3.8 阴道前后壁修补及子宫颈部分切除术
3.8.1 适应证
Ⅰ度、Ⅱ度子宫脱垂伴子宫颈延长，并发前后阴道壁膨出者及穹隆部脱垂；腹腔镜下Mesh盆内筋膜修复骶骨固定术尤其适用于年轻女性要求保留子宫者和盆底器官脱垂手术治疗后复发患者。
3.8.2 手术方法与技巧
3.8.2.1 传统手术
（1）用金属导尿管插入膀胱导尿，确定膀胱宫颈附着处。
（2）扩张宫颈：用扩张器逐步扩张宫颈至8号，测量宫颈长度。
（3）切开阴道黏膜，分离阴道膀胱间隙：步骤同阴道前壁修补术，分离阴道膀胱间隙一般需要分到尿道内口部位。
（4）沿中线切开分离出的前壁阴道黏膜，据手术要求情况分离扩大阴道黏膜瓣。
（5）分离膀胱：步骤同阴道前壁修补术。
（6）环形切开子宫颈周围阴道黏膜：步骤同阴道前壁修补术。
（7）分离宫颈前后侧方阴道黏膜下组织，显露两侧宫颈主韧带。分离宫颈主韧带，弯血管钳与宫颈平行钳夹主韧带，切断缝扎宫颈旁下部分主韧带，7号丝线双重结扎止血，达宫颈峡部下约2cm。宫颈显著延长者，需经多次切断缝扎主韧带（图3-37）。
图3-37 缝扎主韧带
（8）术前测定子宫颈长度决定术中需切除宫颈的长度，锥形切除肥大延长的宫颈，保留宫颈不少于2cm（图3-38）。
图3-38 锥状切除延长宫颈
（9）将主韧带的断端用7号丝线固定于宫颈前壁上（图3-39）。
图3-39 固定宫颈主韧带
（10）缝合膀胱筋膜：步骤同阴道前壁修补术。
（11）子宫颈成形：宫颈残端下半部分Sturmdorff缝合法，7号丝线于阴道后壁7点钟左右位置进针，接着缝针穿过宫颈达颈管腔，再向后带上阴道后壁中点，缝针再自颈管进针，在5点钟左右位置穿出宫颈，最后穿出阴道后壁。打结后，切除后的宫颈下半部分创面被阴道黏膜覆盖（图3-40）。
图3-40 Sturmdorff和Fothergill缝合（a）Sturmdorff缝合（b）Fothergill缝合
宫颈残端上半部分Fothergill缝合法：自主韧带下方进针穿过阴道黏膜，接着进入颈管，然后穿出颈管及阴道壁到达并缝扎对侧韧带。第二针在韧带下方穿过阴道黏膜，再穿过宫颈前唇到达对侧韧带下方穿出阴道黏膜，第一针缝合关闭整个宫颈，第二针缝合完成阴道前壁缝合（图3-40）。
（12）修补前阴道壁：步骤同阴道前壁修补术。
（13）修补后阴道壁：步骤同阴道后壁修补术。
3.8.2.2 腹腔镜下Mesh盆内筋膜修复骶骨固定术
（1）麻醉成功后，行腹腔镜穿刺，形成气腹，分离盆腔粘连。
（2）在残端前壁稍下方横形剪开宫颈残端与膀胱处腹膜，分离膀胱阴道间隙，游离出所有膀胱膨出部位。将聚丙烯网片设计成“T”形，横臂为网片的长径，宽2cm，中央根据膀胱膨出范围留成半圆形（图3-41）。将网片放入膀胱阴道间隙，展平，保持无张力状态后，半圆形区用1-0不可吸收线固定于阴道前壁上，注意不能穿透阴道上皮层。再在残端下1cm处两骶韧带之间剪开阴道残端与直肠处腹膜，分离直肠阴道间隙，置入旗形网片，旗面置于直肠阴道间隙，旗杆置于后腹膜下，准备固定于骶骨前骨膜上。方形旗面大小是直肠膨出范围，展平网片，左右下端固定在阴道后壁上，上端固定于两侧骶韧带上，注意不能穿透阴道上皮层。左右半荷包缝合后腹膜、后壁残端阴道旁筋膜及网片、主韧带、前壁残端阴道旁筋膜及网片、膀胱筋膜、前腹膜，打结。将网片固定在膨出部位的筋膜内，并与骶主韧带形成整体。
图3-41 网片设计平面图
（3）寻找圆韧带残端，用抓钳固定，退出同侧下腹部穿刺套管达腹膜外，放入Trocar在腹膜外潜行直到圆韧带附着处，再沿圆韧带包膜潜行直达其残端，在残端处进入腹腔，仅退出Trocar，沿穿刺套管放入另一抓钳，抓住阴道前壁网片同侧横臂，拉向圆韧带腹膜出口，同时降低腹腔气压到10mmHg，缝合圆韧带残端及其中的网片和同侧的主韧带打结。恢复气压。同法完成对侧操作。间断缝合，关闭阴道残端腹膜，将后壁网片旗杆置于后腹膜下备用。在右输尿管与右髂总动脉水平下方，直肠右侧找到无血管区腹膜，剪开后腹膜，并向下纵形延长至右骶韧带内侧，直到网片旗杆起始点。提起直肠，并辨明右输尿管，露出骶前筋膜，钝性分离骶前筋膜，到达骶骨2～3骨膜。降低腹腔气压到10mmHg，将预留的旗杆沿分离间隙拉至骶前骨膜，缝合固定2针，多余网片部分剪去。恢复气压。连续缝合关闭后腹膜。冲洗腹腔，手术结束。
（许学先 周筠 周利梅）