2 讨论
2.1 发病情况
关于肺缺如的定义，各家表述不尽一致，综合文献所见，肺缺如是指气道（airway）、肺血管结构（肺动脉、肺静脉）或支气管隆凸及远端肺实质缺失[4-6]。系胚胎时期原始肺芽未发育所致，肺部分或几乎完全未生长[2][3]。根据原始肺芽的发育阶段，按照Schneider等提出（后经Boyden修改）的分类，将肺缺如分为3型：I型（肺缺如，lung agenesis），即肺和支气管完全缺失，患侧无供血血管；II型（肺发育不全，lung aplasia），仅见未发育的支气管，肺实质完全缺如；III型（肺发育不良，lung hypoplasia），即可见不等量的支气管树、肺实质和支持性血管结构[1-3]。而Monaldi等曾将肺发育异常分为4型。I型：无气管分叉；II型：仅见未发育的主支气管；III型：主支气管分叉后未完全发育；IV型：肺段以下支气管和相应肺小叶的肺段小支气管未完全发育[4]。本例符合Monaldi等分型的第二型和Schneider等肺缺如分型的第二型。
大多数婴幼儿或儿童肺缺如患者常伴有其他先天性异常，如动脉导管未闭、肺动脉闭锁、心脏畸形、气管-食管瘘、贲门畸形和马蹄肾[3]。由于50%的肺缺如病例是死产，大于20%的病例在出生时或出生后几个月内死亡，故确切发病率不清楚[1]。研究报道亦有差异。Nazir等[1]在54886例住院病人中，发现3例单侧肺缺如，占住院病人的1/18295。据称自1887年Haberlein首次报道以来，英文文献中约报道300例，尸检发现率为1/（1万~2万）。Shrikhande等[4]报道称，约占活产婴儿的（3.4～9.7）/10万，现有文献报道的单侧肺缺如约200例。而Roy等[3]的报道称患病率为活产婴儿的34/100万，至1970年全世界仅报道220例。也有报道称出生患病率约占活产婴儿的1/15000[6][7]。Malcon等[8]估计尸检检出率为1/（10000～15000）。近40年来，我单位在267例临床病理尸检中仅检出这1例，表明其相当罕见。
2.2 病因及发病机制
先天性肺畸形的病因学不清楚，包括常染色体隐性遗传性染色体畸变（与近亲结婚有关，可能是一种易感因素）、缺乏维生素A、子宫内感染、病毒感染、环境因素和药物等[2-5]。子宫内某些易感状态（如胎儿肺血流灌注减少、呼吸运动减弱、半侧胸廓容积缩小和肺液减少）也可导致支气管、肺畸形[7]。先天性肺缺如系肺不发育、支气管或肺发育失败或发育不全所致[9]。根据病因学和病理学形态，肺发育不全有原发性与继发性之分。如有明显导致发育不全的胎儿和母体因素存在，称为继发性肺发育不全。若未发现明显原因，则称为原发性肺发育不全[7]。本例为新生儿，据查未发现明显导致发育不良的胎儿和母体因素，故属于原发性肺发育不全。经尸检证实系右肺缺如并发新生儿肺炎而死。
2.3 临床病理所见
据报道，单侧肺缺如两侧受累概率相近[5][6][10]。但也有报道左肺较右肺多见[1][3][4]。综合近期几篇文献报告的17例，左侧5例，右侧12例[2][4][6][7-12]。
肺缺如患者最客观的证据是患侧肺实质缺失，甚至肺动脉和肺静脉完全缺如，胸膜腔变小或不见胸膜腔，可见未发育的支气管。对侧肺过度充气或见肺疝出。心脏和纵隔向患侧移位，气管隆凸和主动脉弓旋转不良，常引起支气管和血管扭曲变形，导致气管受压，加上支气管分泌物潴留和炎症，可出现呼吸窘迫[2][6][8][12]。本例亦见左肺过度充气，纵隔向右侧移位，右侧胸腔变小，可见未发育的右支气管盲端，未见肺实质；但见心脏和大血管（右位心）。右位心文献中偶有报道，但肺缺如并右位心罕见报道。Barison等[2]报告1例系偶然发现，伴有骨骼、脊柱畸形。最近，Nandan等[12]也报告1例4个月男婴右肺缺如并右位心，据称文献中仅见5例报告。本例新生儿肺缺如，虽仅伴有动脉导管和卵圆孔未闭及轻度回肠狭窄，但却为典型的右位心，实属罕见。
单侧肺缺如可在分娩后立刻出现症状，也可无症状或症状不明显，在常规检查时才诊断[1][2]。大多数婴幼儿或儿童病例表现为反复呼吸道感染、发绀、呼吸急促、呼吸困难、呼吸窘迫、哮喘、咳嗽和发热等非特异性症状[1][4][6][8][10][12][13]。患侧肺部听诊无呼吸音，叩诊呈浊音，常闻及喘鸣音[8]。本例亦有上述临床表型，但因患者病情急重，入院1天即死亡，来不及做胸部影像学检查，故未能检出肺缺如和右位心。
2.4 临床诊断
肺缺如患者（尤其是婴幼儿和并发先天性心脏病和消化系统畸形者）易早期出现呼吸道症状，提示病人情况严重，预后差[13]。易被误诊为较常见的单侧肺容积丧失性疾病，若发生于成年期，则更具挑战性[3]。发生于稍大的婴幼儿可漏诊或误诊为其他一些常见病，如异物吸入、肺萎陷和/或肺实变[4]。国外新近报道2例肺缺如，最初均被误诊为肺炎，皆因肺缺如罕见，呼吸道症状无特异性，对其认识不足所致[8][12]。本例因病情急重，未做影像学检查，临床仅诊断为重症肺炎，完全未想到有肺缺如。因此，当患者有反复慢性咳嗽、呼吸道感染和胸部X线异常时，鉴别诊断中应考虑到肺先天性畸形[8]。
2.5 辅助检查
2.5.1 影像学检查
（1）X线胸片：显示一侧胸廓均质性不透光，纵隔向患侧移位和对侧肺代偿性过度充气可提示诊断[1][2][4][6][8][10][12]。
（2）CT扫描：可提供支气管树、肺实质和血管结构的精细图像，是诊断肺缺如的可靠方法之一[3][8][12]。建议在采用侵袭性诊断方法（如肺血管造影）之前先作CT检查。高分辨率多层CT扫描时间短，可形成纵隔血管和中央气道的高质量三维图像，尤其适用于检查新生儿和婴儿肺缺如[6]。
（3）MRI检查：MRI增强可证实同侧肺血管缺如，对儿童尤其适用，它不仅能显示三维成像，而且可使患者免受粒子辐射损害[3][6]。目前，MRI逐渐成为诊断肺缺如的首选方法之一[1]。遗憾的是，本例患者生前未做影像学检查，故右肺缺如和右位心皆被漏诊。
2.5.2 支气管镜检查
支气管镜检对证实发育不全的支气管有价值[3]。综合文献报道的支气管镜检所见：患侧可见主支气管未发育；或见主支气管缺如和气管隆凸缺如；或主支气管为盲端（如本例）；或见主支气管残干，但非常短且完全闭塞；或见患侧肺缺如、气管狭窄等[1][3-6][8][13]。据Nazir等[1]的经验，术中支气管镜检查的价值，在于改变主动脉和扩张的肺动脉位置后能看到气道直径的改善。
2.6 治疗及预后
由于婴儿肺（呼吸）功能储备差，手术治疗风险大[12]。一般以保守治疗为主，积极治疗肺感染，做胸部体检有益处。对不伴其他先天性畸形的无症状患者，无需进行治疗[3][4][8][12]。预后取决于对侧肺的功能是否完善和是否存在相关畸形[3]。对反复胸部感染或有支气管残端的患者，如果体位性引流和抗生素不能消除感染，可能需要将其手术切除或行有关先天性畸形矫形术[3]。术前需设计一种个体化治疗方案，长期随访和支持治疗对保证单侧肺缺如病人的正常发育很重要[1]。
以往的报道证实，50%的患者出生即死亡或在5岁内死于支气管、肺的并发症或其他相关畸形[5][12]。肺缺如伴气道受压和心脏病变往往致命，大多数患者在1岁内死亡，仅少数可幸存[1]。Isobe等[9]报道3例肺缺如，并复习1992—2010年日本文献报道的42例，存活者25例，死亡17例，大多数伴有心脏病和消化道畸形。右肺缺如预后较左肺缺如差，死亡率较高，因为右侧肺缺如更常伴有全身性畸形[5][10]。本例是在先天性右肺缺如的病理基础上继发呼吸道感染，发生新生儿肺炎，加上急性肺淤血、肺水肿和肺出血，是导致患儿短时间内死亡的直接原因。