第三章 生命体征的观察与护理
技术1 体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理
第一节 操作规范（共90分）
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第二节 主要并发症处理（共5分）
（一）汞中毒
【发生原因】
1．体温计质量不符合要求，有破损。
2．护士选择测体温的方法不正确。
3．患者在测量体温时不慎将体温计损坏。
【临床表现】
1．咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状。
2．部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。
3．严重者出现呕血、便血。
【预防措施】
1．婴幼儿、危重患者、躁动患者，测量时有专人守护，防止意外。
2．在测量体温前检查体温计是否完好。
3．如将水银误服，应立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允许嘱患者食粗纤维食物，加速汞的排出。
【处理流程】
及时清除玻璃碎屑→查看皮肤、黏膜是否有破损→采取防汞中毒的措施→遵医嘱对症处理→处理残留在现场的水银，保持室内通风→严密观察病情变化→记录。
（二）皮肤破损
【发生原因】
1．测量腋温时卧位方法不正确。
2．患者在夹体温表时用力不当或夹放位置不合适。
3．插入肛表时用力过大。
4．体温计质量不符合要求，有破损。
【临床表现】
皮肤有划痕、戳伤、出血。
【预防措施】
1．在体温计温量前检查体温计是否完好。
2．测量腋温时前臂屈肘过胸，体温计水银端放在腋窝深处，过度消瘦的患者不宜测腋温。
3．插入肛表时动作轻柔，为小儿插入肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计，防止失落和折断。
【处理流程】
查看皮肤破损程度→通知医生→遵医嘱处理→及时清理破损的体温表碎片→处理残留在现场的水银，保持室内通风→严密观察皮肤变化→记录。
第三节 不良后果处理（共5分）
（一）体温测量法操作不良后果处理
【不良后果】测得数据失真。
【发生原因】
1．患者在测量体温前30min有剧烈运动，进食，进冷热饮，洗澡坐浴灌肠情绪不稳定。
2．体温计质量不合格。
3．选择患侧上肢测量体温。
【预防措施】
1．间隔30min重新测量。
2．检查体温计是否完好，水银柱应在35℃以下。
3．发现所测体温与病情不符，查找原因，给予复查。
（二）脉搏测量法操作不良后果处理
【不良后果】测得数据失真
【发生原因】
1．患者在测量脉搏前30min有剧烈运动。
2．测量时间不足。
3．测量手法不正确。
4．选择患侧上肢测量脉搏。
【预防措施】
1．先休息30min再测量。
2．测量脉搏时应测1min，有些异常脉搏在1min内仅出现1次，用测定15s乘4的方法测量，可能会遗漏不太频发的异常脉搏。
3．操作者不可用拇指诊脉，因拇指小动脉波动较强，易与患者的脉搏混淆。
4．患侧肢体麻痹血循环不好可能会导致测量值出现误差。
（三）呼吸测量法操作不良后果处理
【不良后果】测得数据失真。
【发生原因】
1．患者在测量呼吸前有剧烈运动、疼痛。
2．情绪不稳定。
3．特殊患者测量时间过短。
【预防措施】
1．保持安静的状态下测量。
2．呼吸频率受意识的影响，应在患者不知情的情况下测量。
3．呼吸微弱不易观察时，可以少许棉花置于鼻孔处。呼吸不规律的患者，测呼吸的时间不得少于1min。