第十章 妊娠期特有疾病
一、妊娠剧吐
妊娠5～10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻5%或以上，体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者。
1.病因
妊娠剧吐的病因迄今未明，可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。近年研究发现，妊娠剧吐可能与感染幽门螺杆菌有关。
2.临床表现
停经5～10周；频繁剧烈呕吐；体重较妊娠前减轻≥5%；水、电解质紊乱，代谢性酸中毒；促甲状腺激素抑制状态。
3.诊断
每日呕吐≥3次；尿酮体阳性；体重较孕前减轻≥5%。
4.并发症
（1）Wernicke综合征 维生素B1缺乏，表现眼球震颤、视物障碍、共济失调，急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。
（2）维生素K缺乏 伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，出血倾向增加。
5.治疗
①妊娠期服用多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。
②心理治疗，缓解焦虑情绪。
③严重者住院，禁食，酌情补充水分和电解质，酌情应用止吐药。
④如体重减轻超过5%～10%，不能进食，可选择鼻饲管或中心静脉全胃肠外营养。
⑤终止妊娠指征：持续黄疸；持续蛋白尿；体温升高，持续在38℃以上；心动过速（≥120次/分）；伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时。
二、妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complication pregnancy）是妊娠与血压升高并存的一组疾病；该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病死率升高的主要原因。
1.高危因素
孕妇年龄≥40岁；子痫前期病史及家族史；抗磷脂抗体阳性；高血压、慢性肾炎、糖尿病；初次产检时BMI≥35kg/m2；多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间≥10年以及孕早期收缩压（systolic pressure，SP）≥130mmHg或舒张压（diastolic pressure，DP）≥80mmHg。
2.病因
至今病因不明，关于其病因主要与以下几种学说有关：子宫螺旋小动脉重铸不足；炎症免疫过度激活；血管内皮细胞受损；遗传因素；营养缺乏；胰岛素抵抗。
3.病理生理变化
基本病理生理变化为全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
4.临床分类
（1）妊娠期高血压 妊娠期出现SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内恢复正常；少数患者伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。
（2）子痫前期轻度 SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。
（3）子痫前期重度 血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。如尿蛋白≥5g/24h；胎儿生长受限、羊水过少；神经系统症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿，肝破裂；肝功能异常；肾功能异常；低蛋白血症；血液系统异常；心力衰竭，肺水肿。
（4）子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
（5）慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，若妊娠后出现尿蛋白≥0.3g/24h；妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L。
（6）妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
5.实验室检查
（1）血液检查 包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能等，根据病情轻重可反复检查。
（2）肝肾功能测定 肝细胞功能受损可致ALT、AST升高，以白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现并纠正酸中毒。
（3）尿液检查 尿比重≥1.020提示尿液浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h，当尿蛋白（+++）时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检测在重度子痫前期患者应每日一次。
（4）眼底检查 视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常眼底检查可见动静脉比例增大，由正常的2∶3变为1∶3或1∶4，可出现视盘水肿、视网膜絮状渗出或出血，重者出现视网膜剥离。患者出现视物模糊甚至失明。患者视力在产后大多数可恢复。
（5）心电图 当血压升高尤其是舒张压明显升高时，外周血循环阻力增高，可影响心肌功能，所以重度子痫前期及子痫患者心电图可有缺血表现。
（6）其他 心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查等视病情而定。
6.诊断
根据病史（孕前有无高血压病、慢性肾炎、糖尿病或抽搐、有无家族史）、临床表现（高血压、水肿、蛋白尿）、体征及辅助检查即可做出诊断，应同时注意有无并发症及凝血机制障碍。
7.鉴别诊断
（1）妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠鉴别。妊娠合并慢性肾炎者非孕时有急性肾炎病史，全身水肿明显，眼底动脉硬化屈曲、动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血，尿中蛋白量高且持续，尿中有红细胞、白细胞、各种管型，血浆蛋白低、尿素氮增高、胆固醇增高，产后逐渐恢复至孕前状态。
（2）子痫应与癫痫、脑肿瘤、脑炎、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。
8.妊娠期高血压治疗
休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。可住院也可在家治疗。
（1）休息 保证充足的睡眠，左侧卧位，休息不少于10h。
（2）镇静 一般不需用药。必要时可给予地西泮（安定）2.5～5mg睡前口服。
（3）母儿监护 应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、恶心、胸闷、上腹部不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况、胎盘功能等。
（4）饮食 应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不建议限制食盐摄入。
9.子痫前期治疗
子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。
（1）休息 同妊娠期高血压。
（2）镇静 适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降血压、缓解症状及预防子痫的作用。
①地西泮：2.5～5mg口服，3次/日，或睡前服；或10mg im或10mg iv（>2min）。必要时间隔15min后重复给药。1h内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24h总量不超过100mg。
②冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖液250mL缓慢静滴。由于氯丙嗪可使血压骤降，导致胎儿缺氧及对母儿肝脏有一定程度的损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
③其他镇静药物：苯巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、控制抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。分娩6h前慎用。
（3）解痉 首选硫酸镁。
①作用机制：镁离子抑制运动神经末梢与肌肉接头处钙离子和乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子通过谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；镁离子提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
②用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。
③用药方法及途径：静脉给药结合肌内注射。
a.静脉给药：25%硫酸镁20mL+10%葡萄糖20mL静脉注射（15～20min）；25%硫酸镁60mL+5%葡萄糖1000mL静脉滴注1g/h。
b.夜间睡前停用静脉给药，根据血压情况决定是否加用肌内给药，用法：25%硫酸镁20mL+2%利多卡因2mL臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量25～30g/d，用药过程中注意监测镁离子的浓度。
④毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效的血清镁离子浓度为1.8～3.0mmol/L。若高于3.5mmol/L，可出现中毒症状，首先为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。
⑤应用硫酸镁的注意事项：定时检查膝反射，膝反射必须存在；呼吸>16次/分；尿量>600mL/24h或>25mL/h；治疗时必须备好钙剂作为解毒剂。
若出现镁中毒，立即停药，静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；检测血清镁离子浓度；产后24～48h停药。
（4）降压 用药指征：SP≥160mmHg和（或）DP≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗；SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；妊娠前已用抗高血压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
抗高血压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。
理想的降压目标：①无并发脏器功能损伤，SP控制在130～155mmHg，DP控制在80～105mmHg；②并发脏器功能损伤，则SP控制在130～139mmHg，DP控制在80～89mmHg；降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。
药物：①拉贝洛尔：α、β受体阻滞剂，降低血压但不影响子宫胎盘血流量，对抗血小板聚集、促胎肺成熟。使心、肾、子宫血流量增加，不引起血压过低或反射性心动过速。50～150mg口服，每日3～4次；必要时可静脉给药，血压平稳后改为口服。
②硝苯地平又名心痛定：使全身血管扩张，10mg口服 tid，24h总量不超过60mg。
③甲基多巴：抑制外周交感神经而降压， 250mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500mL内静脉滴注。
④硝普钠：强有力的速效血管扩张药，扩张周围血管而使血压下降，50mg加入10%葡萄糖液1000mL，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率，估计胎儿能存活者妊娠期禁用，产后可以应用。
⑤尼莫地平：选择性扩张脑血管，20～60mg口服tid，必要时静脉滴注。
（5）利尿药物 利尿药的应用可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿药的使用仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。选用呋塞米、甘露醇（肺水肿、心衰患者禁用）。
（6）促胎肺成熟 孕周<34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者，应用地塞米松促胎肺成熟治疗。地塞米松6mg im q12h，共2天。
（7）适时终止妊娠 妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。
①终止妊娠的指征
a.妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。
b.重度子痫前期：ⓐ<26周建议终止妊娠；ⓑ26～28周酌情处理；ⓒ28～34周，治疗24～48h促胎肺成熟后终止妊娠；ⓓ≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；ⓔ37周后的重度子痫前期应终止妊娠。
c.子痫：控制2h后可终止妊娠。
②终止妊娠的方式：阴道分娩；引产，自然分娩；剖宫产。
10.子痫抢救
（1）控制抽搐 硫酸镁5g稀释后缓慢静脉推注，继之以2～3g/h静滴；冬眠Ⅰ号1/3量肌注，20%甘露醇快速静滴，注意抽搐过程中禁用地西泮。
（2）血压过高时给予抗高血压药，如拉贝洛尔入液静滴，禁口服药物。
（3）纠正缺氧酸中毒 面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力，适当应用碳酸氢钠。
（4）终止妊娠 抽搐控制2h后可考虑终止妊娠。
（5）护理 保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，严密观察生命体征；避免刺激，一切操作要集中；防止受伤及窒息；记录液体的出入量。
11.产后处理（产后6周内）
重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48h预防产后子痫。
子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的抗高血压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。
12.并发症
HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。本病表现多为非特异性症状，其诊断关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者高度警惕，结合实验室检查尤其是乳酸脱氢酶升高确诊。本病治疗除积极治疗妊娠期高血压疾病外，还有应用肾上腺皮质激素、必要时输注血小板等，产科处理因孕周、胎儿情况及病情严重程度不同而异。