第五节 心律失常

一、心律失常简介

正常心脏搏动起源于窦房结，频率为60～100次/分，节律规则，搏动强度正常。若心脏搏动起源部位、传导速度、频率、节律出现异常，则称为心律失常。

常见心律失常的类型有窦性心动过速、房颤、室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、室颤。

临床表现

（1）窦性心动过速心脏搏动频率＞100次/分，一般为100～150次/分，节律正常。健康人在吸烟、运动、情绪激动时可出现窦性心动过速，甲亢、贫血等的患者多会发生。

（2）房颤是一种十分常见的心律失常，随年龄增长发生率逐渐增加。房颤发作时患者多有心悸、胸闷等症状，若心室率不快则患者症状较轻；房颤易并发体循环栓塞。

（3）室上性心动过速阵发性室上性心动过速大部分由折返机制引起。疾病发作时患者常有心悸、胸闷、头晕，症状轻重取决于心室率快慢及持续时间。心动过速的发生突发突止，心率一般可达150～250次/分，心律绝对规则。

（4）室性期前收缩即早搏，是最常见的异位心律失常。正常人与各种心脏病患者均可发生，一些诱发因素如药物中毒、过量烟酒可引发早搏。发病时患者可感到心悸、失重感或心脏搏动增强，症状的轻重与早搏的发作频度不直接相关。

（5）室性心动过速常发生于冠心病患者，与室上性心动过速相似，但发病时的症状更严重。非持续性发作时患者通常无明显不适；持续性发作时患者可表现为气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等。

（6）房室传导阻滞按阻滞的严重程度可将房室传导阻滞分为三度，第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导，患者通常无症状。第二度传导阻滞分为两型，Ⅰ型表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导；Ⅱ型表现为间歇出现的传导阻滞。第三度则表现为全部冲动不能被传导。二度与三度房室传导阻滞患者的临床症状取决于心室率的快慢，患者可表现为疲乏、头痛、头晕、晕厥等；严重脑缺血时患者可出现暂时性意识丧失。

（7）室颤是一种致命性心律失常。发病时患者意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。

二、舒适护理指导

1．急救护理

（1）胸闷、心悸、头晕发作时应立即停止正在进行的活动，选择就地休息或卧床休息，宜采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。

（2）立即解开衣领、腰带，保持呼吸通畅，有条件者给予氧气吸入。

（3）保持镇静，家属给予安慰支持。

（4）若休息片刻后症状不缓解则应立即入院治疗。

（5）首次发作及频繁发作者应在症状缓解后立即入院检查，以便发现病情的进一步变化。

（6）对当前病情把握不准时也应及时入院检查并治疗。

（7）发生室颤、意识丧失等严重情况时应立即入院抢救。此时，家属应保持镇定，并试着呼叫患者姓名，解开患者衣领，保持房间内空气流通，将患者附近的家具等设施移开，保证患者附近空间足够，以便抢救人员到来时可以立即施救。

2．日常舒适护理

（1）住宅环境安静，避免噪声刺激。

（2）保证充足的睡眠及休息时间，注意劳逸结合、生活规律。

（3）保持心情舒畅，保持乐观的情绪，避免出现喜怒忧思等精神刺激。

（4）医护人员应告知患者疾病的相关情况，要善于做患者的思想工作，使之配合治疗，利于患者的康复。

（5）坚持按医嘱用药，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物，注意监测药物的不良反应，发现异常时及时就诊。

（6）戒烟酒，避免摄入刺激性食物，如咖啡、浓茶，避免饱餐。

（7）避免感染，冬季外出时注意保暖，不去人员密集的场所，防止上呼吸道感染诱发心力衰竭。

（8）多食含有纤维素丰富的食物，以保持大便通畅，避免用力排便；心动过缓患者避免排便时屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。

（9）病情控制较好时可适当外出活动锻炼，有头晕、晕厥发作或曾有跌倒病史者应避免单独外出，防止意外。

（10）适当活动可以延缓心功能恶化，活动的量、频率及持续时间应根据患者的具体情况与医生沟通确定。一般比较适宜的运动方式为有氧运动，如散步、游泳、打太极拳等，避免剧烈活动及竞技性运动。运动过程中注意监测有无不舒适症状，一旦有若发生头晕、黑矇等先兆时立即平卧，以免跌伤。

（11）患者应学会自测脉搏的方法，利于在家监测病情。

（12）对反复发生严重心律失常，危及生命者，教会患者家属心肺复苏术以备应急。

三、舒适护理小贴士

1．关于药物

各种抗心律失常药物往往具有严重的不良反应，因此，护理人员应详细告知患者各药物的常见不良反应，一方面可以缓解患者出现不良反应时的焦虑情绪，另一方面可以使患者自己监测是否发生药物不良反应，以便及时停药。患者发生药物不良反应时要及时告知医师，并在医生的指导下进行服药或停药。

（1）奎尼丁口服适用于房性早搏、心房颤动、阵发性室上性心动过速，预激综合征合并室上性心律失常，室性早搏等的治疗。其不良反应有：①胃肠道反应：很常见，主要有畏食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；②视听觉障碍、畏光、复视、色觉障碍、瞳孔散大、暗点及夜盲、意识模糊等；③心脏方面：窦性停搏、房室传导阻滞、晕厥、低血压等；④各种皮疹、皮肤瘙痒、发热等；⑤血液系统：血小板减少、贫血等。

（2）普鲁卡因胺是一种抗心律失常药，适用于阵发性心动过速、频发早搏（对室性早搏疗效较好）、心房颤动和心房扑动。其主要不良反应有：①胃肠道反应：较少，一般为厌食、恶心、呕吐；②头晕、头痛等；③可引起发热、粒细胞计数减少、血小板计数减少。

（3）利多卡因是快速室性心律失常药物，是急性心肌梗死的室性早搏、室性心动过速及室颤的首选药。其不良反应主要有：①神经系统：眩晕、倦怠、言语不清、意识模糊、谵妄、甚至昏迷；②大剂量可产生严重窦性心动过缓、心脏停搏、室颤、严重房室传导阻滞及心肌收缩力减低，需及时停药。

（4）普罗帕酮临床可用于预防和治疗室性和室上性异位搏动，室性或室上性心动过速，预激综合征，电复律后室颤发作等。该药起效快、作用持久。其主要不良反应有：①神经系统：头晕、眼花、头痛、嗜睡、视力模糊；②胃肠道反应：口内金属味、食欲减退、恶心、呕吐及便秘。③心脏方面：窦房结抑制、心动过缓。

（5）普萘洛尔为β受体阻断剂，能迅速控制心动过速。其主要不良反应有神经系统反应和对气管、支气管的影响。神经系统反应表现为头晕、头痛、眼花；由于该药能使支气管平滑肌收缩，对支气管哮喘患者可诱发或加重急性发作。此外，该药还能引起低血压、心动过缓等。

（6）胺碘酮减慢心肌传导速度，降低窦房结自律性，消除折返激动。口服适用于房性早搏及室性早搏；对反复性阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速及室颤可防止反复发作。该药最严重的心外毒性反应为肺纤维化，偶致肝硬化及恶心、呕吐等胃肠道反应。

（7）维拉帕米为钙通道阻滞剂。可用于治疗心律失常，减慢窦房结冲动的传导速度。不良反应的发生与剂量多少有关。心脏方面可致心动过缓、房室传导阻滞，甚至心衰、心脏停搏；其他不良反应有头晕、恶心、呕吐等。

（8）腺苷用于治疗阵发性室上性心动过速。然而，腺苷可能过度抑制窦房结和房室结功能，发生短暂严重房室传导阻滞，甚至停搏。腺苷还可引起头痛、恶心、出汗、心慌、胸痛、气短或呼吸困难等。

2．关于人工心脏起搏治疗

1）术前护理

（1）心理护理：告知患者及家属起搏器的功能、手术方式，解答患者的疑问，消除其紧张焦虑情绪。

（2）指导患者练习床上大小便，告知患者术前禁食、禁水的重要性。

（3）告知患者术前一天晚上要保证充足睡眠，教会患者提高睡眠质量的方法，如睡前听轻音乐、泡热水澡等，必要时可给予药物辅助睡眠。

（4）告知患者术后需要配合的地方，取得患者的同意与配合。

2）术后早期护理

（1）密切观察患者病情变化，如有异常及时告知医师。

（2）观察患者伤口有无渗血、渗液。术后伤口使用沙袋压迫4～6小时，常规应用抗生素预防感染。

（3）告知患者术后不要抓挠或挤压伤口处皮肤，不要推移起搏器。

（4）术后一般需平卧72小时，但下肢需定时进行主动运动以免形成下肢深静脉血栓。

（5）术后早期患侧的肢体限制运动，以防电极发生移位或脱落。

（6）指导患者每小时进行深呼吸，防止肺不张、肺部感染等肺部并发症的发生。

（7）术后患者宜进食易消化、营养丰富的食物，多摄入粗纤维食物以保持大便通畅。不宜使用豆制品等产气食物。

3）居家指导

（1）告知患者起搏器的设置频率及使用年限，妥善保管担保卡。外出时应随身携带，便于为诊治提供信息。

（2）患者应避开强磁场和高电压，进行特殊检查时应及时告知医师。家庭用电不受影响，外出时不宜靠近交通工具发电机。

（3）使用手机时，手机应距起搏器15cm以上；手机可放在对侧裤子的口袋；接听电话时最好使用对侧耳朵接听，或使用耳机接听。

（4）患者死亡后，火葬前应取出起搏器以免发生爆炸。

（5）教会患者自测脉搏，应每日进行监测。每日监测时患者的状态应保持一致，如可选择每日的清晨醒来后15分钟后进行测量。

（6）脉搏的监测应坚持做到每天测量，初期可了解起搏器情况，末期及早发现电池剩余能量不足的情况。

（7）保持良好的生活规律，保证充足的睡眠及休息时间。

（8）保持情绪稳定，避免激动、愤怒等。

（9）戒烟酒、严禁饱餐。

（10）冬季注意保暖防寒，避免感冒。

（11）术后1个月内睡觉时可采用平卧或左侧卧位。

（12）坚持锻炼，循序渐进。术后1～3个月时避免剧烈运动，如甩手动作和肩部负重，以免脉冲发生器和导线移位。术后3～6个月时若无其他合并症的患者可适当做些家务和正常工作，活动时以不出现胸痛、胸闷、下肢水肿为宜。

（13）患者所穿衣物应宽松棉质，避免伤口或起搏器受压。

（14）伤口处的皮肤要防止擦伤和感染。

（15）告知患者随访的重要性，当出现脉搏缓慢、呼吸困难、脚腕部肿胀时应随时就诊；置入早期或快接近更换期时，每2～4周复查一次，半年后可3个月～1年复查一次；快到担保年限时，适当缩短随访时间。出现电池耗竭（如连续7天以上脉搏比设定频率少10%时，或出现安装前的头晕、乏力等不适症状）应及时就诊。

3．关于心脏骤停的院外急救（BLS）

主要是心肺复苏术，所有的市民，无论身边是否有患有心脏病的亲人都应学会心肺复苏术，以便在遇到突发心脏骤停患者时能够及时给予紧急救助。院外发生心脏骤停时，若无医务人员在场，家属或其他懂得心肺复苏术的人员应立即为患者进行心肺复苏术并等待急救人员的到来。2015年美国心脏协会发表了最新的《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》对以往的心肺复苏术做了少许更改，成人心肺复苏术主要步骤如下：

（1）评估现场环境，保证现场环境对施救者和患者均是安全的。若现场环境安全，则最好在原地为患者进行抢救。

（2）评估患者的反应：轻拍患者肩膀，并大声呼唤“你还好吗”。若患者无反应则进行下一步。

（3）检查患者呼吸是否正常：头偏向患者头部观察患者胸部起伏情况，同时口中数出1001，1002，1003，1004，1005，如患者无呼吸或呼吸不正常（仅喘息），则应立即启动应急反应系统（拨打120急救电话）。

（4）检查患者的脉搏，可选择颈动脉或股动脉。颈动脉的检查步骤为：①使用2或3个手指找到气管；②将这2或3个手指滑到气管和颈侧肌肉之间的沟内，此处可以触摸到颈动脉搏动；③检查时间至少为5秒但不应超过10秒。如果在10秒内没有明显地感受到脉搏，则开始进行胸外心脏按压和人工呼吸。

（5）实施胸外按压的步骤为：①到患者的一侧；②确保患者仰卧在坚固的平坦表面上。如果患者俯卧，小心地将他翻过来。如果患者头部或颈部受伤，那么将患者翻转为仰卧位时应尽量使其头部、颈部和躯干保持在一条直线上；③将一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半部之上，即胸部正中央，两乳头连线中点。另一只手的掌根置于第一只手上；④伸直双臂，使双肩位于双手的正上方，腰挺直，以臀部为轴，用整个上半身的重量垂直下压，双手掌根重叠，手指互扣翘起，以掌根按压（见图2-2）。

（6）用力快速按压：①每次按压至少达到5～6cm，且每次按压时要垂直按压患者的胸骨；②以100～120次每分钟的速度进行按压；③放松时掌根部不能离开胸壁，以免按压点移位。

（7）若按压时无法达到足够的深度，则可以将一只手放在胸骨上按压胸部，用另一只手握住第一只手的手腕，在按压胸部时对第一只手进行支持。

（8）每次按压结束，确保胸壁完全回弹。胸部按压和胸部回弹/放松时间应该大致相同。

（9）当心肺复苏仍在进行时，切勿移动患者，除非患者处于危险的环境中（如失火的建筑物），或患者当时的体位不适宜进行有效的心肺复苏术。

（10）单人施救时应当采用“30次按压：2次人工呼吸”的按压—通气比例。

（11）施救过程中尽量减少中断。

（12）开放气道：有两种方法可以开放气道提供人工呼吸：仰头抬颏法（见图2-3）和推举下颌法。后者仅在怀疑头部或颈部损伤时使用，因为此法可以减少颈部和脊椎的移动。

（13）实施仰头抬颏的步骤：①将一只手置于患者的前额，然后用手掌推动，使其头部后仰；②将另一只手的手指置于颏骨附近的下颌下方；③提起下颌，使颏骨上抬。

（14）在使用此种方法开放气道时注意不要使劲按压颏骨下的软组织，以防堵塞气道；不要使用拇指提起颏骨；不要完全封闭患者的嘴巴。

（15）注意在开放气道同时应该用手指挖出患者口中异物或呕吐物，有假牙者应取出假牙。

（16）在有面罩的情况下，施救者应使用面罩进行人工呼吸。具体操作如下：①至患者的一侧；②以患者鼻梁为参照，把面罩放在患者的脸上；③使面罩封住患者口鼻：使用靠近患者头顶的手，将食指与拇指放在面罩的边缘，将另一只手的拇指放在面罩的下缘；④将另一只手的其余手指放在下颌骨缘并提起下颌，进行仰头提颏，以开放气道。

（17）当提起下颌时，需用力完全按住面罩的边缘，使面罩边缘密封于面部。

（18）每次吹气时间应至少维持1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏；但要避免过度通气（多次吹气或吹入气量过大）。

（19）两次吹气结束之后立即进行下一轮的胸外按压；共5个循环。

（20）若5个循环后患者仍无复苏迹象，则应继续下一轮的胸外按压，等待急救人员的到来。