，间接显示颈椎椎间盘突出，如果需要明确诊断，需要进一步行CT或核磁检查。

五、治疗

1.放松手法（七线拨筋法）

患者取坐位，术者以拇指拨法循经弹拨以下五条线。第一线：督脉哑门大椎；第二线（左右各一）：足太阳膀胱经天柱大杼；第三线（左右各一）：足少阳胆经风池肩井，若患者肩井部肌肉丰厚，手法可灵活变换为前臂法。其后以四指拨法弹拨第四线（左右各一）：手太阳小肠经翳风足阳明胃经缺盆（图3-10）。总共七条线。术者按照先上后下、先轻后重、先中间后两边、先健侧后患侧的原则在以上七条线上反复操作15分钟，以达到全面疏通经络、放松颈部软组织的作用。【按语：此手法可用于除脊髓型颈椎病以外的另外三种类型的颈椎病，脊髓型颈椎病临床少见，症状较重，建议住院进行综合治疗】

2.点穴

对于颈型颈椎病患者，按上述手法操作即可，无需点穴；对于神经根型颈椎病患者，施用上述手法后，点按患侧极泉、肩贞、肩井、缺盆；对于椎动脉型颈椎病患者，施用上述手法后，点按双侧哑门、百会、上星、印堂、翳风、风池、肩井、合谷、内关、曲池、少海。【按语：点穴时以点按法中加入振颤法效果好。点按极泉时，以麻胀感传导至手指尖为好。曲池和少海都在肘关节后侧，采用曲池透少海的方法，临床效果好】

3.整复手法

一般只用于神经根型颈椎病患者，整复手法可以调整小关节紊乱，减少对神经根的刺激，从而减轻手臂麻痛的症状。此手法于放松手法与点穴后操作。具体操作方法为：患者取端坐位，术者站立于患者后侧，一侧手臂屈肘，用肘部夹住患者下颌，另一手扶住患者后枕部，同时拇指由上至下循按颈椎棘突，于偏歪的棘突处定位，然后术者以腰部带动肘部，以肘部带动患者头部，使患者头部转至最大，此时术者腰部瞬间用力，带动肘部继续微动，可听见患者颈部发出弹响声，即表示紊乱的小关节复位，此手法于两侧各作一次（图3-11）。【按语：此手法非三言两语能道尽，须临床摸索一段时间才能法随心转、力从手出。此手法带有一定危险性，切勿轻易模仿】

4.拔罐疗法

于颈肩部结节条索处留罐5～10分钟，以祛寒除风，增强治疗效果。

5.外用中药

对于反复发作的颈椎病患者，建议患者在手法治疗的同时配合外用膏药或中药熏洗，以增强疗效。【按语：长时间膏药贴敷与中药熏洗均容易导致局部皮肤过敏或破溃，其中膏药以每日贴敷8～10小时、隔日应用一次为宜，中药熏洗温度不宜太高，以皮肤耐受为度】

六、康复锻炼

参见本章第二节　落枕相关内容。

七、注意事项

平时要避免长时间的伏案工作，加强颈部锻炼，注意颈背部保暖，尤其是秋冬季与季节交替时期，避免感受风寒湿邪。