31.药物相互作用包括哪些方面？

两种或多种药物合用或先后序贯应用，而引起药物作用和效应的变化，称为药物相互作用（drug interaction）。药物相互作用可以发生在体外或体内。发生在体外的相互作用是指两种或两种以上药物配伍后在理化性质或生理效应方面产生的变化，也称作配伍变化。一般所述药物相互作用是指发生在体内的药物相互作用。

发生在体内的药物相互作用按其作用机制分为药动学方面和药效学方面的相互作用。

（1）药动学方面

1）阻碍药物的吸收

① 胃肠道pH的改变：很多弱酸性或弱碱性药物在胃肠道经简单扩散而跨膜吸收，周围环境的pH可影响药物的解离度。如抗酸药可增加弱酸性药物、磺胺类药物、氨苄西林的解离，吸收减少。

② 形成络合物：如考来烯胺能与洋地黄、性激素、甲状腺素、四环素、保泰松、苯巴比妥、口服抗凝血药、氢氯噻嗪类利尿药等结合；钙、镁或铝等离子能与四环素类药物形成不溶性的络合物；浓茶中含有大量鞣酸，可与铁制剂或生物碱发生沉淀，这些都影响药物的吸收。

③ 影响胃排空和肠蠕动：多数药物主要在小肠上段吸收。如抗胆碱药能延缓胃排空，减慢肠蠕动，可使同服的对乙酰氨基酚吸收减慢，也可使左旋多巴吸收量大大减少，因其部分在胃肠道破坏增加。

2）竞争与血浆蛋白结合

许多药物能与血浆蛋白呈可逆性结合。酸性药物与血浆蛋白结合力比碱性药物强。由于血浆蛋白与药物的结合量有一定限度，如合用的两药竞争相似的结合部位，则与血浆蛋白结合部位亲和力较高者能置换出亲和力较低者，使后者的游离型增加，作用加强。如阿司匹林、对乙酰氨基酚与血浆蛋白结合的亲和力高，可将双香豆素类药物从其结合部位置换出来，使抗凝血作用加强。

3）影响药物代谢

① 加速药物代谢：如苯巴比妥可诱导肝微粒体P450酶系，使口服降血糖药、可的松、保泰松、苯妥英钠等的代谢加速，t1/2缩短，作用减弱。

② 减慢药物代谢：如氯霉素或异烟肼能抑制肝药酶，可使同用的巴比妥类、甲苯磺丁脲类的药理作用或毒性增加；单胺氧化酶抑制剂可延缓酪胺、苯丙胺、左旋多巴及拟交感胺类的代谢。

4）影响药物排泄：弱酸性或弱碱性药物在肾小管内可通过简单扩散重吸收，尿液的pH可影响它们的解离度。尿液呈酸性，可使弱碱性药物（如可待因、奎尼丁、抗组胺药、哌替啶、阿米替林、苯丙胺等）解离型增多，在肾小管内重吸收减少，排泄量增加；尿液呈碱性，可使弱酸性药物（如水杨酸类、对氨基水杨酸、保泰松、磺胺类、呋喃妥因、苯巴比妥等）排泄量增多。相反，弱酸性药物在酸性尿液中解离型减少，弱碱性药物在碱性尿液中解离型减少，重吸收增加，排泄量减少。

（2）药效学方面

1）协同作用

① 相加作用：两药合用的效应是两药分别作用的代数和，称为相加作用。如阿司匹林与对乙酰氨基酚合用，可使解热镇痛作用相加；抗高血压药物制剂常采用两种不同作用环节的药物合用，可使降压作用相加，而各药剂量相应减少，又可使不良反应降低。相反，链霉素、庆大霉素、卡那霉素或新霉素之间相互合用或先后应用，则对听神经和肾脏的毒性反应增加，应避免这种情况。

② 增强作用：两药合用的效应大于两药个别效应的代数和，称为增强作用。如毒扁豆碱或新斯的明可抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱的破坏减慢，药理作用大大增强；青霉素与丙磺舒合用，可使青霉素的抗菌作用增强。

③ 增敏作用：是指一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，称为增敏作用。如可卡因可抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，出现去甲肾上腺素或肾上腺素作用增强。

2）拮抗作用　合并用药效应减弱，两药合用的效应小于它们分别作用的总和，称为拮抗作用。

① 药理性拮抗：一种药物与特异性受体结合，阻止激动剂与其受体结合，称为药理性拮抗。如H1组胺受体拮抗剂苯海拉明可拮抗H1组胺受体激动剂的作用；β受体拮抗剂普萘洛尔可拮抗异丙肾上腺素的β受体激动作用。

② 生理性拮抗：两个激动剂分别作用于生理作用相反的两个特异性受体，称为生理性拮抗。如组胺可作用于H1组胺受体，引起支气管平滑肌收缩，使小动脉、小静脉和毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，血压剧烈下降，甚至发生休克。

③ 生化性拮抗：如苯巴比妥能诱导肝微粒体P450酶系，使保泰松、苯妥英钠的代谢加速，效应降低。这种类型的拮抗称为生化性拮抗。

④ 化学性拮抗：如重金属或类金属中毒用二巯基丙醇解救，因二者可形成络合物而排泄；肝素是一种大分子多糖硫酸酯，带强大的负电荷，过量可引起出血，用静脉注射鱼精蛋白注射液可解救。因后者是带强大正电荷的蛋白，能与肝素形成稳定的复合物，使肝素的抗凝血作用迅速消失。这种类型的拮抗称为化学性拮抗。