第六节　半月板缝合技术

半月板是一个缺少血供的组织，属于纤维软骨。根据半月板的血供情况，将半月板由外向内分为三区，最外称红-红区，此区缝合后愈合率高。中间称红-白区，可以缝合但愈合率较低。最内侧称白-白区，缝合后难以愈合，以上分区作为半月板缝合时参考。半月板墨汁灌注造影显示半月板血供越靠周边，血供越佳；越靠中心血供越差，半月板的游离缘几乎没有血供（图5-47）。血供主要来自与边缘连接的关节囊和半月板的前后角附着部位，血液供应与半月板缝合后的愈合有关。膝中动脉伴少量的膝内外动脉分支，通过滑膜覆盖，供给半月板前后角血运。此外，通过周围滑膜反折，由滑膜垂悬中的血管进入1～3mm。内侧半月板10％～30％的宽度由周围血管丛供血。半月板前后角附着处血运，可由滑膜覆盖区供应，10％～25％的宽度由周围血管丛供血。

半月板手术前要考虑是急性还是慢性、损伤的位置、形状、程度、年龄、膝关节的软骨情况。年轻人急性半月板损伤边缘撕裂膝关节稳定、半月板组织质量好、损伤的时间短，早期缝合术后疗效好。

红-红区或红-白交界区损伤，适合半月板缝合。修复或愈合能力除了血管因素外，还取决于撕裂的类型、撕裂的范围及术后稳定性。如果前交叉韧带重建，同期半月板缝合，往往愈合率会高，可能是由于ACL重建，骨道的血液渗出，覆盖在半月板裂隙，血凝块内骨髓间充质干细胞成分，有利于半月板的愈合。

ACL重建同时半月板缝合，应先行半月板缝合。瘢痕创面用半月板锉清理，使之露出新鲜创面并出血，以增加局部血液循环，有利于愈合。在裂隙中加入纤维凝血块目的是希望能帮助半月板愈合。抽静脉血30ml放在塑料管中，搅拌血液5～10min后血块形成，在缝线穿过半月板裂隙并准备打结前，把血块嵌进裂隙，缝合半月板的缝线拉紧打结。

外侧半月板缝合时，进针应位于股二头肌腱的前方，避免损伤血管神经束。半月板后角缝合时应用弧形导管，以免缝合针进入膝关节后方，损伤血管神经。应用单套管导针缝合时，两根缝线要在同一个孔道内通过，以免中间夹入软组织。

半月板缝合的术后要抬高患肢，给予支具固定。如果半月板体部损伤，术后4周开始部分负重，为体重的1/3～1/2，如果损伤在半月板的前、后角，术后带支具可以立即负重。术后第1周被动屈曲膝关节大约到90°，术后第2周到100°，术后第3周到110°，术后第4周，被动屈曲膝关节大约到120°。术后4周内，即使膝关节的被动活动度已到120°，但膝关节的主动活动还应该在90°以内。术后4周内，应该避免股骨和胫骨之间撞击活动，以免引起膝关节剪力过大的动作。

半月板后角损伤发病率高，关节镜下缝合难度大，以往多采用半月板切除。新型的半月板全关节腔内修复技术，如Fas T-Fix360°和Omnispan半月板修复系统等无需附加后内或后外侧辅助切口，可根据情况选用水平或垂直褥式缝合法，适用于半月板红区及红白区的后角损伤。避免了半月板切除，对防止膝关节软骨退行性变和骨关节炎有意义。

对于半月板体部损伤的患者，患肢从部分负重逐渐过渡到完全负重（术后6周）。对于前、后角损伤的患者，术后立即可以在直夹板保护下完全负重。术后5～7周，被动活动角度继续维持在120°。肌力练习的重点是进行0°～30°伸展屈曲膝关节的练习。后期可以采用静蹲等方法（屈膝30°的蹲马步）锻炼肌力。术后2个月，患膝可以完全负重，屈膝超过120°，并可以主动练习屈膝活动。运动员术后3个月可以开始体育训练。

一、由内向外半月板缝合技术

此方法是比较经典的半月板缝合法，运用多种弯曲角度的单管或双套管工作套管，使用长的可弯曲细针，穿2-0或0号可吸收或不可吸收缝线自内向外缝合半月板撕裂部位（图5-48）。在关节镜直视下，将移位的半月板复位，用锉打磨半月板损伤缘的瘢痕组织使其组织新鲜化，使创缘局部有出血，清理半月板创缘时，不宜清除过多，以免组织缺损，张力大影响愈合。由内向外缝合技术适合半月板体部中1/3区域的缝合。采用由内向外半月板缝合，有血管神经损伤的潜在风险。内侧半月板缝合有损伤隐神经和大隐静脉的可能。局麻下进行手术，可动态观察感觉运动和血管神经情况，不需要皮肤切开及拉钩保护。

缝合半月板后角时缝合工具经同侧间隙入路比较方便，缝合半月板体部时，缝合器械经对侧入路会更加方便。缝合多少针应根据撕裂的大小来决定。缝合线应使用不可吸收的细缝合线（如Ethibond缝线）。半月板缝合的针距，离半月板组织撕裂缘不宜太近，以防缝合张力过大发生缝合处撕裂。缝合间距视半月板损伤情况而定，一般为3mm左右。术中根据视野的情况，适当调整膝关节的屈曲和伸直活动度。缝合针分别刺入半月板实质或关节囊，呈U形、水平或垂直褥式缝合。也可以从半月板股骨面缝合，另一针从胫骨面穿过，形成立体形缝合。半月板缝合导管和缝合针，对准半月板裂口，经缝合套管插入缝合针穿过半月板实质（图5-49）。穿透皮肤后用手术刀切开皮肤，止血钳分开皮下组织达关节囊，两针缝线用探钩通过皮下组织牵入1个切口内进行打结。

缝合内侧半月板时，屈膝20°～30°，在鹅足上方和关节线下方做2～3cm纵形切口，贴关节囊放入拉钩，保护内侧血管神经组织。缝合外侧半月板屈膝40°～45°，在膝关节后外做2～3cm切口，在髂胫束与股二头肌之间分离，深达腓肠肌外侧头。在膝关节囊外侧插入拉钩，用滑槽保护血管神经束。

半月板缝合完成后探查缝合后的半月板质量（图5-50），是否平整、有无裂隙，必要时根据情况进行加缝。

二、由外向内半月板缝合技术

半月板前角撕裂并不少见，但关节镜下半月板前角撕裂不易显露。采用全内和由内向外修复技术往往难以完成操作，采用由外向内缝合技术进行缝合修复。由外向内半月板缝合技术最初为了降低外侧半月板修复时腓总神经损伤的风险设计的，目前多用于半月板前角的缝合。

使用18号腰穿针自关节外向关节内穿入半月板撕裂部位（图5-51），镜下看到穿刺针尖后，PDS缝线穿入针孔，自前外侧关节镜入口拉出缝线一端，打结后回拉导线，将缝线在关节囊外打结。

另一种方式采用第一根缝线穿过此前已经将缝线做成的套环（图5-52），牵拉第二根缝线环套将第一根缝线带出关节囊外，进行打结固定。此方式可避免关节内遗留牵拉线结，缝线也可分别贯穿置于半月板股骨和胫骨面以保持修复后的平衡状态。

三、全关节内半月板缝合技术

全关节腔内半月板缝合技术适用于内、外侧半月板后角损伤的修复。其指征为半月板后角撕裂。还可以修补延伸至滑膜边缘的放射状撕裂，最大程度地恢复半月板周边环形纤维“桶箍”（hoop）作用。其优点是手术创伤小、可以进行垂直褥式缝合，利于将环行排列的胶原纤维束“捆绑”在一起，提高缝合的牢固性。其缺点是需依赖专门设计的手术器械。其代表性的手术器械是Fas T-Fix、Fas T-Fix360°、Rapid Loc、Omnispan和Meniscai Cinch（Arthrex,Naples,FL）等半月板修复系统。

半月板内固定系统广义上说，属于全关节腔内修复技术，这些植入物多数具有生物可吸收性，由强度较高的L-多聚乳酸（PLLA）制成，快速便捷，适于修补靠近半月板实质部的撕裂。如Albrecht-Olsen等推出了生物可吸收钉（即Biofix半月板箭，Bioscience公司，Tampere,Finland）半月板撕裂修复技术。植入物外形呈T形，体部有数个倒刺，状似鱼钩。带倒刺的体部穿入半月板后，其远端固定于半月板周缘部分，T形植入物的头部沿半月板轴向置入撕裂部位，常置于半月板撕裂的上表面部位。植入物置入间隔约为5mm。此技术操作简捷，易于掌握，神经血管损伤风险较小。但对于半月板-滑膜交界区的撕裂，其把持力较弱，容易滑脱导致失效，形成关节内游离体。存在异物反应、软骨磨损、内固定物移位等缺点，目前尚不采用。

（1）Fas T-Fix半月板修复系统（图5-53）包括两个5mm T-Fix高分子缝线锚定杆，由0号不可吸收编织涤纶线连接，两个锚定杆之间缝线滑动牵拉可产生拉紧效果。穿刺针角度有0°和30°两种可供选择。半月板缝合钉的缝线为#0无涂层不可吸收编织缝线，由超高分子量聚乙烯加聚丙烯单丝制成，固定棒材料为聚醚醚酮（PEEK）。

手术时先用半月板深度探针测定所需的缝合深度限制。据此将Fas T-Fix深度限定穿刺装置剪切至合适长度，通常为斜形剪开，这样在操作中可使其方向与半月板上表面保持平行。通过关节镜入路经专用蓝色拆分套管将穿刺针导入撕裂部位，以避免软组织干扰或软骨损伤。也可使用槽形金属导入装置。

将Fas T-Fix穿刺针置入半月板撕裂部位前方并沿轴向穿过半月板裂口和关节囊直到深度限制器端，穿透半月板滑膜缘有时突破感。旋转穿刺针也可确定穿刺针是否已穿过关节囊。将穿刺针旋转180°并与胫骨平台保持平行，轻微左右晃动穿刺针后拉出，使第一个缝线锚定杆被释放出来，固定于关节囊后方。镜下见到穿刺针尖后推动手柄上的开关，将第二个缝线锚定杆导出，导出时可闻及弹响声（图5-54）。导针距第一个穿刺点约5mm，沿垂直、水平或斜形方向再次穿入，穿入半月板和关节囊后，再次退出导针并旋转释放第二个缝线锚定杆。随后穿刺针移出关节腔，仅保留缝合线游离端，牵拉缝线并将其滑结向前推，可使用探钩沿撕裂半月板轴向施加反作用力，使用推结器将滑结推紧。每隔4～5mm间断缝合直到修复完成，检查半月板缝合后的效果（图5-55）。Fas T-Fix可完成水平、斜形或垂直褥式缝合。

近几年Fas T-Fix360°的设计缝合时更加便捷，Fas T-Fix360°半月板修复系统（图5-56）是Fas T-Fix系统的改良产品，与Fas T-Fix系统不同的是，Fas T-Fix360°系统可主动击发使锚定档杆释放植入，锚定杆更小并为内埋式，降低了脱出的风险，穿刺后可重新定位再次穿刺，具有人体工程学手柄可360°激发锚定杆。手术操作中的区别是Fas T-Fix360°缝合系统，缝合半月板深度限制是按下其深度限位器钮将限位器调节到所需深度。Fas T-Fix360°系统在穿刺针穿过半月板撕裂部位和关节囊直到深度限制器的末端时，将滑块一直向前推，听到咔嗒一声，主动将第一个缝线锚定的档杆释放出去。释放后滑块应返回到其最近端的位置。在第二次穿刺后，用同样方法把滑块一直向前推也能听到咔嗒声，便使第二个缝线锚定档杆释放出去，其余操作与Fas T-Fix系统相同。半月板缝合导板拉钩和线剪，在操作中非常方便（图5-57）。

（2）Rapid Loc半月板修复系统由三部分组成（图5-58）：前端的顶帽、穿刺导针及套管和一根2.0号Panacry缝线（De Puy Mitek）或Ethibond2.0号缝线（Ethicon,Somerville,NJ）。穿刺导针可为直形、弯曲12°或27°三种，修复半月板撕裂时应根据具体情况选择合适角度的穿刺导针，清理半月板撕裂部位后，在金属保护套管保护下将穿刺枪和穿刺针经适宜入路置入，器械穿过髌前脂肪垫后移除保护套管。将与操作手柄相连的穿刺针穿入半月板撕裂部位后，穿刺针向前推进入撕裂部位达硅胶套管顶端（深度限制装置）后，导出远端阻挡塞，感到止点感后反向牵拉缝线至确认远端阻挡塞固定牢靠，使用专用推结剪线器，牵拉前方的顶帽至缝合部位产生张力，最终完成半月板缝合（图5-59）。

（3）Omnispan半月板缝合系统（De Puy Mitek，图5-60），由两枚预置的PEEK材料阻挡片、Orthocord缝线组成，由Omnispan置针器和击发枪完成缝合手术。术中根据半月板撕裂情况，选择安装最合适角度的缝针予以装填。将缝针近端套在连接头上，并推紧直到听到咔嗒声，合拢锁紧杆，达到稳固连接。置入膝关节时，使用挡板器，在进针的同时保护植入物与软组织牵拉。一旦进入关节腔撤除挡板器。穿刺半月板组织达需要的深度，缝针上的硅胶管在约13mm处，提供一个“软性的阻挡”。一旦到达所需要的深度，握紧击发枪把手，将第一枚植入物击入半月板外侧。退出置针器，保持握紧黑灰色把手，帮助缝线保持在缝针外。将缝针从组织移出，保持对针尖的可视性，确认第二枚植入物保持正确的位置。拉动红色的小型装载扳机，直到听到咔嗒声，将第二枚植入物移动到缝针上的触发位置，如果需要，可以多次拉动红色扳机，确保第二枚植入挡板到达触发位置。在第一枚与第二枚植入物之间，保持6～10mm的缝线。穿刺半月板组织到达所需的深度，握紧最大的黑灰色把手，将第二枚植入物击入到半月板的背侧。松开把手，将置针器及缝针从关节腔移除，轻轻地拉动缝线，确认移动的线环为第一线环。用探针勾住第一线环并牵拉到另一个线环被拉紧，缝线贴在半月板上为止。推进推结器/剪线器，直到推结器/剪线器与半月板表面相接触，按下推结器/剪线器上的银色剪切扳机剪断缝线（图5-61）。

（4）Mensical Cinch半月板修复系统（Arthrex，图5-62）带有两个固定锚定杆的自调带缝线。其两个低PEEK锚定杆内植物为一根2-0号Fiber Wire缝线滑结连接，带有弧度及前方开槽的穿刺通道易于到达任何撕裂部位。器械前端刻度用于估测穿刺点到关节囊的距离（图5-63）。测定穿刺深度后将操作手柄上的深度设定按钮前推完成深度设置。将Meniscal Cinch操作通道置入撕裂部位附近。将第一个穿刺针穿入撕裂部位，前推至设定的操作通道深度后将其自操作通道移出，移除穿刺针时方向轻微下压，确保第一个穿刺针与第二个穿刺针之间互不干扰。之后将第二个穿刺针推入，同时操作通道移至半月板第二个穿刺点表面，推挤穿刺手柄，至其达到预设深度。轻柔地牵拉手柄附近的外部缝线可使第二个穿刺针穿刺时引起的缝线松动部分拉紧。移出穿刺针及操作通道，使用推线/剪线器牵拉缝线游离缘并剪线。推结过程中需拉紧外部缝线。滑结推入时可感觉到半月板组织的反作用力。

以上半月板缝合系统，对于半月板后角和体部撕裂的修复提供了良好的条件，但此类技术尚不适用于半月板前角撕裂的缝合。