第六节 护士应知应急预案

1．患儿突然发生猝死时的应急预案

（1）发现患儿在病房猝死，迅速做出准确判断，就地抢救，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施。

（2）请求旁边的患儿或家属帮助呼叫其他医务人员及家属。

（3）其他医务人员到达后，根据患儿的情况，配合医生采取各项抢救措施。同时向院总值班或医务处报告，汇报抢救情况、抢救结果。

（4）如患儿抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。

（5）做好病情记录及抢救记录。

（6）在抢救过程中，要注意对同室患儿进行保护。

2．患儿坠床/摔倒时的应急预案

（1）患儿不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

（2）对患儿的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸、判断患儿意识等。

（3）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

（4）如病情允许，将患儿移至抢救室或患儿床上。

（5）遵医嘱开始必要的检查及治疗。

（6）向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。

（7）协助医生通知患儿家属。

（8）认真记录患儿坠床/摔倒的经过及抢救过程。

3．患儿外出或外出不归时的应急预案

（1）发现患儿外出应马上通知病室主管医生及病房护士长。

（2）通知医务处和护理部，夜间通知院内总值班及护理部（二线）值班。

（3）查找患儿联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。

（4）尽可能查找患儿去向，必要时通知保卫处协助寻找患儿。

（5）患儿返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

（6）若确属外出不归，需两人共同清理患儿用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

（7）认真记录患儿外出过程。

4．药物过敏性休克应急预案

（1）患儿一旦发生过敏性休克，立即停药，取平卧位，就地抢救，并迅速报告医生。

（2）立即皮下注射0.1 %盐酸肾上腺素0.5～1 mg，小儿酌情减量。如症状不缓解，每隔30分钟再皮下注射或静脉注射0.1%盐酸肾上腺素0.5 ml，直至脱离危险期，注意保暖。

（3）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

（4）迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱用升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可以给予抗组胺及皮质激素类药物。

（5）发生心跳骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

（6）密切观察患儿的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等变化，患儿未脱离危险前不宜搬动。

（7）及时、准确地记录抢救过程。

5．心脏骤停病人的抢救程序

（1）判断：突然意识丧失，大声呼唤无反应大动脉搏动消失；扪及大动脉10秒内无搏动。无自主呼吸。

（2）立即将病人平卧于硬板床或地上，如卧于软床上的患者，身下垫胸外按压板，去枕，头后仰；解松衣领及腰带。

（3）心脏循环支持：胸外心脏按压部位：胸骨中、下1/3交界处，在胸骨中线与两乳头连线的相交处；胸外心脏按压频率：每分钟至少100次以上；重量：使胸骨下陷至少5 cm（成人），儿童、婴儿至少下压胸骨前后径的1/3，儿童至少5 cm，婴儿4 cm；按压与放松时间之比为1∶1。

（4）电击除颤或电起搏。

（5）人工呼吸：清除口腔及气道内分泌物，畅通气道，行口对口人工呼吸或采用面罩呼吸囊。常见的开放气道方法：手法开放气道、咽插管、气管插管、环甲膜穿刺等。

（6）建立静脉通道，给予合适的药物：肾上腺素（1 mg/ml）:1 mg皮下注射，每3～5分钟一次或根据医嘱用药。

（7）纠正酸中毒和电解质紊乱：纠正酸中毒可选用碳酸氢钠注射液。

（8）纠正低血压和改善微循环：当自主循环恢复后，既要用升压药提高脏器灌注，也需要用扩管药加大脉压，降低体循环的阻力，减轻心脏负荷，改善微循环。

（9）防止肾衰竭：留置导尿管，观察尿液的颜色，监测每小时尿量，记录24小时出入量。防止肾衰竭。

（10）脑复苏：降温保护脑细胞、防止脑水肿、改善脑循环。

（11）观察病人的症状和体征：观察意识、瞳孔、自主循环、自主呼吸的恢复情况。角膜、吞咽、咳嗽反射逐渐恢复，说明抢救成功，进行进一步生命支持。

6．患儿发生空气栓塞的应急抢救预案及程序

（1）输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气栓塞。

（2）当发现空气进入体内时，立即夹住静脉管路，防止空气进一步进入。

（3）让患儿处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。

（4）立刻给患儿吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。

（5）如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿，应用肝素和低分子右旋糖酐改善微循环。

（6）患儿病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。

（7）继续观察并记录，直至患儿完全脱离危险为止。

7．住院患儿出现输血反应时的应急预案

（1）立即停止输血，更换输液器，改换生理盐水输注。

（2）报告医生并遵医嘱给药。

（3）若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。

（4）必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。

（5）怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患儿血样一起送输血科。

（6）患儿家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

8．发生输液反应时的应急预案

（1）立即停止输液或保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

（2）报告医生并遵医嘱给药。

（3）情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。

（4）记录患儿生命体征、一般情况和抢救过程。

（5）及时报告医院感染科、药剂科、护理部。

（6）保留输液器和药液送药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

（7）患儿家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

9．住院患儿发生误吸时的应急预案

（1）住院患儿因误吸而发生病情变化后，护理人员要根据患儿具体情况进行抢救处理。当患儿处于神志清醒时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当患儿处于昏迷状态时：可让患儿处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患儿处于俯卧位，医护人员进行拍背。在抢救过程中要观察误吸患儿面色、呼吸、神志等情况。请旁边的家属帮助呼叫其他医务人员。

（2）其他医护人员应迅速备好负压吸引用品（负压吸引器、吸痰管、生理盐水、开口器、喉镜等），遵医嘱给误吸患儿行负压吸引，快速吸出口鼻及呼吸道内的异物。

（3）患儿出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。

（4）给患儿行持续胸外心脏按压，直至患儿出现自主呼吸和心跳。

（5）及时采取脑复苏，给予患儿头戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱给予患儿脑细胞活性剂、脱水剂等。

（6）护理人员应严密观察患儿生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。

（7）患儿病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患儿：

1）清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。

2）安慰患儿和家属，给患儿提供心理护理服务。

3）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。

（8）待患儿病情完全平稳后，详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题。

10．惊厥患儿的应急抢救预案

（1）值班护士应按要求巡视，注意观察患儿的病情变化（特别是高烧患儿），及时采取抢救措施。

（2）发现有惊厥迹象或正在惊厥的患儿时，应立即将患儿平卧、头偏向一侧，解开衣领、裤带，同时请身边其他家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。

（3）将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦拭及抽吸口腔及气管内分泌物。

（4）给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。因抽风而憋气时可刺激人中、合谷、百会、内关穴等。

（5）保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生窒息。

（6）保持静脉通道通畅，遵医嘱迅速给药。

（7）注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。

（8）伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。

（9）参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

（10）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6小时内，据实准确地记录抢救过程。

11．引流管脱落紧急预案

（1）协助患儿卧床休息，立即用无菌纱布压迫引流管进入体腔处，并通知医师。

（2）根据患儿病情及引流量的状况，决定是否需要重新置管。

1）病情稳定，引流量少，无须重新置管；

2）病情重或者不稳定，引流量大，需要重新置管，协助医师迅速准备好置管所需物品及药品，并做好配合抢救工作，必要时送手术室紧急处理。

（3）安慰患儿，避免患儿紧张和情绪激动。

（4）密切观察生命体征的变化，病情不稳定者，需专人护理，并做好抢救记录。

（5）对重新置管的患儿，护士需再次向患儿及家属宣教留置引流管的意义及注意事项，防止引流管的脱落。

（6）妥善固定引流管，护士加强巡视，给予指导和帮助，发现问题及时处理。

12．消防紧急疏散患儿应急预案

（1）做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。

（2）住院不允许私用电器。

（3）当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患儿先撤、重患儿和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患儿。

（4）当班护士和主管医生要立即组织好患儿，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。

（5）集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。

（6）所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。

（7）在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。

（8）发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员。

（9）如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。

（10）关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工人员操作）。

（11）发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。

13．停水时应急预案

（1）接到停水通知后，告知患儿家属停水时间，做好停水准备。

（2）做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。

（3）突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。

（4）向患儿家属做好解释工作，尽量协助患儿家属解决因停水带来的不便。

14．停电和突然停电的应急预案及程序

（1）接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救的患儿使用动力电器时，需找替代的方法。

（2）突然停电后，立即使用抢救患儿机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。

（3）与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。

（4）加强巡视病房，安抚患儿，同时注意防火、防盗等情况。

15．医护人员发生职业暴露的应急预案

（1）医务人员发生职业暴露（针刺伤、刀划伤、其他锐器伤或黏膜、破损皮肤接触患儿血液、体液、排泄物、分泌物等）时，应立即处理伤口（立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理）。

（2）报告科室负责人，负责人报告相应职能部门如医务处、护理部等，进行行政备案。

（3）同时报告院感科，由院感科询问伤口处理情况、协助评价暴露等级、指导暴露者填写“医务人员职业暴露登记卡”。卡片上注明暴露者个人、科室负责人（科主任或护士长）、相应职能科室负责人、院感科责任人、院感科主任签字。

（4）暴露者咨询市级以上三级医院或其他专科医院感染性疾病专家，由专家指导暴露者进行相关病原学检测（如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等），并由专家做出是否需要进行预防性用药的指导。

1）被乙肝、丙肝阳性患儿血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患儿血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

2）被HIV阳性患儿血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内去预防保健科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患儿血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁（拉米呋定）每日1片。

（5）院感科将暴露者填写的“职业暴露登记卡”、暴露源及暴露者的化验单原件或复印件、全院职业暴露总登记表存档备查，并填写全院职业暴露总登记表。

（姚文艳）