六 公办养老机构的运行状况

（一）公办公营养老机构

公办公营养老机构隶属民政系统，接受政府部门的直接管理，包括人事任免、设施建设等，机构发展所需的各项资金全部来自政府拨款。政府为其发展投入了大量的物力、财力。从目前公办养老机构的发展状况来看，机构运营存在两极分化的特征。以北京市为例，北京市共有三家政府所属的公办养老院，无论是机构的规模还是床位的数量在北京市的机构养老服务市场中都仅占极小的份额。但是，作为北京市机构养老服务的窗口单位，这三家养老机构成为北京市的“招牌”养老院，不仅硬件设施齐全，地理位置优越，生活环境良好，而且在对老年人的生活照顾和医疗护理方面都非常周到。也正因为公办养老机构的优质服务和良好信誉，其已经成为多数老人入住养老院的第一选择。但由于机构的床位资源有限，想要入住的老人远远超出了机构的承载范围，造成了大量老年人排队等候入住的现象。例如，在北京市第一福利院，2012年有9000多老人排队等候。对于绝大多数老人而言，这种漫长的等待等于向他们关上了公办养老机构的大门，很多老年人甚至在排队等候入住的过程中过世。仅有少数老人能够通过获得特权的方式进入公办养老机构，这使国办养老机构不仅丧失了公益性，而且使公共养老资源的分配向社会特权阶层倾斜。在对武汉公办养老机构的考察中也发现，入住公办公营养老机构的老人支付能力相对较强，老人们多为年轻时有正式工作的公职人员，有固定的退休金，具备自主支付入住养老机构所产生费用的能力。如此一来，这部分公办养老机构在运行过程中产生了服务对象的错位，不能充分体现公办机构的公益性和发挥其在养老服务中的“托底”作用。在北京市内，与市属养老机构“一床难求”的情况相比，街道、乡镇举办的养老机构却是另一番景象。街道举办的养老院硬件条件较差、床位少、空间狭小、缺乏专业护理人员等不良条件，导致入住的老人较少，所以养老院的收入少，难以对机构条件进行改善，从而陷入了恶性循环之中。由此造成了公办养老机构发展过程中的失衡现象，一方面，城市中少量由市政府直接管理运营的公办养老机构获得了大量的财政支持，这部分机构因此有较好的声誉和服务质量但难以入住；另一方面，有空余床位的街道、乡镇基层养老院因资金和管理不到位，硬件设施条件和服务差强人意而门庭冷落，难以维持运转。两极分化严重的运营现状，致使老年人的机构养老需求无法通过公办养老机构得到满足，进而为社会力量举办养老机构提供了市场空间。

（二）公办民营养老机构

2006年，在国务院办公厅下发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》的文件中，首次明确提出要“积极支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式兴办养老服务业”，公办民营与民办公助开始起步。通过公办民营和民办公助的运营模式，社会力量参与到养老机构的建设和运营当中，结合政府和市场机制的优势，为机构养老服务领域注入了新的活力。公办民营模式以公办养老机构所有权与经营权的分离为特征，实行社会化经营。公办民营养老院的主要经营方式是政府建房民间承包，承包方在缴纳承包费后自负盈亏。广义上的公办民营包括两种方式，即公建民营和公办民营。“公建民营”是指在新建养老服务机构时，各级政府摈弃过去包办包管、高耗低效的管理体制和运行机制，按照管办分离的发展思路，由政府出资，招标社会组织或服务团体去经办和管理运作，政府负责管理和监督；公办民营养老机构则是指已投入运营的公办养老机构，通过体制改革与创新，引入民间组织或企业进行管理和运作。根据上述观点，公建民营和公办民营实质上是同一事物不同阶段的发展形态，公建民营主要是在发展养老机构增量领域进行机构管理体制的改革，转换政府部门的职责。公办民营则是盘活存量，对已在运营的公办养老机构输入新鲜血液，激发其发展活力。

公办民营模式产生的目的是融合政府和社会力量的优势：一方面，养老机构的建设需要投入大量土地、资金等，由政府出资建设养老机构，可以弥补社会力量和民营资本的不足；另一方面，将养老机构交由社会组织经营管理，进行市场化运作，可以避免公办公营养老机构中资源浪费、效率低下的问题，成本意识将激发社会组织提高服务质量、注重经营效率。绝大多数公办机构采取招标方式吸引社会组织参与养老机构的承包经营。在实践中，公办民营模式存在四种具体的操作方式：“第一，委托经营模式，由政府进行投资，委托专业的民营养老机构进行运营管理；政府和机构按照经营额分成，政府对低收入群体进行服务名额购买。第二，租赁经营模式，政府将其建设的养老机构以优惠价格租赁给民营养老机构，由民营机构进行运营并缴纳租金，政府对低收入群体进行服务名额购买。第三，特种经营连锁，政府投资建设机构并组建自己的经营团队，使用专业化的养老品牌，并给品牌公司缴纳品牌使用费和标准使用费。第四，自由连锁形式，政府投资建设机构，委托专业养老机构委派人员运营，并进行策划、设计、培训，政府向专业养老机构缴纳知识产权费。”

在公办民营养老机构的运营中，各地方政府对机构运营的监管包括两大部分，一部分是对国有固定资产（包括共管资金）的监管，另一部分是对服务质量的监管。目前，对国有固定资产的监管以制度化的程序进行，已经形成了比较完善的监管机制，基本不存在疏漏之处。而在服务质量的监管方面，由于对服务质量的概念认识不够清晰，缺乏测量服务质量的手段，有效的质量控制机制还没有建立起来，仍然以老人投诉和满意度调查为主要手段。就公办民营养老机构的设立和运行的整体过程而言，目前国家及地方尚未建立系统的政策、法规体系和实施细则，对该类养老机构的运行进行监督和管理，因而在社会组织参与竞标和招租的过程中，以及对机构运营的监督和管理过程中存在各种违规操作现象，进一步削弱了竞争的公平性和公共资金的利用效率。

公办民营养老机构是非营利性机构，负有提供福利性服务的社会责任，入住的对象包括传统的福利救济人群和普通老年人群，入住群体不同，支付能力也各不相同。“五保户”“三无老人”等福利救济人群全由政府买单；普通社会老年人入住后所产生的费用由其个人和家庭承担，相比公办公营和民营两种性质的养老机构，选择公办民营机构的老人支付能力普遍较弱。由此推断，公办民营的养老机构中收住的中下层老年人较多。在市场化竞争的背景下，为了保证机构的运行，获得理想的利润空间，部分经营者将服务向社会老年人群倾斜，从而导致机构的福利性和公益性大大削弱。此外，为了减少运营风险和便于管理，一些公建民营养老机构将重度失能老人排除在服务对象之外，也严重背离了公办民营养老机构的功能定位和职责。