三、高血压的诊断与评估

（一）高血压定义和诊断

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害疾病，是最常见的慢性病，是心脑血管疾病发生最主要的危险因素。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也可诊断为高血压。

初诊高血压应鉴别继发性高血压，由某些疾病引起的血压增高称为继发性高血压，约占高血压的5%～10%，如原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压等。原因不明的高血压称为原发性高血压，大都需要终身治疗。

（二）诊断性评估

诊断性评估的内容包括以下三方面：确定血压水平及其他心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。

1．病史

应全面详细了解患者病史，包括以下内容：家族史、病程、症状及既往史、有无提示继发性高血压的症状、生活方式、药物引起高血压、心理社会因素。

2．体格检查

包括：正确测量血压和心率；测量体质指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

3．实验室检查（根据患者情况选择性检查）

基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

推荐项目：24小时动态血压监测（ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。

选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI（磁共振）、睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

4．血压测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。测量要点如下：

（1）应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。

（2）规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。

（3）测压前被测者至少安静休息5分钟，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。

（4）袖带大小合适，紧缚上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm处，听诊器探头置于肱动脉搏动处，袖带与心脏处同一水平。

（5）听诊以柯氏音第Ⅰ音为收缩压，以柯氏音第Ⅴ音（消失音）为舒张压。＜12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。两次血压测量间隔时间1～2分钟，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量，取3次读数的平均值记录。

（6）使用水银柱血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到2mmHg，避免尾数“0”偏好。使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。

（7）首诊时要测量两臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

（8）提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测血压1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。

（9）对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。

（10）在测量血压的同时，应测定脉率。

各种血压测量方法评价：①诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法；②动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可诊断白大衣性高血压、发现隐蔽性高血压、检查顽固难治性高血压的原因、评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律；③家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应，是24小时动态监测的重要补充，家庭血压测量有利于了解常态下的血压水平，有利于改善高血压患者治疗的依从性及达标率。

5．靶器官损害症状与体征

高血压患者靶器官损伤（心、脑、肾、血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。

（1）心脏。心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。

（2）脑和眼。头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。

（3）肾脏。多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块、腰部及腹部血管性杂音。微量白蛋白尿，已被证实是心血管事件的独立预测因素。

（4）周围血管。间歇性跛行、四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉搏动减弱。