第10章 胃疾病(2)

第二节 慢性胃炎

慢性胃炎是指多种原因引起的胃黏膜慢性炎症性病变。目前我国将慢性胃炎分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，慢性浅表性胃炎以胃小凹之间的固有膜内炎性细胞浸润为特征，胃腺体完整；慢性萎缩性胃炎镜下可见腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜肌层增厚，活检组织病理学可见幽门腺化生和肠腺化生，有的有不典型增生。临床上两者无严格的区分界限，可同时存在。其发病率占各种胃病的首位，年龄越大，发病率越高。根据本病的致病原因和发病特点，属于中医学“胃痛”、“痞证”、“呕吐”、“吞酸”等范畴。

病因病机

1.中医病因病机

中医学认为，慢性胃炎的发生多因饮食失节，损伤脾胃；肝气不舒，横逆犯胃；思虑劳伤，脾胃虚弱；外感内伤，脾胃湿热；胃热炽盛，胃阴亏虚；气滞不行，瘀血内阻等内外之邪损伤脾胃，使脾之清阳不升，胃之浊饮不降而致本病。

2.西医发病机制

慢性胃炎的病因到目前为止仍不完全清楚，现在普遍认为是由于各种致病因素相互关联并共同作用于易感体质者而致本病。致病因素包括以下几方面。

（1）物理因素：长期饮浓茶、烈酒、咖啡，长期食用过热过冷、过于粗糙的食物，可导致胃黏膜损伤。

（2）化学因素：长期大量服用非甾体类消炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障；吸烟时烟草中的尼古丁不仅可影响胃黏膜的血液循环，还可导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流，破坏黏膜屏障。

（3）生物因素：细菌尤其是Hp感染与慢性胃炎密切相关。其机制是：①Hp呈螺旋形，具鞭毛结构，可在黏液层中自由活动，并与黏膜细胞紧密接触，直接侵袭胃黏膜；②产生多种酶及代谢产物，如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等可破坏胃黏膜；③细胞毒素（Cytotoxin）可致细胞空泡变性；④Hp抗体可造成自身免疫损伤。

（4）免疫因素：慢性萎缩性胃炎患者的血清中能检出壁细胞抗体（PCA），伴有恶性贫血者还能检出内因子抗体（IFA）。壁细胞抗原和PCA形成的免疫复体在补体参与下，破坏壁细胞IFA与内因子结合后阻滞维生素B₁₂与内因子结合，导致恶性贫血。

（5）其他：心力衰竭、肝硬化合并门脉高压、营养不良都可引起慢性胃炎。糖尿病、甲状腺疾病、慢性肾上腺皮质功能减退和干燥综合征患者，伴有萎缩性胃炎者较多见。胃部其他疾病，如胃息肉、胃溃疡等也常合并慢性萎缩性胃炎。遗传因素在其发病中现已受到重视。

临床表现

（一）症状与体征

慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并不一致。大多数病人常无症状，或有程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。

本病进展缓慢，常反复发作，中年以上好发病，并有随年龄增长而发病率增加的倾向。部分患者可无任何症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显，各型胃炎的表现不尽相同。

1.慢性浅表性胃炎

可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸、上消化道出血，此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。

2.慢性萎缩性胃炎

不同类型、不同部位的胃炎其症状亦不同。慢性萎缩性胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻、舌炎、舌乳头萎缩。慢性萎缩性胃炎影响胃窦时，胃肠道症状较明显，特别是有胆汁反流时，常表现为持续性上中腹部疼痛，于进食后即出现，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血，甚至出现呕血。

慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。

（二）辅助检查

1.胃镜检查

（1）慢性浅表性胃炎：黏膜充血水肿、呈花斑状红白相间的改变，且以红为主或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点。

（2）慢性萎缩性胃炎：黏膜失去正常的橘红色，可呈淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，黏膜下血管透见如树状或网状。有时在萎缩黏膜上见到上皮细胞增生而生成的颗粒，萎缩的黏膜脆性增加，易出血，可有糜烂灶。

（3）慢性糜烂性胃炎：又称疣状胃炎或痘疹状胃炎，常与消化性溃疡、慢性浅表性或萎缩性胃炎等伴发，亦可单独发生，主要表现为胃黏膜出现多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5～10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中心有糜烂，隆起周围多无红晕，但常伴有大小相仿的红斑，以胃窦部多见，可分为持续型及消失型。在慢性胃炎悉尼系统分类中它属于特殊类型胃炎，内镜分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。

2.实验室检查

（1）胃酸测定：慢性浅表性胃炎，胃酸正常或偏低；慢性萎缩性胃炎，则胃酸明显降低，甚至缺乏。

（2）血清胃泌素含量测定：中至重度升高，尤其是恶性贫血者上升更加明显。

（3）幽门螺杆菌检查：可通过¹³C或¹⁴C呼气试验培养涂片、尿素酶测定等方法检查。

（4）其他检查：慢性萎缩性胃炎血清中可出现壁细胞抗体、内因子抗体或胃泌素抗体。X射线钡餐检查对慢性胃炎诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。

治疗

中医治疗

1.中医内治

（1）辨证论治

①肝胃不和

【证候特点】胃脘胀痛，嘈杂反酸，每易因情志变化而发作或加重，痛窜两胁，嗳气频繁，舌质淡红，苔多薄白，脉弦。多见于胃炎的早期、慢性胃炎的活动期。

【治法】疏肝理气，和胃止痛。

【方药】柴胡疏肝散加减（柴胡12g、白芍10g、枳壳12g、香附10g、郁金10g、延胡索10g、佛手12g、紫苏梗12g、海螵蛸15g、甘草6g）。

②脾胃虚弱

【证候特点】胃脘隐隐作痛，喜温喜按，纳呆食少，食后胀满，神疲乏力，舌质淡，苔白，脉沉弱或缓。多见于胃炎中晚期或缓解消退期、慢性炎症性病变期。

【治法】健脾益胃，行气止痛。

【方药】香砂六君子汤加味（党参、白术、茯苓、黄芪各12g，木香10g，砂仁6g，陈皮、柴胡、升麻、延胡索各10g，炙甘草6g）。

③脾胃湿热

【证候特点】胃脘痞满或疼痛，口干口苦，不欲饮食，呕恶嘈杂，大便不爽或便溏，舌质淡红，苔白腻或黄腻，脉濡数。多见于慢性胃炎的活动期。

【治法】清热化湿，醒脾和胃。

【方药】连朴饮合三仁汤加减（黄连6g、厚朴10g、法半夏10g、白蔻仁12g、生薏苡仁20g、滑石20g、黄芩10g、淡竹叶10g、甘草10g）。

④脾虚气滞

【证候特点】胃脘胀痛，胸骨后烧灼痛，不欲饮食，食后胀满，恶心呃逆，大便时溏时干，舌质淡或暗红，苔薄白或薄黄，脉沉细。多见于慢性胃炎的中晚期即萎缩性胃炎。

【治法】健脾行气，活血止痛。

【方药】四逆散合金铃子散加味（柴胡、枳壳、白芍、当归各12g，香附、木香、川芎、丹参、川楝子、延胡索、甘草各10g）。

⑤胃阴不足

【证候特点】胃脘灼痛隐隐，食后饱胀，伴口干舌燥，干呕，伴大便干结，舌质红少津，无苔而有裂纹，脉细数。多见于慢性胃炎的中晚期即萎缩性胃炎。

【治法】养阴益胃。

【方药】益胃汤合芍药甘草汤加减（沙参、麦冬、太子参、石斛各15g，白芍12g，甘草10g，川楝子、延胡索、乌梅、香橼皮各12g）。

⑥胃络瘀阻

【证候特点】胃脘刺痛或痛有定处，拒按，多见于慢性胃炎的晚期，或糜烂性胃炎活动期。

【治法】活血化瘀，通络止痛。

【方药】失笑散合丹参饮加减（蒲黄10g、五灵脂15g、丹参20g、檀香10g、砂仁6g）。

（2）单方验方

方1 疏理通降汤

【组成】柴胡15g、延胡索15g、炒枳壳15g、郁金12g、川楝子15g、半夏15g、蒲公英20g、生大黄3g、生甘草6g。

【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。

【适应证】适用于肝气犯胃，胃失和降者。

方2 苏叶黄连汤

【组成】紫苏叶9g、黄连9g、藿香12g、陈皮12g、半夏12g、竹茹9g。

【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。

【适应证】适用于肝胃湿热者。

方3 六君子汤

【组成】党参15g、白术15g、茯苓15、陈皮10、半夏12g、炙甘草6g。

【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。

【适应证】适用于慢性胃炎病程较长、脾胃虚弱者。

方4 牡蛎苍术散

【组成】牡蛎90g、苍术90g。

【制用法】用火焙干，共研细末，每次10g，1日2次。

【适应证】适用于慢性胃炎气滞湿阻者。

方5 枳术散

【组成】枳实30g、白术60g。

【制用法】共研细末，每次10g，1日2次。

【适应证】适用于慢性胃炎饮食停滞者。

方6 三味散

【组成】生鸡内金100g、醋制半夏60g、山药100g。吞酸者加入浙贝母粉50g，有出血者加入三七粉20g或白及粉50g。

【制用法】生鸡内金100g与醋制半夏60g共研细末，与蒸熟的山药100g混匀，每次10g，1日2次。

【适应证】适用于慢性萎缩性胃炎。

方7 木瓜二粉汤

【组成】木瓜20g、赤芍20g、白及粉3g（冲服）、浙贝母粉15g、白芷15g、百合15g、草豆蔻10g、海螵蛸20g、薏苡仁30g、甘草6g。

【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。

【适应证】适用于慢性胃炎伴有胃黏膜糜烂者。

方8 加味沙参麦冬汤

【组成】沙参10g、麦冬10g、香附10g、紫苏梗12g、荷梗12g、佛手12g、香橼10g、玉竹15g、白芍15g、陈皮12g、丹参20g、半枝莲20g、三七粉3g（冲服）。

【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。

【适应证】适用于慢性萎缩性胃炎伴肠化或不典型增生者。

方9 益萎汤

【组成】太子参15g、生薏苡仁20g、焦山楂20g、天花粉15、乌梅20g、白芷15g、干姜9g、黄连9g、莪术12g、炒蒲黄10g、炒五灵脂10g。

【制用法】水煎服，1日1剂，分2次服。

【适应证】适用于慢性萎缩性胃炎久病，胃阴不足、瘀阻胃络者。

（3）中成药

摩罗丹：对慢性萎缩性胃炎疗效可靠的中成药之一。

2.针灸治疗

主穴：内关、中脘、足三里。肝胃不和加肝俞、膈俞、太冲；脾胃湿热加脾俞、曲池、合谷；胃阴不足加脾俞、胃俞、三阴交；胁痛可配阳陵泉，便秘可配大肠俞等。每日针1次，留针20～30min，7～10天为1个疗程。

西医治疗

慢性胃炎尚无特效疗法，无症状者无需治疗。幽门螺杆菌感染阳性者，需服用药物根除。有中度以上不典型增生者应定期胃镜复查，警惕癌变。

（1）一般治疗：去除致病因素，宜选择易消化、无刺激性的食物，进食宜细嚼慢咽，忌烟酒、浓茶、咖啡等刺激胃黏膜的食物饮料。

（2）对症治疗：反酸或胃黏膜糜烂、出血者，可给予抑酸剂和胃黏膜保护剂；腹胀、恶心呕吐者，可给予胃动力药物；胃痉挛疼痛者，可给予解痉药物；伴恶性贫血者应给予维生素B₁₂和叶酸。

（3）抗幽门螺杆菌治疗：可选用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等2种抗生素与质子泵抑制剂和（或）铋剂合用，疗程1～2周。

（4）萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠腺化生尤其是大肠型肠腺化生者与早期胃癌难以鉴别，可考虑内镜下手术治疗或外科手术治疗。

生活调养

1.合理饮食

由于在慢性胃炎发病中饮食因素占有重要地位，因此养成良好的饮食习惯是防治胃炎的关键，这也是与其他疾病的不同之处。科学的饮食结构和良好的饮食习惯是慢性胃炎治疗的保障，预后和转归的根本。平时避免食用过辣、过酸、过甜、过凉、过热、过硬的食物，吃饭时一定要细嚼慢咽，充分咀嚼，不要吃得过饱。禁止饮酒、咖啡和浓茶，戒烟。还可以选择适合自己的药膳。

药膳治疗方推荐如下。

（1）糯米红枣粥：糯米100g、红枣12枚。同煮稀饭，经常食用，具有养胃止痛的作用，适用于慢性胃炎脾胃虚弱者；再加入干姜6g同煮粥，适用于慢性胃炎脾胃虚寒者。

（2）萝卜粥：糯米100g、白萝卜100g。同煮稀饭食用，适用于慢性胃炎饮食积滞者。

（3）威灵仙鸡蛋汤：威灵仙30g，加入200ml水中煎煮30min去药渣，取生鸡蛋2个打碎，沥入滚开的药汤中成鸡蛋汤，再加入10g红糖，每日1剂。适用于萎缩性胃炎胃寒冷痛者，止痛效果很好。

（4）橘皮生姜红枣水：橘皮10g、生姜10g、红枣7枚，水煎服，每日2次，具有止呕止痛的作用，适用于慢性胃炎气滞者。