第十节 急性胸痛
（一）病因
（1）胸腔内结构疾病
① 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。
② 非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。
a.主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈胸痛。
b.肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。
c.胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。
d.食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管下段黏膜撕裂等。
e.膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。
（2）胸壁组织的疾病 肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病也可以引起同侧胸痛。
（3）膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
（4）功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。
（二）诊断
1.部位和放射部位
① 位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等。
② 以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等。
③ 胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎。
④ 肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛。
⑤ 局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。
⑥ 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。
⑦ 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。
⑧ 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。
2.疼痛性质
① 当患者将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷胀感或是“重物压迫感”、“紧缩感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是患者通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。
② 刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。
③ 主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。
④ 表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。
⑤ 胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。
3.疼痛时限
只是一瞬间或不超过15s的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2～10min的胸痛，多为稳定型心绞痛，而持续10～30min的则多为不稳定型心绞痛。持续30min以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。
4.诱发和缓解因素
① 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3～5min即可以明显缓解，15min以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。
② 食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。
③ 急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。
④ 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。
⑤ 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。
5.伴随症状
① 胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。
② 胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。
③ 胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。
④ 当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。
⑤ 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。
⑥ 当胸痛患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。
（三）辅助检查
血常规；心电图、肌钙蛋白、心肌酶学；D二聚体；动脉血气分析，胸部X线检查，大便潜血。腹部B超，心脏超声，主动脉螺旋CT，冠状动脉造影。
（四）治疗
① 首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的患者，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。
② 对生命体征稳定的患者，首先获取病史和体征。
③ 进行有针对性的辅助检查。
④ 在上述程序完成后能够明确病因的患者立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸患者尽快予以抽气或引流等。
⑤ 对不能明确病因的患者，留院观察一段时间，一般多建议6h左右。