第3章 倾听的障碍
现在，大学校园里抑郁和自杀的情况越来越多。一个学生说，一位校领导在她第二次试图自杀之后到医院探望她。这位领导问：“这样的事情要成为惯例吗？”然后就给了她一张名片。
在我的工作经历中还有一个例子。一个母亲说她打电话给学校的紧急援助中心，她的儿子埃文正处于大学的第一学期，儿子的精神状态让她很忧虑。她在电话中说了五分钟，然后接线员就告诉她：“我们可以安排心理医生跟他见面，看看他是否需要药物治疗。”
我们的社会有种种强大的力量阻碍人们去倾听。孩子在一大堆问题中苦苦挣扎，而我们的社会体系只提供行为管理、父母培训和越来越多的病症标签和药物处方，此时这些阻碍的力量就开始发挥作用。在这种情况下，用于倾听的时间和空间都被挤掉了。
当一个人没有药物帮助就不能正常生活时，精神类药物是有效而必要的。如果行为和情绪严重失控，那么药物可以让症状大为缓解。在某些情况中，药物甚至可以拯救生命。使用药物之后可以再引入其他疗法，包括修复关系的疗法和自我约束的活动，比如瑜伽、音乐或冥想。但是人们使用这些药物的方式并非如此。因为药物可以在短时间内有效地消除压力，所以在我们速战速决的社会文化中，药物具有几乎无法抗拒的吸引力。
疾控中心在2013年的研究报告中指出，那些在过去一个月中服用精神类药物的青少年，有将近一半在过去一年中没有寻求专业的心理治疗。这说明我们忽略了自己的感受而在药物中得到安慰，失去了洞察自己的能力，从而也失去了真正疗愈和继续成长的机会。
关于精神类药物，包括成人类和儿童类，不只是抗抑郁药，还有兴奋剂和越来越多的抗精神病药物，一直有许多争议。“这些药物有效吗？”“安慰剂的效果怎么样？”“长远来说有什么副作用？”“我们应该责怪制药公司吗？”《新英格兰医学期刊》的前总编玛西娅·安捷尔曾经在《纽约时报》就这些问题写了一系列文章，她的结论是：
精神类药物似乎可以解决生活中的一切不满，对这些药物的依赖让我们失去了其他选择。考虑到药物的风险和可疑的长期有效性，我们需要做得更好。
安捷尔呼吁我们“重新考虑如何照顾遇到难题的儿童”。让儿童使用精神类药物与让成年人使用完全不同，而且造成的影响也比成年人深远得多。这种影响比心理治疗或药物治疗带来的好处，甚至潜在的严重副作用还要深远。安捷尔说，问题在于对儿童使用精神类药物时，要考虑我们还有什么事情没有做。
阻碍心理弹性的发展
在我的第一本书《洞察你的孩子》（Keeping Your Child in Mind）中，大量研究表明，当照顾者能够对孩子行为背后的含义而不是行为本身作出回应时，孩子就可以学会情绪管理，而且心理健康也可以得到全面的发展。面对无法避免的人生压力，如果孩子在苦苦挣扎时可以得到认同而非否定，那么他们的心理弹性就会得到发展。但对于现在的很多孩子来说，他们并不是在一个充满鼓励的氛围中学会应付压力，而是被贴上各种“病症”的标签，并且通过药物治疗快速解决问题。在这种情况下，负责情绪管理的大脑区域也许就无法得到适当的发育。大脑发育与人际关系有着密切的关系。如果一个值得信赖的照顾者可以理解孩子的感受，正确面对孩子稚嫩的情感，那么孩子大脑中负责情绪管理的区域就能正常发育。
如果随着生活中挑战的增加，药物的种类和力度都随之增强，这通常意味着药物剂量的增加，那么儿童将会受到不当行为和药物的巨大影响。青春期之前甚至更加年幼的儿童就开始使用药物，尽管他们的生长发育经历了巨大改变，但使用药物的状态一直不变，这种情况并不罕见。利用药物去控制行为，可能会影响儿童自我意识的产生。
弗朗辛·拉皮德斯在一个名为“认识大脑”的课程中把精神科医生称为“精神建筑家”。如果医生能够认真倾听患者，充分了解患者的感受，那么患者的大脑将会发生变化，这种变化将会改变患者应对压力的方式。大脑的生物化学变化可以帮助人思考自己的感受，并努力应对艰难的情况。
父母是最初的精神建筑家。当孩子正处于悲伤、焦虑或过激行为之中时，父母的“镇定自若”可以帮助孩子认识并控制自己的强烈情绪。父母也需要感受到支持，才能意识到他们的孩子正在经历什么，并以正确的方式促进孩子的情感健康发展。
精神类药物的广泛使用
药物的广泛使用已经从根本上改变了精神健康治疗。人们容许药物的单独使用，却没有配合相应的人际关系疗法。一项最新的研究表明，儿科医生在诊断和治疗多动症时，对患者使用药物而没有结合心理治疗的比例达到90%。
当人们以这种方式使用药物，而没有将时间用于人际关系疗法时，无论是在文化上还是在金钱上，专业人员花费时间进行倾听和人际连接的价值都被低估了。这种消极的态度和经济因素降低了合格专业人员能够发挥的作用。
儿科医生与儿童及其家庭维持长期稳定的关系，这样可以带来理想的预防性干预，但是这种做法并没有得到鼓励。在当前的财政体系中，社区医院的医生如果在一小时中看上四到六个儿童，会比花费一小时倾听一个家庭的故事更有经济效益。然而在这本书中我们将会看到，一小时的倾听会如何带来巨大的预防价值。
社会工作者、心理医生和其他专业人员，如果他们提供以理解患者感受为基础的关系疗法，那么他们从保险公司得到的回报会变得越来越少。与此同时，我们的医疗保险业要求他们做出更多努力，让他们跳出越来越多的条条框框，也导致他们的很多工作无法列入保险计划。很多家庭难以找到一位合格的临床医生接受他们的保险。于是，药物难以避免地与心理医疗资源的短缺紧密联系在一起，因为药物本身可以用来代替人的位置。能够进行倾听的合格专业人员越来越少，而那些继续坚持倾听的专业人员也不堪重负。想要找到可以提供时间和空间来帮助疗愈的专业人员变得越来越困难。
我认识埃文这个患者已经很多年，后来我接到埃文母亲的电话，说到她跟学校紧急援助中心的谈话。埃文一直有焦虑倾向，但这在他进入大学之前并没有造成严重的问题。他在成长之路上遇到过许多困难。但是我并没有给他开药，而是介绍他去找另外一位治疗师。我庆幸有这么一位优秀的同行，她既有时间，也可以接受患者的保险。这位治疗师帮助埃文认清了自己的恐惧。
埃文在大学第一年的冬季过得很艰难，而且跟学校紧急援助中心的那次谈话也让他母亲很担忧，于是他母亲才来找我帮忙。埃文的父母知道按照为患者保密的原则，我不能说出自己跟埃文的关系具体如何，他的父母只是想跟我说说他们的经历。他的父母告诉我，他们在埃文情绪低落时跟儿子通电话，而且努力控制自己的忧虑和想要“解决问题”的冲动，只是耐心地陪伴儿子而不是急于提供建议，然后，他们发现埃文发生了巨大的变化。儿子的呼吸会渐渐变得平缓，然后会平静下来，可以再次进行清晰的思考。
大学第一年之后，我跟埃文见面交谈了。他回家过暑假时感觉良好，学业也很好。不过最重要的是，他度过了一段艰难的时间，并且从消极走向积极。他对这种新生的力量感到很高兴。埃文得到了治疗师、父母和我的倾听，而他的父母也得到了倾听，这给埃文提供了疗愈和成长的机遇。
身为父母，我们很容易在孩子身处困境时感到恐慌。想要“做点什么事，否则就会太迟”的心愿来自深切的关爱和血脉之情。但是，如果我们能够停下来，缓一缓，就可以通过认真倾听让孩子走上一条健康的道路。对埃文的父母来说，当他们听到那些令人不安的深夜来电时，真的很难不感到恐慌，很难不担心“儿子出了什么问题”。紧急援助中心的工作人员建议他们，应该把埃文送到精神科医生那里看看是否需要药物治疗，当时这个建议的声音也在他们的头脑中引起了共鸣。但是他们从朋友、家人和彼此间寻求了帮助。他们像温尼科特所说的那样为自己“营造一种氛围”，在这种氛围中，他们的情绪可以得到觉察和控制。他们也借此为埃文的努力营造了一个空间，让埃文最终能够与自身力量建立连接。
拉皮德斯指出，在长期的心理治疗中，倾听可以让成年人的大脑发生改变。对儿童来说，这种改变要容易得多，因为他们的大脑正在快速地发育和变化。但只是单独用药物治疗各种病症时，通过人际关系疗法来促进儿童大脑变化的机会就可能丧失。问题在于太多的药物和太少的倾听。
埃文的故事反映出了心理弹性的本质。埃文的父母有时候，特别是在深夜的时候也会失去冷静。当他们稍微睡了一觉，重新整合之后就会向埃文表达自己的感受。他们会告诉埃文自己也不是处于最佳状态，还会限定深夜电话的时间，从而留出时间让大家都能在清晰思考时好好交谈。对埃文来说，如果别人只是陪着他，而不是试图解决所有问题，那他就能和他们享有安全友好的关系，也能努力地克服自己的恐惧。最后埃文不仅能认清自己的感受，还能跟一个全新的自我意识建立联系。
如果只有依赖药物，而没有洞察和理解的机会，那么埃文很可能会走上完全不同的道路。比起在痛苦中挣扎，在短期内，吃药可能显得更容易。他在学业上可能也会取得好成绩，但他的成功会跟药物捆绑在一起，而没有空间去发现这一切的意义。正是挣扎本身带来了新的力量和成长。
“贴标签”
几年前，我参加了一位“多动症专家”为精神科医生举办的演讲。演讲根据基层医疗的有限操作时间，对我们进行多动症评估的指导。“这一切都是围绕评估量表来的，”他说道，“你们要训练自己的医疗人员去进行准确的评估。针对孩子的工作关键在于提早做好评估。这样到了办公室就不用再做什么。”这个医生自豪地展示他的版本的“范德比尔特量表”，他把量表分成两个时间栏，因为“孩子在一天的不同时间中有不同症状”。儿科医生对多动症进行评估和治疗时，大部分的诊断是根据评估量表的得分，然后再决定是否使用药物。一旦决定用药，就会每隔三个月进行复诊，根据症状和副作用的情况调整用药剂量。
在担任综合儿科医生将近二十年之后，我开始对各种病症标签和精神类药物的使用形成自己的观点。我从一个优秀的医生那里接手了治疗多动症的工作，这位儿科医生富有传奇色彩，他善于跟婴孩嬉戏，常常开怀大笑，对任何人都和颜悦色。后来，他从全科医生的岗位上退下来，只为“多动症患者”看病。当他在一场意外中突然去世时，他的患者都伤心极了。我的同事问我，能否请我接手这位医生的患者。出于对他的尊敬，我同意了。
我得知他有大概170个患者，每隔三个月或六个月就花三十分钟跟每位患者见面。这已经达到了对儿科医生的标准要求。但是我觉得，如果要给这些孩子开出精神类药物，我需要知道他们在生活中都经历了什么事。幸运的是，我当时正在伯克郡精神分析研究所学习精神分析和发展科学。这些学习经历让我认识到了提供时间和空间进行倾听的价值。
每当孩子的表现不好时，我就会特别注意并且去了解具体情况。比如说，当他们在学校陷入困境时，我不只是调整药物的用量，而是努力探寻他们学习困难的其他原因。这样会让一些难题暴露出来，其中可能包括复杂的家庭冲突。一些家庭感到愤怒并离开了。他们说：“我们以为你只是给孩子量一下身高体重，然后就开出新的处方。”
但也经常有一些父母在拥有了充分的时间和空间之后，通常是在交谈接近尾声时，透露出一些出人意料的重要信息。一个幼儿园的教师把五岁大的马克斯介绍给我，老师跟马克斯的父母说他可能需要药物治疗。马克斯在幼儿园中的行为一直都很有破坏性，而且这种行为已经影响到他的学习能力。他们担心马克斯可能无法升上一年级。马克斯的父母和老师都已经填了评估多动症的量表，他们对我提出的问题是：马克斯是否达到了接受治疗的标准？如果是这样，是否应该使用药物治疗？
我跟马克斯的父母罗布和辛西娅见面，他们都说马克斯具有多动症的典型症状，比如穿好衣服去上学这么简单的事情，马克斯都要经历一场漫长的斗争。我们的谈话大概进行到一半时，我开始问起过去的情况。“你怀着他时情况怎么样？”他们停下来互相看了一眼，然后辛西娅说：“其实我不是马克斯的生母。”
现在轮到我停下来了。在整个评估过程中，这么迟才得知这个重要信息让我很震惊。辛西娅和罗布有点勉强地说起马克斯的生母，她是罗布的前妻，患有严重的精神疾病，在马克斯的生活中只是偶尔出现，而且在两年前彻底消失了。不过他们向我保证，马克斯从来都没有说起他的生母，这不是什么重要的问题。
“如果你提出问题，就会得到答案，除此之外很少有其他东西。”这句医学界的著名警句出自匈牙利精神病学家迈克尔·巴林特的著作《医生、他的病人和疾病》（The Doctor， His Patient and the Illness）。第二次世界大战后，他和一群基层医疗人员在伦敦工作。当时许多病人的病症都和复杂的精神创伤有关，巴林特鼓励他们努力进行自我修复。他写道：“这次讨论很快就揭示出，到目前为止，使用率最高的药物就是医生本身。”巴林特鼓励医生认真倾听患者，而不只是为了作出诊断而提问。
我同意药物可能会对马克斯有帮助。无论行为的原因是什么，兴奋类的药物都可以在短期内发挥作用，减少注意力不集中或过度亢奋的症状。不过马克斯的父母跟我之间已经建立了信任，所以我提醒他们马克斯失去生母是一个非常重要的问题，他们必须注意这个问题。我给他们推荐了一位治疗师，他们接受了。我很庆幸有一位优秀的同事可以接受他们的医疗保险。他很有技巧地向他们说明儿童也会感到悲伤，并且鼓励全家人都和马克斯一起解决这个痛苦而重要的问题。
《精神疾病诊断与统计手册》是“精神病学的圣经”，也是目前广泛用于精神障碍诊断的基本工具，但是这个工具却可能会阻碍倾听。这本手册通过症状来定义各种障碍，然后又指出，如果一个患者表现出这些症状就说明他得了这种精神障碍，这样就陷入了某种循环论证。我们现有的精神治疗体系注重“是什么”而不注重“为什么”，只是抓住表面的行为，而不去探寻行为表达的意思。
美国精神医学学会最近出版了一本刊物，用于评估临床医生对《精神疾病诊断与统计手册（第5版）》（就是这本“圣经”的最新版本）的熟悉程度。这让问题变得更加严重了。我们可以看两个例子。一个六十五岁的女人越来越害怕离开自己家，另一个三十五岁的男人害怕坐飞机。《手册》对焦虑症的诊断进行了分类，包括最新的“社交焦虑症”。《手册》要求使用者为患有焦虑症的人选出“患病的原因”。这又是一个循环论证的例子，用症状来定义病症，然后又把症状当作原因。
这种做法让精神健康领域的专业人员变得很难去倾听。一位精神科的住院医生提出一个病例，她在这个岗位上已经四年了。心理学家乔纳森·谢德勒问她说，他们为什么要给这位患者进行治疗。这位医生回答说，因为他患有广泛性焦虑症。然后谢德勒继续提问，她的患者正在焦虑什么，但得到的回答只是一脸的茫然。谢德勒再次提问，她如何理解患者焦虑的心理原因，得到的回答是：“我不认为这是心理原因，我认为这是生理原因。”按照这种思维模式，她根本就不可能去倾听患者的故事，也不可能去寻找行为背后的含义。
如果没有机会发现儿童焦虑的原因，就进行症状的控制和精神类药物的处方，就可能会阻碍儿童自我意识的展开。但是对小到四岁的儿童使用这种医疗方法已经变得越来越普遍，因为使用高效的药物可以在短期内消除“症状”，所以鼓励父母去努力探寻孩子焦虑的原因会变得非常困难。
按照美国儿科委员会的规定，我需要参加资格复审考试。当我使用美国儿科学会的复习资料准备考试时，遇到一个问题：应该如何治疗一个患有分离焦虑症的七岁女孩。这个孩子从幼儿园时期就有问题，包括拒绝上床睡觉和经常大发脾气。她的父母离婚了，而她是父母唯一的孩子。她在父亲家里时表达了自己的担心，她害怕母亲会发生什么事情。
“正确”的答案是认知行为疗法（CBT），就是“让她学会控制压力的技巧”。其次推荐的疗法是使用百忧解之类的选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）。如果治疗师选择的疗法是“帮助孩子找到焦虑的根源”，那这样的答案就是错误的。
我在博客上写出这段经历时，很多读者都对注重实证的认知行为疗法表示支持。有一位读者在评论中写道，在治疗之前的评估阶段就有机会知道患者的情况。但我回答说，这样就好像把马车放到拉车的马匹之前。认知行为疗法和药物都可以发挥作用，但是如果我们不先花时间去了解情况，又怎么知道应该使用哪种疗法呢？
她的焦虑可能源于什么原因？她的母亲是否抑郁？她的父亲呢？她的父母亲是否虐待她？在她的父母亲准备离婚之前，她是否看到父母吵架，甚至打架？她的家人中是否有焦虑症的历史，意味着她可能有某种基因缺陷？她是否有感知处理问题，所以在吵闹的教室里会受不了？也许上面这些因素会有好几个同时存在。
也许这个女孩的母亲小时候也有同样的焦虑问题。可是她非但没有被理解，还被打了一个耳光。她可能害怕自己的女儿也会有同样的遭遇。如果她因为女儿的行为而倍感压力，那她可能会不由自主地大发脾气。这样的情况或许更有可能，她想要保护孩子的母亲本能战胜了发怒的冲动，于是她把自己的情感都关闭了。无论如何，因为这些痛苦的感受，她的孩子都会感到孤独。如果我们没有提前倾听背后的故事，就教给孩子“控制”行为和感受的“技巧”，那么这些故事就会一直隐藏下去。多年之后，问题可能会再次出现，有时甚至以严重的精神疾病的形式表现出来。
一个八岁的女孩被她之前的儿科医生诊断患有焦虑症，她来到我这里重新开药。我跟她持续见了几次面，每次一小时。有时是跟她单独见面，有时是跟她和她母亲一起。就像之前的那个小女孩一样，这个女孩的父母也离婚了。她每周末会去父亲那里，但是她父亲严重酗酒，留下她独自照顾两个小弟弟。所以需要解决的问题首先是这个父亲的酗酒。这个小患者的行为只是对糟糕处境的自然反应。
如果按照美国儿科学会建议的治疗方案，哪里有机会去了解背后的故事呢？父母可能会对自己的行为感到非常羞愧。他们只有在感到安全时，才会把这些信息说出来。只有有了充足的时间和空间，再加上不带评判的倾听，才能给孩子带来安全感。当父母理解孩子行为的含义时，他们就会处于一个理想的位置，可以支持孩子去修复自身的脆弱。如果父母能够感受到支持并充满力量，那他们就可以为孩子提供最佳的认知行为治疗。这需要父母意识到孩子的行为可能会激起自己的负面情绪，而且要努力地把这些情绪排除出去。他们可以帮助孩子理清各种情绪，列出具有刺激性的情景，并想出控制情绪的办法。找出行为背后含义的责任在于父母，而不在于孩子。然后，这段焦虑的经历就能以一种健康的方式促进孩子自我意识的发展。
想想埃文的例子，他的焦虑是面临分离的正常反应，再加上他本来就有容易焦虑的倾向。只有当他无法控制自己的焦虑时，才会演变成焦虑症。当父母在电话的另一端静静地陪着他时，他的大脑又可以恢复正常思考。这样他就不会被自己的焦虑压垮，可以理清自己的情绪，也可以从焦虑中走出去。
一代孩子的沉默
给孩子贴上病症的标签并使用药物，最严重的影响就是造成一代孩子的沉默。当我从同行手中接过那些多动症的患者时，我发现，很多被诊断患有多动症的孩子虽然接受了多年的治疗，但他们的家庭情况并没有被充分了解。一个母亲告诉我，她正在跟没有治愈的抑郁症辛苦搏斗。另一个母亲说，她刚刚从滥用药物的情况中恢复过来，而且孩子的父亲最近被派到伊拉克去了。第三个孩子小声告诉妈妈，每次妈妈抓着他的头发打他时，他都觉得很害怕。这些经历对孩子的影响并没有得到应有的关注和了解。如果不花时间进行倾听，我们根本就不可能知道这些事情。
我回想起儿子在中学时写的一篇关于《杀死一只知更鸟》的评论，思索着被人忽视的倾听。我惊喜地发现了这本书中深藏的智慧，这也许是我经历过五十多年的生命历程之后的首次发现。
在这本小说中有一段话相当有名，阿提克斯告诉他的女儿斯各特说：“你永远不能真正了解一个人，除非你从他的角度去看问题，除非你披着他的皮囊行走世间。”现在我终于体会到这句话所揭示的一个最基本的人类本能，就是透过别人的行为发现其背后意义的能力。心理学家皮特·冯纳吉对此的描述跟约翰·鲍比对依恋行为的描述颇为相似。冯纳吉认为，发现意义的能力在进化中有着重要意义，而且对于人类的生存也非常重要。
我怀疑我们是否正在丧失这个重要的人类本能。我们不再抽出时间和空间去思考行为的意义。我们的目标只是给某种情况命名，如果这种情况造成了麻烦，就将其消灭掉。我在那些来找我的父母口中最常听到的是“他从来都不听话”，接着就是“告诉我怎样才能让他听话”。问题确实在于没有听话，但是大人也没有听孩子说话，他们彼此间缺乏倾听。在这个节奏迅猛、技术至上的时代，我们很少花费时间去理解别人的感受。
斯各特第一天放学回家，因为老师的行为而闷闷不乐。她的父亲跟她说，老师也是新来的。父亲这样做，就是在帮助女儿从另外一个角度去看待老师的不耐烦，去理解老师也可能因为压力太大而不知所措。
临床医师办公室的时间是以分钟来计算的，但是成长发育的时间是以年计算的。我们永远都不可能回到20世纪60年代的缓慢节奏，花费大量的时间去倾听。但是我们必须非常小心，不能完全放弃倾听。因为理解别人的感受是一项极其重要的人类本能，我们必须努力保护用于理解他人的时间和空间。