第三节 乳房缺失与再造
乳房缺失多由于乳房切除术后而造成，也可见于乳腺先天性发育不良或由于烧伤、外伤、感染等所致的乳房缺失。目前来说，因恶性肿瘤行乳房切除术后导致一侧或两侧乳房缺失最为常见。女性乳房兼具哺乳和塑造形体美的双重功能，是呈现成熟女性美不可缺少的部分。乳房缺失破坏了女性完美的形体，给其身体上和精神上带来了极大的痛苦和创伤。
乳房再造的目的是为了矫正乳腺癌局部治疗后所造成的乳房及胸壁畸形，达到给患者以形体及心理双重治疗。包括的内容有重塑乳房的体积与形态；填充锁骨下及腋窝缺损畸形；再造乳头乳晕；达到双侧对称。
一、乳房再造的时机
乳房再造的时机分为即刻乳房再造及延迟乳房再造。即刻乳房再造是指于乳房切除的同时进行乳房再造与修复。延迟乳房再造是指乳房切除手术后恢复一段时间后再进行乳房再造与修复。
事实证明，在乳腺癌根治术同时进行乳房再造，手术安全可行，受术者不必经历乳房缺失的痛苦，两种手术一次完成，可以降低治疗费用。在肿瘤治疗方面来说，它不会推迟辅助化疗和放疗，也不会增加局部复发和降低生存率。但即刻再造有一定的适应证，更适宜于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的再造，最好是术后无需放疗者。胡小茂等报道对36例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者采用自体组织、乳房假体等方法进行即刻乳房再造，手术安全，术后恢复好，远期效果好，随访1～5年肿瘤无复发转移。在美国，乳腺癌根治术同时进行乳房再造数量已呈大幅上升，有超过保乳手术的趋势。主要原因是保乳术后必需行有较大副作用的放疗、有局部复发的风险以及有较严格的适应证限制。
延迟乳房再造一般于术后两年病情稳定后再造，也可于乳房切除术3～6个月后化疗结束后进行。对于术后需要辅助放疗的患者，宜选择延迟乳房再造，且在放疗结束6～12个月后进行手术。适宜于任何乳房缺损的患者。
二、乳房再造的方法
乳房再造的方法有两大类：乳房假体再造和自体组织再造。两种方法联合应用也很常见。
（一）假体乳房再造
手术方法是将充有硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。该方法创伤较小、手术时间较短、成功率高。适应于再造乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖，年轻有生育要求，不愿意牺牲身体其他部位自体组织或无法提供自体组织瓣，拒绝遗留瘢痕者以及全身情况不能耐受大手术的，愿意接受假体的患者。术后放疗者或缺乏良好的组织覆盖为其禁忌证。
如果乳腺癌改良根治术后胸大肌保留，锁骨下区饱满则可直接用假体再造或放置皮肤扩张器后二期行假体再造，否则需合并局部皮瓣转移或背阔肌肌皮瓣转移行乳房再造。乳腺癌改良根治术后一般存在皮肤量不足，宜一期采用组织扩张器，扩张器的容积一般选择300~400毫升，术后定期注水，增加皮肤组织量，经过4~6个月后，再次手术将扩张器取出更换硅凝胶假体完成乳房再造。假体的大小的选择以与对侧乳房大小对称为原则。手术过程基本同假体隆乳术。假体乳房再造的并发症包括假体置入所致的并发症（详见本书中假体隆乳术章节），及局部皮瓣坏死、伤口裂开等情况的发生。故术中保留厚皮瓣及伤口张力不要太大。如果发生假体包膜挛缩，最终的解决办法是将假体取出而改用自体组织。
（二）自体组织乳房再造
自体组织瓣供区组织可来自腹部、臀部、背部、股部等。依其转移方式可分为带蒂转移及游离移植。最常见的为背阔肌肌皮瓣乳房再造和横形腹直肌肌皮瓣乳房再造。其他类型如臀大肌肌皮瓣、腹壁浅动脉穿支皮瓣（SIEA皮瓣）、Rubens皮瓣等也可用于乳房再造。
1．背阔肌肌皮瓣转移乳房再造：是一种常见的手术方式。以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行。可用于即刻和延迟乳房再造。
（1）背阔肌的应用解剖。背阔肌位于肩胛骨下方，呈扁平三角形肌肉，起自下6个胸椎、腰椎、骶椎棘突及后髂嵴，部分起自下3~4肋骨及肩胛骨下角，起始部的上方部分被斜方肌覆盖。可形成一块宽阔的肌皮瓣及肌瓣供区。背阔肌由胸背动、静脉所供养，胸背动、静脉是腋动静脉的分支肩胛下动静脉的终末支。成人胸背动脉的管径在1.5毫米以上，静脉为2.5毫米。受到胸背神经的支配。背阔肌肌皮瓣面积大而薄，提供的组织量有限，常常单纯转移背阔肌难以再造出与对侧对称的乳房，常需要联合其他方式。
（2）适应证。适应于各种原因导致的乳房缺如的再造、腋前皱襞锁骨下区及腋窝部缺损畸形填充修复，常常与乳房假体或其他供区的自体组织联合应用于乳房的再造。早期普遍应用于乳癌切除后的创面覆盖。目前背阔肌肌皮瓣转移不仅用于乳房再造而且常常用于术后胸壁畸形的矫正如锁骨下区凹陷、腋前皱襞消失、腋顶部凹陷等畸形的矫正，在进行乳房再造时由于其组织量有限，单纯采用背阔肌再造乳房时往往需要与乳房假体合用才能达到与健侧对称的效果。背阔肌肌皮瓣也用于横形腹直肌肌皮瓣部分坏死后创面的清创修复。背阔肌肌束已切断以及手术或放射导致胸背动静脉断裂或毁损为采用该供区的禁忌。
（3）手术经过。术前须确认背阔肌具有正常功能，胸背动静脉及胸背神经未受到损伤。延迟再造者常采用超声多普勒血流探测仪探测可基本确定胸背动静脉功能是否正常。首先根据缺损范围设计切取背阔肌肌皮瓣的大小和形态，皮瓣可设计成横形、梭形、枫叶形等，皮瓣的大小要求既满足乳房再造所需皮肤量的要求，供区又能直接拉拢缝合。术中在背阔肌肌膜表面分离，尽量暴露整个背阔肌，分离探查胸背动静脉及胸背神经均正常，分离肌肉深层，切断背阔肌起点并附带部分腱性组织。可以带肌肉血管神经蒂转移也可从肌肉组织中游离出胸背动静脉胸背神经蒂，受区准备完成后，制备好的肌皮瓣经过腋窝皮下隧道带蒂旋转转移至胸部已分离好的腔隙内并固定。可再在肌瓣下放置假体，调整至尽量与健侧对称。扩大背阔肌肌皮瓣切取时携带周围脂肪组织，可以增加组织量，部分患者可以免除同时置入假体，避免了假体并发症的出现，但供区分离范围更广泛，增加了供区血肿血清肿以及供区部分坏死的可能性。
应用内窥镜辅助可在小切口下完成背阔肌肌皮瓣的切取和转移。但需要特殊设备，术者需要具备相应技术，手术时间较长。
背阔肌肌皮瓣乳房再造最常见的并发症是背部血清肿。Malata等报道其发生率达9%~33%。术中彻底止血并放置引流，术后加压包扎可以大大减少其发生率。顽固性血清肿需要手术清理。
2．TRAM皮瓣乳房再造：1982年Hartampf率先将单蒂的TRAM皮瓣行乳房再造。目前已有近20年的历史。TRAM皮瓣组织量大、血液循环良好，同时有腹壁整形的效果，而且一般无需同时安放假体。特别适合于中年、腹部已膨隆的患者。该方法手术操作相对简单，对设备及技术要求不高，且再造乳房效果良好，已得到广泛临床应用，是目前乳房再造最常用的一种手术方式。曾被称为乳房再造的“标准术式”。
（1）应用解剖。腹直肌位于腹壁正中线两侧，上端起于剑突及第5~7肋软骨处，下端止于耻骨联合及耻骨嵴。腹直肌肌皮瓣的血液供应来自于腹壁上、下动脉与伴行静脉及其吻合支。腹壁上动脉是胸廓内动脉的延续支，腹壁下动脉来自髂外动脉。借助腹壁上、下动脉吻合，以腹壁上动脉为蒂，可制成下腹部横形腹直肌肌皮瓣。可分为单蒂和双蒂TRAM皮瓣乳房再造。前者是采用对侧腹直肌及其下方的腹壁上动、静脉为蒂；后者是采用双侧腹直肌及其下方的腹壁上动、静脉为蒂，携带脐以下的下腹部皮瓣进行乳房再造。单蒂TRAM皮瓣根据血供的优劣分为4个区域：Ⅰ区位于腹直肌蒂表面，血供最好；Ⅱ区位于蒂部对侧腹直肌表面，血供次之；Ⅲ区位于腹直肌蒂的外侧，与肌肉蒂同侧，血供又次之；Ⅳ区位于蒂部对侧腹直肌的外方，位于肌肉蒂的对侧，与Ⅲ区对称，血供最差。单蒂TRAM皮瓣血供的安全范围为Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ区，约为皮瓣的60%，移植后Ⅳ区及部分Ⅲ区常常出现皮瓣部分坏死及脂肪液化。双蒂TRAM皮瓣，则不存在上述血供分区，会更安全，携带的皮瓣组织量更大，可以再造较大的乳房，但会增加腹部并发症的发生。这种术式适合高危因素不宜行吻合血管游离皮瓣移植的患者；或整形外科医生不具备显微外科技术或设备。
（2）手术经过。TRAM皮瓣的上缘位于脐上缘；下缘为耻骨联合上缘，确保上下缘能够直接缝合。沿切口线切开皮瓣皮肤皮下脂肪组织达深筋膜层，脐部保留。在皮瓣的头侧，在腹直肌前鞘表面分离一皮下隧道与患侧胸部已分离好的区域相通。由外到内方向将皮瓣剥离掀起达到腹直肌外缘，切开患乳对侧的腹直肌外侧缘，切断皮瓣下缘处患乳对侧腹直肌前鞘及切断结扎腹壁下动静脉，将该侧的腹直肌前鞘和腹直肌包含在皮瓣内，如果是双蒂TRAM皮瓣，则将双侧大部分腹直肌前鞘和腹直肌包含在皮瓣内，进一步向头侧分离形成腹壁上动静脉腹直肌蒂，旋转后通过皮下隧道转移至胸部受区，对于皮瓣边缘血供不良的组织予以修剪清除，根据健侧乳房的大小和形态再造乳房。供区以网片修补腹直肌前鞘的缺损区，上、下缘皮肤拉拢缝合，达到腹壁整形的目的。脐孔再造后将脐部拉出皮面缝合。
（3）术后处理。用腹带包扎腹部，加强腹壁，防止腹壁疝形成。患者半卧位，屈髋屈膝，减小腹壁张力。密切观察皮瓣血液循环。
（4）术后并发症。①皮瓣坏死：常常发生部分皮瓣坏死及脂肪液化。与单蒂TRAM皮瓣郁区和部分Ⅲ区血供较差及蒂部旋转压迫或皮瓣内血管吻合不良影响其血液循环有关。术中要对血供不良的组织予以修剪和清除，术毕引流，术后密切观察皮瓣血液循环。如果选择双蒂TRAM或采用游离皮瓣，或术中留取较长一段腹壁下动、静脉与受区胸廓内动、静脉或胸背动、静脉吻合等可以改善皮瓣血液循环。②腹壁缺损：腹直肌的切取后使腹直肌缺如导致腹壁薄弱及腹部疝发生，术中采用人工网片修补腹直肌前鞘，术后严格控制体位或更换为游离皮瓣等可避免腹壁疝的发生。③其他少见的并发症如陈凯霓报告一例TRAM皮瓣转移乳房再造术后半月并发粘连性肠梗阻，经过非手术治疗痊愈。
3．游离移植：也称为显微外科乳房再造。该手术方式难度较高，操作相对繁琐，手术时间长，需要术者具有良好的显微外科技术基础。皮瓣的成活与否是全或无的结果。
（1）下腹部横形游离皮瓣：主要包括游离横形腹直肌肌皮瓣（free-TRAM）和腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）。两者均以腹壁下动静脉为蒂转移。前者血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖；后者皮瓣只切取皮肤和脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来。手术成功的基本条件是受区具有可供吻合的血管。受区血管主要为胸背动静脉或胸廓内动静脉。两组血管离乳房再造的胸部受区最近，管径与腹壁下动静脉相近。在掌握熟练显微外科技术技巧者，皮瓣坏死发生率为1%~3%。减少了腹直肌的损伤，避免了术后腹壁薄弱及腹壁疝的发生，使患者恢复快，拥有良好的远期效果。
free-TRAM移植：由Holmstrom于1979年提出。与带蒂手术相比，皮瓣仅切取部分腹直肌，减少了腹壁肌肉的损伤，降低了腹壁疝的发生。
术前设计及手术方法基本同TRAM皮瓣移植，不同的是该方法术中分离受区时需要游离受区血管段，可以是胸背动静脉或胸廓内动静脉。切取皮瓣时无需分离皮下隧道，皮瓣头侧需切断结扎腹壁上动静脉，下方需要游离较长段的腹壁下动静脉，以供血管吻合。
DIEP皮瓣：1989年Koshima等首次报告DIEP皮瓣的应用。1994年，Allen等成功运用DIEP皮瓣再造乳房。皮瓣形状设计与TRAM皮瓣相同。是对游离横形腹直肌肌皮瓣的进一步完善。术前准备设计及手术经过基本同TRAM皮瓣游离移植。其关键点是将血管蒂从腹直肌中分离出来，皮瓣形成后与胸部受区血管在显微镜下吻合。其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生。目前逐渐成为自体再造移植乳房再造的首选方法。
4．臀大肌肌皮瓣：以其血液循环来源可分为臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣。前者首先由Shaw于1983年提出。后者由Le Quang及Paletta分别报道于1980年及1989年。李森恺等于1990年行国内第一例报道。臀大肌肌皮瓣供区伤口隐蔽，适用于腹部组织量不够，或不愿意在腹部、背部留下瘢痕的患者。其缺点是术中需要变换患者的体位，血管蒂短，有时需要行静脉移植。切取臀下动脉血管蒂时，要注意保护坐骨神经。
乳房再造方法很多，临床上需要根据患者的自身情况选择个体化的再造方式。特别对于再造乳房较大、放疗后胸壁软组织缺损皮肤缺损较多的患者，为了达到与对侧乳房对称等常常需要多种乳房再造方式联合应用如自体组织瓣联合假体、腹部皮瓣联合背阔肌肌皮瓣、DIEP皮瓣联合TRAM、双侧DIEP或DIEP联合free-TRAM等。如果乳房再造选择有血管吻合技术，则术前确定供、受区均具有可供吻合的血管是必要的。术前可应用超声多普勒血流探测仪、彩超、螺旋CT血管造影技术（MCDTA）及磁共振血管成像（MRA）等技术探测供、受区血管状况。其中MCDTA被认为是当今乳房再造术前血管检查的金标准。MCDTA腹部血管造影，可以直观了解腹部穿支血管的分布及状况，方便术者选择手术方式和术前设计，确定DIEP是否可行，从而缩短手术时间，降低手术后皮瓣坏死的风险。
三、对侧乳房的矫正
如果对侧乳房过大、过小或下垂，再造的乳房不能与其对称，则需要对对侧乳房施行巨乳缩小术、隆乳术或乳房下垂矫正术。
四、乳头乳晕再造
乳头乳晕再造是乳房再造不可缺少的组成部分，良好效果的再造乳头乳晕能起到画龙点睛的作用。乳头再造的时间可与乳房再造同时完成，或乳房再造术后半年后双侧乳房形态最后稳定后进行。乳头再造的方法很多，可应用组织游离移植或局部皮瓣法。组织游离移植可应用对侧乳头、耳垂或小阴唇。但目前普遍应用局部皮瓣法。乳晕再造可采用皮片游离移植或文身技术。再造的乳头乳晕没有功能，术后理想的效果是与对侧乳头乳晕大小、位置、色泽等对称。
五、患者所关心与临床应注意的问题
绝大多数乳腺癌患者确诊后接受了传统的乳腺癌改良根治术，术后遗留乳房缺失和不同程度的胸壁畸形。事实上，乳腺癌患者不仅关心自身疾病治疗疗效的问题，国外一项调查指出，患乳腺癌的妇女还主要关心的是她们体型的改变，治疗后外观的问题如穿衣的问题，在公共场合露面和参加体育活动等，都会使她们变得犹豫不决。术后的继发形体上的畸形，导致了女性精神上很大的创伤。目前，乳房再造术已经发展很成熟，很安全，但再造乳房只是形态上的恢复，缺乏正常乳房的功能。据统计，美国每年有5~6万人接受乳房再造，国内没有相关的统计数据。乳房再造在我国尚未广泛开展的原因主要是大部分患者对乳房再造了解不够，担心会给疾病恢复造成不良影响以及顾虑再造术的安全性、术后效果等问题，另外部分肿瘤外科医师也忽视了患者的心理需要。认识上主要存在以下误区。
1．乳房再造手术的安全性及术后效果不能保证：乳房再造的方法归结为两大类：乳房假体乳房再造和自体组织乳房再造。两者也可以联合应用行乳房再造。假体再造的方法创伤较小、手术时间较短、成功率高、风险小、效果确切。乳房假体对人体的全身无不良影响（详细内容见本书假体隆乳章节）。自体组织再造最常见为背阔肌肌皮瓣乳房再造和横形腹直肌肌皮瓣乳房再造。自体组织转移乳房再造后除了新增加手术疤痕外，手术后对身体功能无不良影响。有些手术方式虽然手术风险较大，手术时间较长，术后可能出现并发症，但一般都已具有切实可行的方法进行防范。腹壁皮瓣再造同时具有腹壁整形的效果，远期效果自然，手感逼真。目前已成为乳房再造的首选方式。
2．乳房再造后影响乳腺癌治疗和复查监测：大多数局部肿瘤复发部位在胸部皮肤切缘和再造乳房皮瓣交接处。Noone等人的报道中指出，在185位可再造的患者中，仍然可以在复发肿块很小的时候检测出来，且没有患者的假体造成监测复发的干扰。目前的观点很明确：再造不会影响对乳腺癌复发的发现；乳腺癌晚期患者未因再造而降低生存率；乳腺癌的复发率、生存率不比对照组低；乳房再造不会对肿瘤演变过程产生不良影响；乳房再造不会影响化疗，不会延迟化疗时间。
3．乳腺癌手术治疗后会短期复发，失去了乳房再造的意义：乳腺癌是恶性肿瘤中治疗效果较好的一类肿瘤，相当一部分患者可获得长期生存。乳腺癌5年存活率为：0期达100%, Ⅰ期为90%以上；Ⅱ期达80%；Ⅲ期达60%。对于早期乳腺癌可以行即刻或延时乳房再造；对于中晚期乳腺癌可以术后2年病情稳定后再造。乳腺癌的治疗目的不仅提高生存率，更重要的是提高生活质量。已有资料显示，乳癌术后乳房再造术后患者的生活质量明显高于行乳腺癌改良根治术或单纯乳房切除术的患者。2008年乳腺癌治疗NCCN指南中已明确提到，乳房再造是乳腺癌患者可选择的治疗项目，不影响肿瘤的复发或死亡风险，可以改善很多患者的生活质量。目前乳房再造已成为乳腺癌治疗方案中的一部分。乳房再造术可以降低患者的精神压力，从而提高质量，延迟生命。Watier E和Andre WS等人研究发现乳癌术后行乳房再造术组患者的生活质量在心理状况方面明显好于保乳组和根治组。
（叶春梅 李伯平）