第二节　局部望诊

一、望头面

【歌诀】

头形过大伴弱智，肾精亏损脑积水，

小颅多是先天亏，佝偻病儿方颅见。

囟填实热囟陷虚，解颅肾亏风摇头，

血虚受风斑秃现，疳积脾虚发结穗。

面肿多见水肿病，阳水阴水上下分，

抱头火丹大头瘟，风热火毒上攻温，

痄腮风温少阳毒，发颐难治阳明毒。

【内容】

（一）望头

1.头形

巨颅——头形过大，同时伴有智力发育不全，多是先天不足，肾精亏损；也可由于脑积水引起。

小颅——头形过小，同时伴有智力发育不全，多是先天不足，肾精亏损。

方颅——小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者。是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。

2.囟门

囟陷——囟门凹陷，多属虚证。见于吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充所致。

囟填——囟门高突，多属实热证。多为温病火邪上攻，或脑髓病变，或颅内水液停聚所致。

解颅——囟门迟闭，骨缝不合，多是肾气不足，发育不良的表现。

3.头的动态

头摇——头摇不能自主，多为风证。无论成人或小儿，多为肝风内动之兆。

（二）望发

青壮年脱发或头发稀疏易落，干枯不荣，多属肾虚，或血热。

突然出现片状脱发为斑秃，多为血虚受风。

小儿发结如穗，干焦稀少，生长缓慢，容易脱落，为疳积的表现之一，多属脾病，消化不良。

（三）望面

1.面肿

（1）水肿病——分阳水和阴水。

阳水——眼睑头面先肿，上半身肿甚，多由外邪侵袭，肺失宣降所致。

阴水——下肢足部先肿，下半身肿甚，多由脾肾阳虚，水湿内停所致。

（2）抱头火丹——面部红肿热痛，色如涂丹，多由风热火毒上攻所致。

（3）大头瘟——头肿大如斗，面目肿盛，目不能开。多由天行时疫，瘟毒上攻所致。

2.腮肿

痄腮——一侧或双侧腮部突然肿起疼痛，以耳垂为中心，边缘不清，按之有柔韧感，为感受风温毒邪，壅阻少阳所致。

发颐——颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分发疽。多为阳明经热毒上攻，气血凝滞而成，多为难治之证。

二、望五官

（一）望目

【歌诀】

五轮学说心中吟，两眦血轮属于心，

白睛气轮肺所属，黑睛风轮肝莫属，

瞳仁水轮眼科肾，眼睑肉轮脾相奔，

目赤为火淡白虚，胞黑晦暗属肾虚。

昏睡露睛脾气虚，瞳孔散大濒死危。

瞳小中毒肝火旺，脾气不升胞睑垂。

【内容】目为肝之窍，心之使。五脏六腑之精气皆上注于目。古人总结的五轮学说，将目部不同部位分属于不同的脏腑。

两眦血络——血轮——属于心。

白睛——气轮——属于肺。

黑睛——风轮——属于肝。

瞳仁——水轮——属于肾。

眼睑——肉轮——属于脾。

1.眼神

有神：明亮光彩，转动灵活，黑白分明，视物清楚，表示无病，或虽病而易治。

无神：晦暗无光，目光呆滞，视物不清，说明病重难治。

2.目色

（1）目赤肿痛　多属实热证。诸经热盛，皆可引起目赤。其具体分型如下。

白睛色红——为肺火或外感风热。

两眦赤痛——为心火上炎。

睑缘赤烂——为脾有湿热。

全目赤肿——为肝经风热上攻。

（2）白睛发黄——为黄疸的主要标志，对黄疸诊断具有重要意义。

（3）目眦淡白——属血虚、失血。是血少不能上荣于目所致。

（4）目胞色黑晦暗——多属肾虚。是肾精亏耗，或命门火衰，水寒内盛之象。

（5）黑睛灰白浑浊——目翳。为外障眼疾。老年人多为白内障。

3.望目形

目窠肿——为水肿的常见表现。老年人肾气虚衰，也多见下睑肿。

目窠凹陷——多为伤津耗液，或气血不足。

胬肉攀睛——在白睛的眦角部位起膜，逐渐变厚，伴有血丝，红赤高起，而成胬肉，渐渐横贯白睛，渐侵黑睛。多由心肺两经风热壅盛，或脾胃湿热蕴蒸。

针眼——眼睑边缘生小疖，初起形如麦粒，易于溃脓，易于收敛，多由风热相搏，或脾胃热毒上攻所致。

4.望目态

昏睡露睛——小儿睡眠露睛，多属脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。

睑废——又称胞睑下垂。双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚；单睑下垂者，可见于中风病危候或颅脑病变，也可见于外伤所致。

瞳孔散大——多为肾精耗竭，心神耗散，属濒死危象；或见于肝胆风火上扰的绿风内瘴；或某些中毒。

瞳孔缩小——肝胆火旺，或为中毒，如川乌、草乌、毒蕈、有机磷类农药等中毒或吗啡等药物反应。

（二）望耳

【歌诀】

耳大肾足瘦薄虚，淡白血虚青黑痛，

耳轮甲错瘀血久，肝胆湿热脓耳流。

【内容】耳为肾窍，为“宗脉之所聚”。另外，耳廓上还有脏器和身形各部的反应点。脏腑、经络、身形各部有病，便可反映于耳。所以望耳对于诊察全身的病变也具有重要意义。望耳主要是观察耳的色泽与形态变化。

1.耳廓色形变化与意义

耳廓色泽红润——气血充足。

耳轮淡白——气血亏虚。

耳轮青黑——痛证。

耳轮红肿——肝胆湿热或热毒上攻。

耳轮干枯焦黑——肾精亏耗，精不上荣，为病重，可见于温病后期。

小儿耳背、发际处若有玫瑰红色的斑丘疹——多为麻疹病出疹之先兆。

2.形态变化与意义

正常人耳廓厚大——肾气充足。

耳廓瘦薄——先天亏虚，肾气不足。

耳轮干枯萎缩——肾精耗竭。

耳轮皮肤甲错——久病瘀血。

3.耳道变化与意义

脓耳——耳道有黄色脓液流出，多由肝胆湿热循经上熏所致。

（三）望鼻

【歌诀】

热入血分酒齄鼻，鼻红生疖胃热奇，

鼻柱溃陷麻风见，久流脓涕称鼻渊。

【内容】鼻为肺窍，是呼吸之气出入的门户，鼻头应脾，鼻翼属胃，足阳明胃经分布于鼻旁。故鼻与肺、脾、胃关系密切。

1.色泽、形态变化与意义

鼻头红肿生疖——多属胃热或血热。

酒齄鼻——鼻头或鼻翼部生红色粉刺。多因肺胃蕴热，热入血分所致。

鼻柱溃陷——多见于梅毒病人。

鼻柱塌陷——且眉毛脱落，多为麻风恶候。

鼻翼煽动——是肺气不宣，呼吸困难的表现。多见于热邪闭肺或哮病、喘病等。

2.鼻道变化与意义

鼻流清涕——外感风寒。

鼻流浊涕——外感风热，或肺胃有热。

鼻渊——鼻久流腥臭脓涕，外感风热或胆经蕴热上攻于鼻。

鼻衄——鼻腔出血。多由肺胃蕴热，燥热灼伤鼻络所致。

倒经——个别妇女经期鼻衄随月经周期而作，为肝郁化火，或阴虚肺热所致。

（四）望口唇

【歌诀】

唇色红润胃气充，淡白失血紫瘀血，

口腔糜烂心脾热，湿热秽浊鹅口疮。

【内容】脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，主要可以诊察脾与胃的病变。

1.色泽变化与意义

唇色红润——是胃气充足，气血调匀的表现。

唇色淡白——是血虚或失血，唇失血荣所致。

唇色紫暗或暗黑——为瘀血所致。多见于瘀阻心脉或外伤致瘀的病人。

2.形态变化与意义

口唇干燥——津液已伤，多属燥热伤津或阴虚液方。

口唇糜烂——多为脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致。

口角流涎——小儿多属脾气虚弱；成人多为中风络脉或中风后遗症，因口不收所致。

口腔糜烂——即唇内和口腔黏膜出现溃疡，称为口疮，多由心脾积热上蒸所致。

鹅口疮——小儿口腔、舌上满布白斑如雪片，称为鹅口疮，为湿热秽浊之气上蒸于口所致。

麻疹黏膜斑——若小儿口腔颊黏膜（即第二磨牙处黏膜），出现针头大小的灰白色斑点，周围绕以红晕，称为麻疹黏膜斑，为麻疹将出之兆。对麻疹病早期诊断具有重要意义。

3.动态变化与意义

口唇的异常动态常归纳为“口形六态”。即：

张（口开不闭）——主病虚。

噤（口闭不开）——主病实。

僻（左右斜，口角缓急）——主肝经风痰。

撮（上下唇紧聚）——主邪正交争，正虚邪盛。

振（寒栗鼓急，上下振摇）——主阳气虚。

动（开合频繁）——主胃气将绝。

（五）望齿龈

【歌诀】

牙齿干燥热伤阴，齿松易脱人肾虚，

有洞腐臭为龋齿，牙龈红肿胃火炎。

【内容】齿为骨之余，骨为肾所主；龈为手足阳明经分布之处，故望齿与龈的变化，便可诊察肾、胃的病变以及津液的盈亏状况。

1.观齿

牙齿干燥，甚者齿如枯骨——胃阴已伤或肾阴枯竭、精不上荣。

牙齿松动，甚者脱落残缺，齿根外露——肾虚或老人。

牙关紧急——多属肝风内动。

入睡中咬牙啮齿——胃热，或虫积，或消化不良。

牙齿有洞、腐臭——为龋齿。

2.观龈

龈色淡白——血虚不荣。

牙龈红肿——胃火上炎。

（六）望咽喉

【歌诀】

肺胃病变察咽喉，色红肿痛热毒灵，

肿痛不显虚热现，乳蛾白喉肺胃热。

【内容】咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道。足少阴肾经循喉咙，挟舌本，与咽喉关系密切。故望咽喉主要可以诊察肺、胃的病变。

咽部色红，肿痛明显——属实热证，多由肺胃热毒壅盛所致。

咽部色红，肿痛不显——属虚热证，多由肾阴亏虚，虚火上炎所致。

乳蛾——咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，甚者溃烂有黄白色脓点，或脓性分泌物形成苔片状假膜，且很易剥离者，称为乳蛾，属肺胃热盛，火毒熏蒸所致。

白喉——咽喉间伪膜色灰白，坚韧不易剥去，重剥出血，很快复生者，称为白喉（疫喉），多是感染疫毒时邪所致。

三、望躯体

【歌诀】

瘰疬痰核肝气郁，地方水土气结瘿，

项强风寒或落枕，项软肾亏脾胃虚。

腹部膨隆多鼓胀，精气耗竭腹凹陷。

【内容】

（一）望颈项

（1）瘰疬　颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠。多由肺肾阴虚，虚火炼液为痰，或外感风火时毒夹痰所致。

（2）瘿瘤　颈前结喉处有肿块漫肿或结块，可随吞咽上下移动，为肝气郁结，气结痰凝，或与地方水土有关。

（3）项强　项部拘紧或强硬。

若头项强痛不舒，兼恶寒发热等症，多是外感风寒，太阳经脉郁滞所致。

若项部强直，不能前俯，兼壮热头痛，甚者神昏抽搐，为热极生风或破伤风等病。

若睡醒后，项部拘急疼痛不舒，称为落枕，是睡姿不当所致。

（4）项软　颈项软弱，抬头无力，称为项软，常见于小儿，为“五软”之一，多属肾精亏损或脾胃虚弱，以致发育不良而成。

（5）颈脉异常　半卧位或坐位时颈静脉明显充盈（颈静脉怒张），平卧时更甚者，可见于水肿或鼓胀等病人。

（二）望腹部

（1）腹部膨隆　可见于鼓胀、水肿或积聚。

若单腹鼓胀，四肢消瘦者，属鼓胀病。多为肝郁脾虚，气滞血瘀，水湿内停所致。

若腹部胀满，周身俱肿者，多属水肿病，为肺脾肾三脏功能失调所致。

若腹部局部膨隆，则多见于积聚等病人。临证必须结合按诊进行辨证。

（2）腹部凹陷　即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线，称腹部凹陷（亦称舟状腹）。若见于新病，多为剧烈吐泻。

若见于久病，伴肉消著骨者，则为脏腑精气耗竭，属病危之象。

四、望四肢

【歌诀】

四肢水肿水肿病，热痹膝部红肿痛，

血行障碍青筋露，肺咳喘见杵状指。

【内容】四肢包括上肢的肩、臑、肘、臂、腕、掌、指和下肢的髀、股、膝、胫、踝、跗、趾等部位组织。望诊时应注意观察四肢、手足的形态变化和动态的异常。

四肢水肿——是全身水肿的一部分，也有仅足跗肿胀，按之有凹痕者。可见于水肿病。

膝部肿大——膝部红肿热痛，屈伸不利，多为热痹，由风湿郁久化热所致。

青筋暴露——小腿脉络曲张，形似蚯蚓，甚者胀痛不舒，多因寒湿内侵，或因长期站立以致血行障碍所致。

手指变形——手指关节呈梭状畸形，活动受限者，称为梭状指，多由风湿久蕴，筋脉拘挛所致。指（趾）末节膨大如杵者，称为杵状指，多由久病咳喘，心肺虚损，血瘀痰阻所致。

五、望二阴

【歌诀】

阴挺脱肛中气陷，阴部湿痒湿热肝，

痔疮又分内外混，血热肠燥或湿热，

肛裂便血燥屎撑，瘘管流脓不收口，

阴囊肿大多水肿，肛痈破溃湿热痛。

【内容】前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门。

观察前阴时，对男性应注意观察阴茎、阴囊和睾丸是否正常，有无硬结、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变；对女性诊察要有明确的适应证，由妇科医生负责检查，并需在女护士陪同下进行。

观察后阴时可嘱患者侧卧位，双腿尽量前屈靠近腹部，使肛门充分暴露。检查者用双手将臀部分开，即可进行观察。观察时应注意肛门部位有无红肿、痔疮、肛裂、瘘管及其他病变。

（一）前阴常见表现与意义

阴囊肿大——阴囊肿大，无红肿痒痛者，称阴肿。多为水肿所致。阴囊肿大，坠胀疼痛，可见于疝气，多因肝郁、寒湿、湿热、气虚或久立远行所致。

囊缩——指阴囊上缩，肝经受邪所致，或寒邪直中，或热邪内扰，若与舌卷并见，则病情危重。

阴部湿痒——阴部瘙痒，甚者红肿湿烂渗出，灼热疼痛，多为肝胆湿热循经下注而发。

阴挺——妇女阴户中有物突出如梨状，为子宫脱垂，多因中气下陷，或产后劳伤，使胞宫下坠阴户之外所致。

（二）后阴常见表现与意义

脱肛——即肛门脱出，多因脾虚中气下陷所致。

痔疮——肛门内外生有紫红色柔软肿块，突起如峙。多由肠中湿热蕴结或血热肠燥所致。

瘘管——肛门部生痈肿或痔疮溃后久不收口，外流脓水，可形成瘘管，瘘管长短不一，或通入直肠，局部痒痛，缠绵难愈。

肛裂——肛门裂口疼痛，便时流血，多因大肠热结，燥屎撑裂。

肛痈——肛周红肿高突，疼痛明显，甚则破溃流脓，多由湿热下注或外感热毒所致。

六、望皮肤

【歌诀】

斑大疹小抚之分，阳明为斑肺见疹，

湿郁肌表白疹，多种皮损为湿疹。

热痈寒疽浅表疖，痛痒麻木疔毒险。

【内容】皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用。脏腑气血通过经络荣养皮肤。凡感受外邪或内脏有病，皆可引起皮肤发生异常改变而反映于外。因此，观察皮肤色泽形态的异常变化对于判断疾病有重要意义。观察时应注意皮肤色泽形态的变化和皮肤的病症。

（一）色泽变化与意义

（1）皮肤发赤　皮肤发赤，色如涂丹者，称为丹毒。

发于头面者，称为抱头火丹。

发于小腿者，称为流火。

发于全身，游走不定者，称为赤游丹。

发于上部者多由风热化火所致。

发于下部者因湿热化火而成，亦有因外伤染毒而引起者。

（2）皮肤发黄　面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。应注意阴黄与阳黄的鉴别。

（3）皮肤发黑　皮肤色黑而晦暗，多因肾阳虚衰，温运无力，血行不畅；若色黑而干枯不荣，则属劳损伤肾，肌肤失养所致。

（4）皮肤白斑　皮肤局部明显变白，斑片大小不等，与正常皮肤界限清楚，且无任何异常感觉者，称为白癜风，多因风湿侵袭、气血不荣所致。

（5）皮肤润燥　若皮肤润泽，为津液未伤，营血充足。

若皮肤干涩不荣，多为津液已伤，或营血亏虚。

若皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞，称为肌肤甲错，属瘀血日久所致。

（二）形态变化与意义

1.斑疹

（1）斑　点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手，压之不褪色，多因热郁阳明，内迫营血，从肌肉而发。

（2）疹　点小如粟，色红，高出皮肤，扪之碍手，压之褪色，多因风热郁肺，内窜营分，从皮肤血络而出。疹常见的有麻疹、风疹、隐疹。

麻疹——先见咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝，发热三四天，开始出疹，从头面到胸腹四肢，疹色桃红，形如麻粒。

风疹——疹色淡红稀疏，时隐时现，瘙痒，或伴有轻度发热。

隐疹——其疹时隐时显，肤痒，搔之则连片成大丘疹，色淡红带白，不时举发。

2.白

皮肤上出现的一种白色晶莹如粟的透明小疱疹，多见于胸颈部，偶见于四肢，不见于头面部，多因湿郁肌表，汗出不彻所致。

3.湿疹

周身皮肤出现红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂，渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久自行消退。多因风湿热留于肌肤所致。

4.痈、疽、疔、疖

痈——红肿热痛，浅而高大，易溃易敛，为热毒熏蒸，气血凝滞而成。

疽——漫肿无头，肤色不变，边界不清，无热少痛，为寒邪郁结，气血凝滞所致。

疔——初起如粟，根深形小，其状如针，顶白而痛，或痒或麻或木，为邪毒侵袭，气血凝滞所致。

疖——浅表局限，形小而圆，红肿热痛不甚，易溃易敛，但易反复发作，为湿热蕴结所致。