第十二节　股骨Intrafix固定重建前交叉韧带

膝关节前交叉韧带重建，采用单束或双束重建，仍存在争议。有学者认为双束重建具有良好生物力学优势，尤其是增加膝关节旋转稳定性。但采用双束双隧道技术，对于髁间窝狭窄与胫骨平台前后径较窄的患者不适合手术。股骨Intrafix固定系统，是近年来新推出来的一种单隧道双束重建前交叉韧带新的固定方式。

一、双束双隧道ACL重建的不确定因素

如何进行股骨与胫骨两端隧道准确定位是双束双隧道重建的重点。标准的方法是将四个骨道内口分别定位于前内侧束与后外侧束两端止点的中心。但创伤后ACL的股骨及胫骨止点辨认困难，且前内侧束与后外侧束在组织学上并无明显界限，使术中确定前内侧束与后外侧束止点的中心点难度较大。对于髁间窝较小与胫骨前后径短的患者，难以建立双束骨隧道，因此，不适合双束双隧道重建，不是所有ACL损伤的患者都能够进行双束双隧道重建手术。双束双隧道重建还可能发生骨道扩大的问题。Siebold对25例ACL双束双隧道重建术后的患者进行了MRI骨道测量，研究发现术后一年发生胫骨骨道扩大占43％，股骨端前内侧束发生率为35％，后外侧束为48％。

二、股骨Intrafix固定系统重建ACL优点与生物力学特性

股骨端螺钉与外鞘固定系统（Femoral Intrafix，见图6-103）是由挤压螺钉与外鞘（图6-104）组成，通过外鞘挤压肌腱于骨道壁，达到挤压固定的目的。

Flanigan等用24只牛的股骨端，进行了Femoral Intrafix、Endo-Button和横穿钉固定模式进行前交叉韧带股骨端固定，分组比较。结果发现：四种内固定物失效载荷无明显统计学差异（P=0.42）。反复循环载荷四种固定物的位移无差异（P=0.32）。Gadikota等比较了挤压螺钉与Femoral Intrafix固定，单束单隧道重建ACL的生物力学研究。被测试的膝关节在每秒2次，1000次的50～200N的重复加载下，移位前者3mm后者为1mm，拔出力前者452N、后者800N，生物力学显示股骨Intrafix组固定强于界面螺钉组。该方法克服了单束重建胫骨旋转不稳定因素，更具有生物力学的优势。

Femoral Intrafix特点：改善前交叉韧带止点的覆盖位置，确保移植物均匀分布于骨道四周，利用软组织间隙对韧带移植物进行挤压固定（图6-105），有效地控制前内束和后外束的定位。

胫骨端Intrafix固定生物相容性好，组织反应少。固定点离关节面近，减少“雨刷效应”和“橡皮筋效应”，不易造成骨隧道扩大。胫骨端界面螺钉拧入鞘内后使4股肌腱与骨隧道均匀紧密接触，确保移植物表面与骨隧道的接触面积达到100％，达到可靠固定的效果。

三、股骨Intrafix固定系统的方法

1.腘绳肌腱移植物编织

关节镜检查证实ACL损伤（图6-106），取半腱肌和股薄肌腱，由助手进行肌腱修整和编织。将双股肌腱的两端，合成1股，将移植物置于单根2号Orthocord缝线上对折，在近端33mm处标记，从对折处向两侧编织至30mm处；测量四股肌腱移植物的长度、直径（图6-107），然后将肌腱置于牵引器上进行肌腱预张力（图6-108）备用。

2.股骨隧道定位与钻取

先清理ACL残端及髁间窝，用等离子刀标记股骨骨隧道内口的中心点（图6-109）。从内侧入路插入股骨“牛眼”瞄准器，瞄准器尖端置于已标记的股骨骨道后方过顶点（图6-110）；瞄准器根据骨道和移植物的直径进行选择。极度屈曲膝关节，沿瞄准器钻入导针（图6-111），用直径4.5mm空心钻头钻透骨道（图6-112），测量骨道的长度（图6-113），关节镜下观察股骨隧道情况。用空心钻（直径比移植物直径大1mm）沿导针从AM进入、钻取30mm深的股骨骨道（图6-114）。股骨瞄准器的规格应与骨道尺寸的关系进行选择（表6-4）。

3.胫骨隧道的定位与钻取

膝关节屈曲90°位，用ACL定位器从AM插入关节腔内，进行胫骨骨道定位，隧道外口位于胫骨前内侧面，内口位于PCL前方7mm、胫骨平台中点。沿定位器钻入导针（图6-115），用空心钻沿导针钻取骨道，清理骨道碎屑及内口软组织。

4.韧带安装与固定

将牵引线由导引针从AM入路引入股骨骨道，从大腿前外侧皮肤穿出，再用抓线器将其从胫骨骨道引出来（图6-116）。用引线将肌腱经胫骨骨道引入关节腔（图6-117、图6-118），从股骨骨道内口进入直至骨道内3cm处，用探针将移植物前内束和后外束分开，做钉预置位置（图6-119）。拉紧股骨骨道肌腱牵引线，从AM入路将导针插入股骨骨道，沿导针插入外鞘试模，将外鞘试模插入移植物和骨道之间，使试模部分置于前内束和后外束之间使其分开，用锤子敲击直至试模完全插入（图6-120）；退出试模，沿导针顺试模方向置入Intrafix外鞘（图6-121），直至末端进入骨道内2mm；取出外鞘插入器，将挤压螺丝钉（比骨道直径小1mm）旋入鞘内（图6-122）。关节镜下探针调整胫骨骨道内口两束肌腱的位置，使其预置至前内侧束和后外侧束的位置。拉紧胫骨骨道外肌腱，屈伸膝关节20次。轻度屈膝外旋膝关节，确认四股肌腱张开，插入导针，行Intrafix固定。再次关节镜确认移植物走行及张力、分束（图6-123）。切除胫骨骨道外多余肌腱。

5.植入物大小选择

股骨Intrafix主要分为两大类，即较“硬”类（适用于骨质较硬时）和标准系统。医生根据骨的质量选择合适的植入物规格（表6-5）。将外鞘试模插入移植物的骨道之间，用锤子敲击直至外鞘试模的肩部完全插入。当外鞘试模完全插入骨道时，插入器上的激光标记应该不能被看见。此外，外鞘试模的肩部应该与骨道口平齐或略深一点，以轻微扩大骨道口便于股骨Intrafix外鞘的置入。

应该用适中的力量使外鞘试模完全进入骨道。如果外鞘试模粗细合适的话，选择相同大小的标准系统。如果骨头很硬，则选择“坚硬”系统，植入物规格指导图表中所示（螺钉尺寸减小1mm）。如果外鞘试模能很容易的完全进入骨道（即不需要锤子敲击），请使用更大一号的外鞘试模。如果大一号的外鞘试模刚好合适，使用标准系统。如果外鞘试模不能完全放入骨道，移出它，则使用与原先外鞘试模相应的股骨Intrafix系统。从股骨骨道移出外鞘试模（可能需要锤棒），移植物应紧贴于股骨骨道的后部。

四、术中注意事项

①通过前内侧入路，置入股骨定位器膝关节过屈位可以使定位器较方便地到达股骨外髁内缘，确保股骨隧道建立后保留大约2mm的后壁，从而防止骨道后壁的破裂（图6-124）。用比移植物直径大1mm的股骨钻钻隧道。钻取30mm深的股骨骨道。如果股骨很小，必须调整股骨骨道长度，以避免钻透股骨外侧骨皮质。需要注意的是，如果骨道深度小于27mm，可能会导致外鞘试模和外鞘插入的困难。

②将膝关节屈曲在钻取股骨骨道时相同的角度，通过前内侧入口插入与移植物相同大小的外鞘试模，否则易将骨道打破。

③在移植物引入股骨骨道之前，将前内束和后外束旋转至预期位置。探钩和可延展移植物挡板可用来帮助移植物的引入和位置的确定。

④胫骨骨道直径要比移植物大1mm，以便于移植物的引入和旋转。

⑤螺钉的大小是由选择所使用的Intrafix系统决定的。通常情况，螺钉与鞘的规格一致。如隧道骨质很硬，则螺钉应比鞘小1mm。

综上所述，单隧道双束腘绳肌腱双Intrafix固定重建前交叉韧带手术具有手术操作简便、固定牢固、疗效确切等优点。