第三节 复发性单纯性尿路感染

194．在考虑复发性尿路感染时应该了解哪些因素？

女性复发性膀胱炎需要了解：有无阴道前壁脱垂？有无进行性脱垂？有无抗尿失禁的手术史以及有无生殖道萎缩？

其他因素包括：为节育应用避孕药、性生活后未及时排尿，穿紧身内裤，排大便后的卫生习惯，使用不洁卫生纸，使用盆浴，年轻时曾发生过尿路感染等。

195．尿路梗阻与复发性尿路感染有关吗？

复发性膀胱炎的患者要检查有无盆腔器官脱垂，以判断是否有潜在的尿路梗阻，特别是阴道前壁呈进行性脱垂。与阴道前壁较轻的进行性脱垂相比，较重者会增加排尿后的残余尿量，排空不全、尿线无力或尿流变向等症状，以及存在需要还纳的脱垂器官，或者因为排尿而改变体位均提示排尿梗阻的可能性。尿失禁或脱垂的手术史也提示梗阻。曾有抗尿失禁手术史的患者有了支撑良好的尿道，但常常伴有阴道前壁上部的脱垂，这同样会导致膀胱颈处的尿路梗阻，而出现尿频。

残余尿量＞100ml，应怀疑有尿路梗阻。若怀疑尿路梗阻，应测量残余尿量。如残余尿量＞100ml，视为异常。

196．生殖道萎缩与复发性尿路感染有关吗？

对于患有复发感染的围绝经期或绝经后妇女应评估泌尿生殖道的萎缩程度。当发生萎缩时，阴道上皮变薄，苍白，干燥，皱襞减少或消失，阴道口也可能减小。在阴道上侧壁涂片及测定成熟指数也能证实有萎缩。因为发生萎缩时，阴道壁出现基底旁细胞，这是组织发生萎缩的标志。

197．导致复发性尿路感染有哪些独立因素？

导致复发性尿路感染有以下独立因素：①15岁以前就发生过尿路感染；②有尿路感染的家族史，直系女性家庭成员（如母亲）在排尿习惯或个人卫生习惯方面的影响；③过去一年中有新的性伴侣；④使用杀精子剂；⑤性行为；⑥阴道前壁膨出与残余尿量增加。

有资料显示：19%的复发感染者有阴道前壁膨出（脱垂）症，23%的复发感染者的残余尿量有增加；而无感染者中只有2%有脱垂情况。

以上因素都可以导致尿路感染复发。

198．导致复发性尿路感染有哪些解剖因素？

尿道口到肛门及从后阴唇系带到肛门的距离明显缩短。就是说，从肛门口到尿道口必经之路的距离过短时，可能会导致复发性尿路感染。

199．近期有尿路器械操作与复发性尿路感染有关吗？

无论哪一种尿道器械的操作，都有可能损伤尿道黏膜，造成感染，特别是无菌操作不严格时；这种操作可能引起尿路的复杂性感染。

200．近期应用了抗生素与复发性尿路感染有关吗？

抗生素的滥用，可能杀灭人体正常菌群，引起双重感染。对于尿路感染治疗效果不明显的患者，应当询问近期是否应用过抗生素，用过哪些抗生素。

201．糖尿病与免疫抑制性疾病与复发性尿路感染有什么关系？

患有糖尿病或患有免疫抑制性疾病的病人，抵抗力低下，容易使感染的治疗复杂化。

202．还有哪些因素会引起尿路感染反复发生？

一位年轻的女患者，2年前因为压力性尿失禁曾经做过膀胱尿道固定术。以后长期反复发生尿路感染，不能治好。医生通过反复询问，反复检查后发现在患者的腹部有一处尼龙线已经侵蚀到膀胱前壁。在拆除这根尼龙缝线之后不久，患者的尿路感染症状随即消失。

因此，对于反复发生，又久治不愈的尿路感染，，应该仔细询问患者，有没有既往病史，并且仔细检查，找到感染源，就可治愈感染。

203．复发性尿路感染应当做哪些检查？

尿液分析、尿液培养，或尿试纸分析。对复发性尿路感染的女性，每次发作均应做尿液分析、培养和抗生素敏感试验。对这类患者的研究应该个性化，以每个患者的病史和体格检查发现为基础。例如，重复感染同种微生物可能提示尿路结石或异物。抗尿失禁手术后复发感染的患者可用膀胱镜在膀胱或尿道寻找异物（如缝线），作影像学检查或尿流动力学有助于排除尿道梗阻。

204．什么叫中段尿？尿培养为什么要取中段尿？

什么叫中段尿？中段尿是指小便的前面一段尿和后面一段尿丢弃不要，只留中间一段尿，大约10ml左右，送去化验培养。在留尿之前还要记住，先用活力碘消毒尿道外口之后再排尿（记住：前面一段尿和后面一段尿丢弃不要，只留中间一段尿）留作尿液标本送检。

为什么尿培养需要取中段尿呢？

这是因为尿道开口与外界是相通的，所以尿道的前段存在有细菌感染的可能，尿液通过前段尿道时，冲刷了细菌并带走，因此，前段尿是被污染了的，换句话说是带有细菌的，但这种细菌不是泌尿系统感染的细菌，是尿道口本身所存在的外界的细菌，因而不是感染的真实情况。可是经过冲刷后的中间一段尿，是没有细菌污染的。如果中段尿查出有细菌，那一定是很可靠的，是尿液被感染的真实情况。

这时候，中段尿与膀胱里的尿的状况是一样的，中段尿完全可以代表泌尿系感染的真实状况。

那么，为什么只留10ml呢？因为化验培养只需10ml就够了。

这就是尿培养要取中段尿的原因。

205．尿培养是检测尿中存在细菌的金标准吗？

中段尿培养是检测尿中存在细菌的金标准。

尿路感染的妇女有一半人中段尿培养少于1×105cfu/ml（菌群计数的单位）。有报道，33%有感染症状的女性超过1×105cfu/ml，同时有46%的人的菌群计数在每毫升1×102～1×104个细菌之间。因此，对于有症状者，只要培养出有细菌即有意义，而不必看它的菌群计数是多少。

206．尿试纸分析能检测出尿路感染吗？

门诊检测尿路感染的方法是尿试纸分析，这种方法快速、经济。尿试纸分析可以检查亚硝酸盐和白细胞酯酶的存在，这两种物质在正常尿液中不存在。亚硝酸盐试纸检测菌尿的灵敏度为92%～100%，特异性变动于35%～85%之间。标本污染可以出现假阳性。白细胞酯酶试纸检测菌尿的灵敏度75%～96%，特异度为94%～98%，当阴道分泌物污染标本时可以出现假阳性。

207．复发性尿路感染怎样选择抗生素？

（1）复发性尿路感染应做尿液培养作指导，选择敏感抗菌药物治疗。

用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。

（2）在缺乏相关条件时，可以先用广谱抗生素治疗，待明确了致病微生物后再改用有针对性的抗生素，最好应用注射治疗。

（3）不主张预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。

（4）对6个月发作2次或以上，以及1年内有3次发作的女性，在连续预防或性行为后采用低剂量抗生素预防尿路感染复发。连续预防6～12个月可降低复发率95%。

（5）常用方案如下：①呋喃妥因100mg/d次，每天3次6个月。②性行为后呋喃妥因100mg, 6～12个月停止。服药期间应多饮水。

208．雌激素阴道疗法用于什么病人？怎么用？用多久？

对绝经后女性复发尿路感染应用雌激素阴道疗法，以减少复发。

本疗法通常使用半年，如果停药后仍反复再发，则再给予此疗法1～2年或更长。

209．为什么不用口服雌激素？

口服雌激素在降低绝经后女性尿路感染的发生率上是无效的。

210．对于再感染的治疗，有什么原则？

再感染的治疗原则是：消炎抗菌，输液可用头孢类、奎诺酮类（尤其是环丙沙星即西普乐）、阿齐霉素类抗生素。口服可用地红霉素肠溶片、呋喃妥因、左氧氟沙星等。

211．治疗再感染用什么方法？

治疗再感染可以选用下列药物之一：环丙沙星0.2克，2次/日。地红霉素肠溶片0.5克，1次/日。呋喃妥因0.1克，3次/日。左氧氟沙星0.2克，2次/日。作为预防性治疗采用低剂量长疗程抑菌疗法。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：MZ-TMP半片或一片、TMP50mg，呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等。

212．性行为后应该如何预防复发性尿路感染？

性行为后应采取抗生素预防可减少复发性尿路感染的发生。

（周军 王齐 杨俊）