第一节 妊娠生理与妊娠时机的选择
一、妊娠生理
(一)受孕需要的条件
受孕是一个复杂的生理过程,正常受孕条件包括:卵巢排出正常的卵子;精液正常并有正常形态和数目的精子;精子和卵子能够在输卵管内相遇结合成为受精卵;子宫内膜做好充分准备适合受精卵着床(图2-1)。这些环节中有任何一个不正常,便会阻碍受孕。
图2-1 女性内生殖器
1.女方排卵
女性有左、右两个卵巢,为一对扁椭圆形的性腺,产生卵子及性激素。成年女性的卵巢大小约4cm×3cm×1cm,重5~6g,呈灰白色,绝经后卵巢萎缩、变小、变硬。卵巢表面为生发上皮,其内有一层白膜,再往内为卵巢组织,可分为皮质和髓质两部分,皮质在外层,其中有数以万计的原始卵泡(又称始基卵泡)及致密的结缔组织,髓质在卵巢的中心部分,内无卵泡,含疏松的结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管等(图2-2)。
图2-2 卵巢的构造
在女婴出生时卵巢内约有200万个卵泡,经历儿童期直至青春期,卵泡数下降为30万50万个。到了育龄期,随着卵泡的发育成熟,卵泡逐渐向卵巢表面移行并向外突出。当卵泡完全成熟后,被排出至腹腔,此过程称为排卵。育龄期妇女每月可排出一个卵子。在一般情况下,卵子可由两侧卵巢轮流排出,也可由一侧卵巢连续排出。排卵一般发生在下次月经来潮前的12~16日(平均14日),如周期是28日的话,则排卵发生在月经周期的中间时段。
虽然专家们的研究结果是月经周期正常的女性中大部分女性每月只有一次排卵,但是不能排除女性还有两次以上的排卵。可能是一侧卵巢排卵两个或以上,也可能是两侧卵巢同时排卵,否则怎么解释双卵双胎呢?因为性别取决于精子所带的性染色体,带X性染色体的精子与卵子结合后是女孩,而带Y染色体的精子与卵子结合后则是男孩。生活中看到的最典型的就是一男一女的双胞胎,这肯定是两个卵子同时受精而成。
排卵过程受人体下丘脑—垂体—卵巢轴的调控,与年龄有关,也受全身健康状况、营养、精神状态及外界环境变化的影响。卵细胞从卵巢排出后,如24小时内不受精则开始变性,一般认为卵子排出后18小时之内受精效果最好。
2.输卵管通畅
输卵管是精子与卵子相遇并结合成受精卵的部位,外端游离于盆腔,内端与子宫角相连通,长8~14cm。输卵管可分为4部分:与子宫相连深入子宫壁内的部位为间质部;其外侧为峡部;壶腹部在峡部外侧,管腔较宽大,长5~8cm,是卵子受精的场所;末端为伞端,开口于腹腔,游离端呈漏斗状,有“拾卵”作用。
卵细胞本身无活动能力,其输送完全依赖于输卵管的推进功能。成熟卵泡排卵时,卵子在排卵点缓慢流出,被输卵管伞端所捕获,进入输卵管,并循管腔向子宫侧运行。在输卵管平滑肌的收缩和黏膜上皮纤毛的摆动作用下,卵细胞最后停留在输卵管壶腹部和峡部连接处等待受精。
输卵管具有“拾卵”和运送精子、早期胚胎的功能,又是正常受精的场所。任何影响输卵管功能的病变都可导致不孕。如输卵管炎症,子宫内膜异位症,各种输卵管手术,输卵管周围病变如附近器官手术后的粘连和肿瘤压迫、输卵管发育不良等,这些因素造成输卵管的机械性阻塞,或影响输卵管的蠕动功能和伞端的“拾卵”作用而影响受孕。
3.男方精液正常
精液检查的项目主要包括:精液的量及液化时间;精子的密度;活率、活力和精子形态。世界卫生组织建议的精液参考指标是:射精量≥2.0mL,室温下放置30分钟完全液化,精子密度≥20×106/mL,总精子数≥40×106/mL,向前运动精子(a+b级)≥50%,精子存活率≥50%,正常形态精子≥50%,白细胞计数<1×106/mL。低于以上标准为异常。
精子与卵子的结合过程称为受精。通常受精发生在排卵后12小时内,整个受精过程约为24小时。如精子未与卵细胞相遇,则在48小时后失去受精能力。
4.子宫适合受精卵着床
成人的子宫呈倒置的梨形,位于盆腔中央,前面扁平,后面稍凸出,重约50g,长7~8cm,宽4~5cm,厚2~3cm,子宫腔容量平均5mL。子宫上部较宽,称子宫体,其上端隆突部分称子宫底,子宫底两侧为子宫角,与输卵管相通。子宫下部较窄,呈圆柱状,称子宫颈。对于子宫体与子宫颈的比例,婴儿期为1∶2,成年妇女为2∶1。
子宫腔为一上宽下窄的三角形,是精子到达输卵管的通道,也是受孕后晚期囊胚着床、发育、成长的所在。子宫腔的表面为子宫内膜,从青春期到围绝经期,子宫内膜受卵巢激素的影响,有周期性改变并产生月经。
排卵后,子宫内膜出现分泌期改变。子宫内膜腺体有分泌现象,间质更疏松、水肿,内膜的螺旋小动脉迅速增长,血管管腔也扩张。此时子宫内膜增厚,呈海绵状,适合受精卵着床,并为胚胎提供足够的营养。
如子宫内膜有炎症或既往有炎症病史,子宫先天性畸形,宫腔内有肿瘤等,可影响受精卵着床及胚胎的发育。
5.子宫颈正常
在排卵期受卵巢雌激素的影响,宫颈黏液分泌增多,性状变稀薄、清亮,有利于精子穿过游向子宫腔。
如子宫有炎症,宫颈黏液变得很黏稠时,精子不易进入。子宫颈的发育异常如先天性宫颈狭窄或闭锁,宫颈的肿物如宫颈息肉、宫颈肌瘤、宫颈癌等均可致精子穿过障碍。
6.外阴、阴道因素
处女膜发育异常、阴道部分或完全闭锁、阴道创伤后形成的瘢痕狭窄可影响性生活或阻碍精子进入宫腔;严重的阴道炎症降低了精子的活力,缩短其生存时间,甚至吞噬精子,影响受孕。
【知识拓展】子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。内膜细胞本该生长在子宫腔内,但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通,因此使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长。痛经是子宫内膜异位症最典型的症状;月经过后,出血停止,疼痛缓解。月经方面可以表现为月经过多或者周期紊乱。子宫内膜异位症患者常伴有不孕。原因是子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连而影响卵子“捡拾”,或因卵巢病变影响排卵。B型超声检查、腹腔镜检查、磁共振成像等检查可帮助明确诊断。子宫内膜异位症的治疗方案,因病情的轻重、患者的年龄和生育情况而有所不同。如病情较重,表现为严重的痛经,或盆腔检查发现有肯定的内膜异位结节时,就必须采取药物或手术治疗。
(二)胎儿的形成与发育
1.受精和植入
成熟的精子和卵子相结合的过程称为受精(fertilization)。已获能的精子进入次级卵母细胞的透明带是受精的开始,卵原核与精原核染色体融合是受精过程的完成。
精子含22条常染色体和1条X或Y性染色体,它进入卵细胞后通过两性原核的融合,形成一个新细胞,恢复46条染色体,有性染色体XX的胚胎是女性,有性染体XY的胚胎是男性。已受精的卵子称为受精卵或孕卵,标志着新生命的开始。
受精后24小时孕卵即开始有丝分裂,其分裂过程称为卵裂。约在受精后72小时孕卵即发育成一个由12~16个细胞组成的实心细胞团,形如桑葚,称为桑葚胚。孕卵分裂与输送同时进行,约在受精后4天进入子宫腔,在宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。晚期囊胚侵入子宫内膜的过程,称植入或着床(图2-3)。植入过程在受精后第6~7天开始,第11~12天结束。
图2-3 受精与着床
2.胚胎的形成
囊胚着床后,内细胞团可继续增殖和分化,形成胚盘,是胚胎的始基。在受精后3周左右,从胚盘的外胚层分出中胚层,此时称为三胚层时期。以后,三个胚层继续发育,形成胎儿身体的各个部分。
外胚层主要分化为皮肤及毛发、乳腺、唾液腺、鼻通道、外耳道、眼晶状体、结膜、角膜、肛门及神经系统等。
中胚层主要分化为骨骼、肌肉、结缔组织、循环系统、血液、泌尿生殖系统及肾上腺皮质等。
内胚层主要分化为消化道、呼吸道、肝、胆囊、胰腺、扁桃体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺及女性尿道、男性尿道末段和膀胱的上皮等。
3.足月胎儿的特点
整个怀孕过程从末次月经算起为40周。妊娠40周末,胎儿已成熟,身长约50cm,体重约3kg,双顶径约9.3cm,皮肤粉红色,皮下脂肪丰满,胎脂消失,指(趾)甲超过指(趾)端,男性胎儿睾丸已下降至阴囊,女性胎儿大小阴唇发育良好,出生后哭声响亮,吸吮能力强,能很好地存活。
身长与胎龄的关系,可用下列公式计算:
妊娠1~20周的胎儿身长(cm)=妊娠月数2
妊娠21~40周的胎儿身长(cm)=妊娠月数×5
(三)胎儿附属物
胎儿附属物是指胎儿以外的组织,包括胎盘、胎膜、脐带及羊水。
1.胎盘
胎盘(placenta)于妊娠6~7周时开始形成,12周末时完全形成。胎盘由羊膜(amniotic membrane)、叶状绒毛膜(chorion frondosum)和底蜕膜组成。羊膜是胎盘的最内层;叶状绒毛膜与底蜕膜相接触,是构成胎盘的主要部分;底蜕膜是组成胎盘的母体部分,分娩时胎盘即由此剥离。
图2-4 妊娠期宫内胎儿胎盘
胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的重要器官,是胚胎与母体组织的结合体(图2-4)。胎盘的主要功能有气体交换、供应营养、排出代谢产物、防御功能、免疫功能和合成功能。胎盘可合成蛋白激素(绒毛膜促性腺激素和胎盘生乳素)、甾体激素(雌激素和孕激素)和某些酶(缩宫素酶、双胺氧化酶、耐热性碱性磷酸酶)。
2.胎膜
胎膜(fetal membrane)由绒毛膜和羊膜组成。完整胎膜可防止细菌进入宫腔,故胎膜的早破容易引起感染。另外,胎膜在分娩发动上可能有一定作用。
3.脐带
脐带(umbilical cord)为连接胎儿与胎盘的带状器官,内有两条脐动脉和一条脐静脉。脐带长30~70cm,平均约50cm,直径1~1.5cm。脐带过长易发生脐带缠绕、打结、脱垂等,脐带过短在分娩过程中可阻碍胎先露部下降,或脐带紧张而影响脐带血运。若脐带受压致使血流受阻时,缺氧可致胎儿窘迫,甚至危及胎儿生命。
4.羊水
妊娠足月时羊水量约为1000mL,羊水呈弱碱性。在胚胎发育过程中,羊水有保护胎儿和母体的功能。羊水使胎儿在宫腔内有一定的活动度,防止胎儿与羊膜粘连;保持子宫腔内的温度恒定;使宫腔内压力均匀分布,保护胎儿不受外来损伤;减少母体因胎动引起的不适;有利于胎儿的体液平衡。临产时,羊水能传导子宫收缩的压力,同时形成前羊水囊以有利于扩张子宫颈口;破膜后,可润滑产道,同时冲洗阴道以减少感染的发生。另外,通过羊水的检查可监测胎儿成熟度、性别及某些遗传性疾病。
二、妊娠时机的选择
提到优生,人们常联想到妇女怀孕后应注意营养、避免不良因素的影响、胎教等问题,而忽视了孕前的各种因素对优生的影响。想要降低出生缺陷儿的发生率,合理安排妊娠期、把好孕前优生关是重要的基础环节。
(一)新婚期间不宜怀孕
结婚是人生的一件大事,大家都不愿草草了事,总想能在一生中留下深刻的印象。但是,需要提醒的是从优生的角度出发,新婚期间应该避孕,其理由有以下几点:
1.精神压力大
筹备婚事往往花费过大,男女双方需承担较大的经济压力。同时,为了婚礼的圆满,男女双方婚前用脑较多,到处奔走,身体疲惫,精神处于紧张状态。这些压力可影响交感神经的兴奋性,引起心率加快、血管收缩、肠蠕动减慢等。长期焦虑可造成子宫供血不足而影响胎儿健康。
2.烟酒应酬多
新婚夫妇宴请宾朋,有较多的烟酒应酬。酒的主要成分是乙醇。乙醇可降低男性睾酮的生成,干扰睾酮在体内的分布,使循环血液中睾酮的含量增加,而被组织利用的减少,生精能力下降。乙醇对精子和卵子有很大的毒害作用,可以造成胎儿的畸形发育。据报道,在西方国家,周末夫妻狂饮后过性生活而受孕的婴儿,多为小头畸形、发育迟缓、智力低下。
吸烟能损坏男性的精子,使精子数量减少、畸形精子数量增加、精子的活动能力下降,进而影响他们的生殖能力。香烟中含有许多能产生游离基的成分,如尼古丁和铬。这些成分在吸烟时被摄入体内,经过氧化会产生活性很高的游离基。这些游离基与DNA中的碱基结合,DNA的构造就会被改变,遗传信息就会受到影响甚至破坏,畸形婴儿和先天性儿童癌症就是由于游离基破坏DNA结构导致的。
3.旅途疲劳
随着生活水平的提高,越来越多的新婚夫妇选择外出旅行度蜜月。但是,在旅途中生活起居常无规律,营养状态欠佳,睡眠不足。大脑一直处于兴奋之中,会反射性地引起子宫收缩,影响胚胎着床和生长,从而导致先兆流产或流产。另外,在旅游途中及旅游景点人群聚集,空气混浊,易发生细菌或病毒感染,如果此时怀孕,则会影响胎儿的生长发育或发生流产。
4.性生活过频
新婚期间性生活频繁,所以男方每次射精时精液中的精子数量减少、质量下降,从优生的角度来看这也是不利的。
(二)选择合适的生育年龄
生育年龄关系到人口增长、妊娠分娩过程的安全和后代的健康。一般来说,女性在2529岁生育是比较合适的。因为过早、过晚的生育年龄都可能发生卵细胞染色体数目和结构上的变异,染色体分裂缺陷导致畸形儿的发生率增高。有不少报告认为孕妇年龄小于18岁或大于35岁,胎儿染色体异常的发病率增高,三倍体及非整倍体发病率在3540岁组为1.2%,4045岁组为4.2%,4549岁组为6.7%。
另外,年龄太小者本身尚未发育成熟,尤其是骨骼的钙化,一旦怀孕,母儿争夺营养物质,影响母体的健康和胎儿的生长发育;年龄太大,则妊娠并发症及难产增多,在分娩过程中易发生产伤,出现新生儿颅内出血、新生儿窒息等,影响今后的智力发展,严重者可引起胎儿、新生儿死亡。
(三)避免环境因素的影响
若工作环境中长期接触对胎儿有害的物质,如放射线、铅等,应与这些有害物质隔离36个月后再怀孕。因为这些有害物质可在体内蓄积,一旦妊娠,即可进入胎儿体内,故导致胎儿畸形。如放射线可以引起小头症、精神发育迟缓、白内障、泌尿生殖系统及骨骼畸形等;铅中毒可引起流产、早产、低出生体重儿及神经行为发育迟缓等。另外,长期服避孕药者应停药半年后再怀孕,否则,母体内储留的雌激素会使男胎女性化,也可导致女婴发生阴道或宫颈透明细胞癌。
(四)重视女方的健康状况
当女方患有某些疾病时,如贫血、高血压、糖尿病、肾脏心脏疾病、泌尿生殖系统感染等,应积极治疗并注意营养,否则可能加重病情,或因为母体的疾病而使胎儿发生宫内缺氧、发育不良、早产,甚至死亡。
(五)怀孕季节的选择
从季节的选择来看,一般不宜在冬末春初怀孕。因为此时是各种病毒性疾病的好发季节,一旦在妊娠早期感染风疹、流感、腮腺炎病毒等,就很容易造成流产或胎儿畸形。
总体而言,怀孕时机应以安逸、愉快的生活条件为前提。孕前创造良好的生活条件和环境,保证夫妻双方身体健康、精力充沛,心情处于舒畅和轻松状态,这样才能保证胎儿的正常发育。