第五节 症状鉴别与诊断

1．咳嗽

咳嗽是清除呼吸道内的分泌物和进入气管内的异物的保护性反射动作，长期、频繁咳嗽则为病理现象。

引起咳嗽的病因中以呼吸系统疾病居多，如咽、喉、气管、支气管、肺的炎症，刺激性气体及异物吸入，出血、肿瘤、结核等。其次，胸膜疾病如胸膜炎、自发性气胸，心血管疾病如左心衰竭所致的肺瘀血、肺水肿、肺梗死等也可出现咳嗽。

咳嗽的伴随症状对疾病的诊断有重要意义。

（1）急起咳嗽 主要见于呼吸系统的急性炎症。若主要为干咳，伴有声音嘶哑，而患者一般情况较好者，应考虑为急性喉炎。若冬春季发病，患者全身中毒症状较明显，出现干咳及声嘶后，继之出现犬吠样咳声，伴有明显呼吸困难者，应考虑为喉白喉。先有喉痛、鼻塞、喷嚏等感冒症状，接着出现咳嗽、咳黏液性痰者，多为急性支气管炎。伴畏寒、发热、胸痛、气促及咳铁锈色痰或血痰，体检肺部有实变体征，周围血白细胞数增加者，则可能为大叶性肺炎。胸部X线透视可助诊断。若急起畏寒、发热，咳嗽逐渐加剧，1～2周后咳大量脓痰并带有恶臭，应考虑到急性肺脓肿。胸部X线检查可助诊断。若主要为干咳伴有明显胸痛，深呼吸及咳嗽时胸痛加剧，体检有胸膜摩擦音，则多为急性干性胸膜炎；以后胸痛逐渐减轻，而出现呼吸困难，体检肺部有胸腔积液体征，则为渗出性胸膜炎。吸入刺激性气体所致咳嗽，从病史询问可确定诊断。

若患者平时有心悸、气促史，突然出现剧烈咳嗽、气促、发绀，咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸，并有心脏病的体征，双肺有大量湿性啰音者，则为急性肺水肿。

（2）慢性咳嗽 主要见于呼吸系统的慢性病变及心脏、纵隔病变。若慢性咳嗽、咳痰连续2年，每年3个月以上，在排除心、肺部疾患后，应考虑为慢性支气管炎。反复咳脓痰及咯血，患者一般情况尚好，肺部可能有固定性湿性啰音者，可能为支气管扩张。在反复痰检排除结核后，若有手术指征，可考虑行支气管碘油造影，以确定病变范围及部位。若患者大量脓痰或臭痰持续存在，并反复咯血，一般情况较差，常伴有贫血及杵状指，应想到慢性肺脓肿，胸部X线摄片可助诊断。若患者多为干咳，或咳少量黏液痰，或反复不等量的咯血，伴有结核中毒症状者，应想到肺结核的可能，胸部X线摄片可助诊断。伴有结核中毒症状，胸部X线透视无明显结核病灶，而痰中易找到结核杆菌者，应考虑为支气管内膜结核，可行纤维支气管镜检查以明确；小儿则以支气管淋巴结结核为多见。小儿患者出现阵发性、痉挛性咳嗽，伴有呕吐，最后以鸡鸣般的吸气而停止者，多为百日咳。中年以上患者出现刺激性咳嗽、持续性血痰，或伴胸痛者，应想到肺癌，要反复取痰查癌细胞并作胸部X线检查，密切观察病情变化。高调金属音样干咳伴进行性气促、声嘶、吞咽困难，或出现上腔静脉阻塞综合征（包括头面部、上肢及胸部浮肿，颈静脉怒张及胸壁静脉与毛细血管扩张等）者，应考虑肺癌转移或纵隔肿瘤。胸部X线检查可协助诊断。青少年伴反复咯血、活动后心悸、气促，体检心尖区有舒张期隆隆性杂音者，则为风心病二尖瓣狭窄引起慢性肺瘀血所致。

2．发热

正常人的体温受体温中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围。

正常人体温波动在36～37℃。正常体温在不同个体之间存在差异，妇女在月经前及妊娠期体温略高于正常，老年人体温相对低于青壮年，此外在高温环境下体温也可略升高。若体温超过37.3℃或一日间体温波动超过1℃，可视为发热。主要根据发热的特点、缓急与久暂及伴随症状等进行分析。

（1）伴有咽喉疼痛者

①受凉后出现鼻塞、喷嚏及咽喉痛者，多属感冒。流行性感冒，则呼吸道症状较轻，而畏寒、发热及全身肌肉酸痛较重。②若咽部明显充血、扁桃体肿大并有黄白或灰白色分泌物者，则考虑为急性扁桃体炎或咽白喉。若分泌物不超出扁桃体范围且易于擦去，多为急性扁桃体炎。若分泌物超出扁桃体范围且不易擦去，或钳去后易出血者，则应考虑为咽白喉。进一步作咽拭子涂片找白喉杆菌，可确定诊断。

（2）伴有咳嗽咯痰者

①感冒后出现咳嗽、咳白色黏液痰，肺部无异常体征或有干性啰音，或有少量湿性啰音，咳嗽后即消失，胸部透视无异常发现者，则考虑为急性支气管炎。②如咳嗽痰中带血或咳铁锈色痰并伴有胸痛，肺部体查有湿性啰音及实变体征，结合血常规检查提示白细胞增加，以中性粒细胞为主者，则考虑为大叶性肺炎。胸部X线检查可协助诊断。

（3）伴有剧烈头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征者

①如秋季发病，并伴有抽搐昏迷者，则应考虑患流行性乙型脑炎的可能。脑脊液检查，清亮或微混，压力正常或稍高，白细胞计数轻度或中度增加者，有助诊断。②如冬季发病，应考虑患流行性脑膜炎的可能。脑脊液检查，呈灰白色或黄色，压力明显增高，白细胞计数显著增加，并以多形核细胞为主者，有助诊断。③如为高原地区，尚应考虑脑型疟疾。周围血或骨髓涂片中若发现疟原虫，则可确定诊断。

（4）伴有腹泻并有脓血便者

应考虑患痢疾的可能。若来自血吸虫病流行区，有疫水接触史，血液中嗜酸性粒细胞数明显增加者，应考虑急性血吸虫病。粪检发现血吸虫卵者，则可确诊。

（5）伴有各种皮疹者

应根据皮疹特征考虑患麻疹、水痘、风疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒等。若在服用磺胺等药物后发生，且有痒感者，应考虑为药物疹。

（6）伴有黄疽者

①伴有乏力、厌油、恶心、呕吐、右上腹隐痛、肝肿大并有压痛者，应考虑为病毒性肝炎，可进一步作肝功能检查。②如在被鼠尿或猪尿污染的水中或稻田中工作，伴有腓肠肌剧痛或咳嗽咯血，尿内有蛋白及管型者，应考虑为钩端螺旋体病。③如伴有右上腹阵发性绞痛者，应考虑为胆道感染。

（7）伴有泌尿系异常者

如有腰痛、尿频、尿急及尿痛，尿中有较多的白细胞或脓细胞者，可能为急性泌尿道感染。

3．头痛

头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大部分无特殊意义，精神紧张、过度疲劳也可有头痛，但反复发作或持续的头痛可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断。在许多情况下，头痛只是一个伴随症状，但有时却成为某个疾病的主要表现（如颅内疾病）。对头痛的分析，需从性质、程度、部位及有无伴随其他症状（如发热、呕吐等）着手。首先区分是感染性还是非感染性，是颅内还是颅外，抓住临床特征，找出原因。

（1）头痛和发热 发热伴有头痛，应考虑为传染病或其他感染性疾病所致。

（2）头痛和呕吐 头痛较为剧烈，伴有喷射性呕吐，在夏秋季，尤其是小儿，颈项强直、抽搐乃至昏迷者，应想到乙型脑炎。在冬春季，伴有脑膜刺激征，应想到流行性脑膜炎。先有其他部位的化脓性病灶（常见者为中耳炎），随后出现剧烈头痛、发热或伴有脑部局限性压迫症状（如偏瘫或脑神经损害等），应想到脑脓肿。起病慢，先有精神萎靡不振或激动、呕吐等症状，逐渐出现脑膜刺激征，以至昏迷者，应想到结核性脑膜炎，必要时可作脑脊液检查。若头痛逐渐加重，伴有呕吐和视力减退，或有脑神经损害等局部定位症状，眼底可有视神经乳头水肿，应想到颅内肿瘤。头痛剧烈，伴有短暂昏迷，颈项强直，克匿格氏征阳性，脑脊液为血性者，可诊断为蛛网膜下腔出血。

（3）头痛和五官的疾病 经常鼻腔流脓，伴有前额部疼痛，并以晨起时为重，受累鼻窦区有压痛者，则为鼻窦炎所致。外耳道流脓伴有发热、乳突区疼痛及压痛，头痛主要位于颞部，应考虑化脓性中耳炎急性发作或耳源性颅内并发症所致。单侧剧烈头痛伴视力锐减，眼球胀痛，结膜高度充血，角膜混浊者，应想到急性充血性青光眼。头痛伴有鼻涕带血、耳鸣、耳闭塞及颈部肿块者，应考虑为鼻咽癌所致。牙髓炎所致之头痛，常为持久的搏动性痛，结合病齿有叩痛，诊断不难。此外，眼的疾病（远视、近视、散光、角膜溃疡、单纯性青光眼等）和鼻、喉其他疾病（急性咽炎、扁桃体炎、急性鼻炎等）均可引起头痛。

（4）其他原因头痛 临床表现头痛伴有头晕，应测血压，以了解是否由高血压所致。检查时无特殊发现，而患者又伴有焦虑、失眠、记忆力减退及易激动等表现者，可能为神经官能症。女性患者，自青春期起反复发作一侧头痛，发作前可有视觉闪光、暗点、偏盲、暂时失语、半身麻木或运动障碍等先兆症状者，应考虑为偏头痛。中年以上患者，出现一侧头痛，发作时伴有明显局灶性体征者，应考虑脑肿瘤、脑动脉瘤或脑血管畸形等所致的症状性偏头痛。三叉神经痛，多为一侧性，急起发作，呈闪电式刀割样痛，发作数秒至数分钟而停止，常因说话及进食等动作而引起反复发作，体检无面部感觉障碍。一氧化碳中毒和铅中毒等所引起的头痛，往往伴随其他中毒症状。通过详问病史可得出诊断。

4．心悸

心悸是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心跳过快、心跳增强或心律失常，均可引起心悸。

（1）劳动后气促与心悸加重，或同时有咳嗽、咯血等表现者，应想到器质性心脏病，要详细检查心脏有无病理性杂音或其他心脏病体征，必要时可作心电图或胸部X线检查，以助诊断。若为阵发性、短暂性心悸，应想到心律失常所致（如期前收缩、心房颤动或阵发性心动过速等），发作时注意检查心律与心率，作心电图检查可明确心律失常的性质。

（2）若患者伴有甲状腺肿大、甲状腺可触及震颤并可闻血管杂音，具有突眼、烦热、多汗、食欲亢进等表现者，应考虑为甲状腺功能亢进症，测定T3、T4、游离甲状腺素（FT4）及游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）对本病有诊断价值。

（3）患者若无吸烟、饮酒或使用麻黄素等药物史，亦无发热或严重贫血表现，而有头昏、失眠及记忆力减退等表现，在排除各种器质性心脏疾病或甲状腺功能亢进症后，才考虑为心血管神经症。

（4）若伴有贫血，见于各种原因引起的急性失血，此时常有口渴、肢体湿冷、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。

5．腹泻

腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄，伴有黏液、脓血、未消化食物。根据急缓症状可分为急性腹泻和慢性腹泻。

（1）急性腹泻

①细菌性食物中毒：进食被细菌或其毒素污染的食物所致的中毒性疾病。急性呕吐与腹泻是主要症状。

②急性肠道感染：

a．病毒性肠炎：夏季流行性腹泻，其特点是高度传染性，有轻度发热、不适、恶心呕吐等症状。

b．急性细菌性痢疾：多在夏、秋季流行，排便每天十余次至数十次，里急后重，大便初呈水样，以后排出脓血样便，量少、黏稠。常伴有发热、腹痛、恶心呕吐等症状。

c．急性阿米巴痢疾：起病较慢，大便每天数次至十数次，大便呈糊状，黏稠度较低，常有恶臭。

d．霍乱、副霍乱：发病急骤，呕吐与腹泻剧烈。初排出黄色稀便，继而成为黄色的米泔水样，呈无粪质的灰白色浑浊液体。腹泻量多，呕吐常为喷射性，病者呈严重脱水状态、体温下降、血压下降、脉搏微弱等危重症状。

③原因未明的急性肠炎：

a．急性局限性肠炎：病程经过缓慢，腹泻较轻，稀糊样便，多带脓血，常伴痉挛性腹痛。

b．急性出血性坏死性肠炎：其特点是突发性急性腹泻、腹痛、便血和毒血症。

④植物类急性中毒：常见毒簟中毒、发芽马铃薯中毒、白果中毒、“臭米面”中毒等，其特点是除了腹泻、呕吐、腹痛、腹胀等消化系统症状外还有全身中毒症状。

⑤动物类急性中毒：常见有河豚中毒，主要表现除腹泻、呕吐、恶心外，还有口唇、舌尖、指端等处麻木感，重者出现轻瘫、瘫痪。

⑥药物副作用：如灭虫宁、驱蛔宁、利血平等均可引起腹泻。

⑦化学毒物中毒：如有机磷农药中毒、砷中毒、锌中毒等也都能引起腹泻。

⑧急性全身性感染：如败血症、流行感冒、脊髓灰质炎等在病程（尤其是早期）中可发生轻度、中度腹泻。

⑨变态反应性胃肠疾病：如对虾、蟹、乳、菠萝等食物过敏，常表现有腹泻症状。

（2）慢性腹泻

①慢性细菌性痢疾：由于急性细菌性痢疾治疗不当演变而成。大便次数增多，多为黏液、血性黏液或脓血大便，也有呈糊样或水泻样。

②肠结核：腹泻通常每天数次，多在餐后发作，粪便呈糊样或水样，患者还有结核病症状。

③慢性阿米巴痢疾：本病发病缓渐，症状迁延不愈。大便色暗红或呈果酱状、恶臭。

④慢性结肠炎：腹泻反复发作，多伴里急后重，有些病人腹泻与便秘交替。

⑤结肠癌：多发生在中年以上，腹泻呈血性粪便。

⑥胃源性慢性腹泻：多见于萎缩性胃炎、胃癌等。大便每日多次，呈深褐色而带泡沫，糊状便多于水样便，恶臭。

⑦胰源性慢性腹泻：多见于胰腺炎、胰腺癌等，腹泻多为脂肪泻或肉质泻。

⑧内分泌、代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进等均有轻度腹泻。

⑨神经官能性腹泻：表现为餐后腹泻。

6．便血

便血多系下消化道出血，血液由肛门排出。粪便呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。迅速而大量的上消化道出血，粪便亦可呈暗红或鲜红色，须加以区别。

（1）便血不伴腹泻 大便干燥、血液附于大便外面，或在排便后滴血，应考虑痔、肛裂及肠息肉。肛裂多伴有肛门处疼痛。肛门检查可发现痔或肛裂；直肠镜或乙状结肠镜检查可发现肠息肉。

（2）便血伴腹泻 有黏液便或脓血便者，应考虑痢疾、溃疡性结肠炎或血吸虫病。年龄较大的患者有顽固性便血时，应考虑结肠癌或直肠癌。可做肛门指检及直肠镜或乙状结肠镜检查，必要时作钡灌肠检查。以助诊断。如患者持续高热2～3周后突然便血，伴肝脾肿大，血白细胞不增高或减少，则考虑为肠伤寒并发出血，肥达反应及血培养有助诊断。若急起发热，脐周围腹痛，伴血水样便或暗红色血块，粪质少，具恶臭，严重者起病即有中毒性休克，并有明显腹胀或腹膜刺激征者，可能为急性出血性坏死性肠炎。

（3）便血并有皮肤、黏膜或其他内脏出血 应考虑血液病。若血白细胞明显增高或不增高，周围血有大量未成熟白细胞，骨髓中某类白细胞的原始及幼稚细胞极度增生则为白血病；若周围血红细胞、白细胞基本正常，仅血小板计数减少，则为血小板减少性紫癜；若便血伴腹痛，皮肤紫癜多在四肢且对称、分批出现，或伴关节痛，血红蛋白、白细胞及血小板均正常者，多考虑为过敏性紫癜。

7．关节痛

关节痛可分为急性与慢性。急性关节痛常伴有关节周围急性炎症；慢性关节痛常伴有关节囊增殖与肥厚、软骨破坏、骨质增生、关节腔变窄、关节肿胀、变形和运动受限乃至关节强直与功能丧失。

关节痛最常见的原因有：风湿性、类风湿性、化脓性关节炎及关节结核、外伤等。布氏杆菌病亦常有关节受累。此外，关节周围纤维组织炎及滑囊炎等，亦可引起关节痛。

（1）多关节痛者 以风湿性或类风湿性关节炎较多见。若急性起病，伴发热，疼痛呈游走性，多累及大关节，心脏可能有杂音，且关节不发生畸形者，多为风湿性。若起病缓慢，多累及小关节及脊柱，关节可有畸形，心脏无杂音，血清类风湿因子测定阳性者，多为类风湿性。布氏杆菌病患者有波浪状发热及肝脾肿大，布氏杆菌血清凝集试验阳性，可助诊断。

（2）单关节痛者 若起病急，有明显畏寒发热，关节有明显红肿及压痛，可能有波动，则考虑为化脓性关节炎，关节腔穿刺如抽出脓液可确诊。若起病慢，有午后发热及夜间盗汗，或关节周围出现有流脓的瘘道，或脊柱受累后产生局限性后突并有捶痛，则多为关节结核。如诊断有困难可作X线照片检查。

（3）外伤性关节痛 由于关节内骨折影响了负重关节面，表现为活动时关节疼痛加剧且有活动受限，患者有外伤史可查。

关节周围的滑囊炎，常引起局部关节疼痛，大多由外伤或感染引起，以肩峰下、髌前或髌下滑囊炎为常见。与关节病变所致的疼痛不同之处在于：若关节任何运动均可引起疼痛者，多为关节病变所致；而滑囊炎的疼痛，只限于牵连到该滑囊的几种动作时才发生。急性滑囊炎，可有局部肿胀。肩关节周围炎，常继发于滑囊炎或纤维组织炎后引起肩关节粘连，疼痛常于晚间加重，后上抬等均受限制，肩峰下可有广泛压痛。

8．发绀

血液中还原血红蛋白超过50克/升，或异常血红蛋白衍生物增多（高铁血红蛋白超过30克/升或硫化血红蛋白超过50克/升），可引起皮肤或黏膜呈紫蓝色，称为发绀。

急性发绀应注意有无呼吸困难。若不伴呼吸困难者应想到肠源性紫绀或药物中毒所致。详细询问有无吃腌渍时间不够的酸菜或服用特殊药物史，诊断不难；如伴有呼吸困难，则应考虑白喉、气管异物、急性肺水肿、气胸或肺炎等所致。若在冬春季发病，先有声嘶，逐渐有犬吠样咳嗽，伴吸气性呼吸困难者，应想到喉白喉。需仔细检查咽喉部有无白膜，必要时作咽拭子培养，可助诊断；小儿突然出现发绀并伴吸气性呼吸困难者，应想到气管异物，详问病史可确诊；突发呼吸困难并咳大量粉红色泡沫痰，有心脏病体征，双肺可闻大量湿性啰音时，应考虑急性肺水肿；若患者在剧烈胸痛后出现呼吸困难及发绀，体查发现气管向健侧移位，患侧胸部有气胸体征，应考虑自发性气胸，胸部透视可确诊；若患者急起发热、胸痛、咳嗽伴咳铁锈色痰及肺部有实变体征者，应考虑肺炎，胸部透视可确诊。

慢性发绀多为心、肺疾患所致。若患者发绀从小开始，伴杵状指及心脏杂音，则考虑为先天性心脏病；若仅有头颈部及上肢发绀，伴颈静脉及胸壁静脉怒张，应考虑胸腔肿瘤压迫上腔静脉，年轻者应考虑淋巴瘤，年老者应考虑肺癌；胸部X线检查可助诊断。患者反复发作阵发性呼气性呼吸困难，发作时发绀，满肺有哮鸣音，为支气管哮喘；如患者有严重肺结核或明显肺气肿体征者，则考虑发绀为肺功能不全所致；若患者有心脏病史，并有颈静脉充盈、心脏病体征、双肺底湿性啰音、肝肿大及下肢浮肿等体征，则考虑为心力衰竭所致发绀。

9．血尿

血尿是指肉眼可见的尿呈血色或显微镜下每高倍视野有红细胞3个以上。

引起血尿的病因主要是泌尿系统疾病，常见的有泌尿系统结石、结核、肿瘤，其他疾病有肾炎、泌尿系统感染、损伤、血管畸形等。血液病，流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病、败血症等传染病及感染性疾病，系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等结缔组织疾病，充血性心力衰竭、高血压性肾病、细菌性心内膜炎等心血管疾病，糖尿病肾病、痛风等内分泌、代谢性疾病，以及药物和化学因素的毒、副作用等，都可引起血尿。

了解血尿的伴随症状有助于疾病的诊断和鉴别。血尿伴有尿路刺激症状、发热、腹痛，常见于泌尿系统感染；伴有肾绞痛，常见于泌尿系统结石；伴有水肿，常见于肾炎、高血压、糖尿病肾病；伴有皮肤黏膜出血，见于血液病，感染性、传染性疾病；伴有排尿困难，常见于前列腺肥大、泌尿系结石；伴有结核中毒症状，常见于泌尿系统结核。

10．皮肤出血

皮肤出血的特点为不高出皮肤，压之不褪色。小于2毫米的称瘀点，大于5毫米的称瘀斑，介于两者之间者为紫癜。

（1）起病急，伴高热者 ①若冬春季发病，紫癜迅速大量出现，并可融合成斑片状，伴有中毒性休克的表现，体检有脑膜刺激征者，则应考虑为暴发型脑膜炎。②起病时眼结膜明显充血，颜面发红呈酒醉样外观，可伴有鼻衄、咯血、呕血、便血或血尿，继而出现低血压、急性肾功能衰竭者，则考虑为流行性出血热。③夏秋季节发病，起病前10日左右有与被鼠或猪尿污染的疫水接触史，起病时有明显腓肠肌疼痛，伴有黏膜下出血、鼻衄、呕血、便血或咯血，体检皮肤及巩膜有黄疸，肝脾肿大，尿检查有蛋白、红细胞、白细胞及管型等，则应考虑为钩端螺旋体病。④迅速出现显著的贫血，伴有鼻衄、牙龈出血或其他内脏出血，血液中白细胞总数明显增高（亦可有不增高或低于正常者），周围血及骨髓中有大量未成熟白细胞者，则为急性白血病。此外，败血症亦可出现皮肤出血点。

（2）慢性反复发生皮肤出血 一般情况较好，无明显贫血，白细胞基本正常，仅血小板减少，则为血小板减少性紫癜。若紫癜多在四肢，呈对称性分批出现，可有腹痛或关节痛，不贫血，血小板计数正常，应考虑为过敏性紫癜。原有心瓣膜病，长期低热，皮肤口腔黏膜或睑结膜有瘀点，伴脾肿大，尿检查有红细胞等，应考虑为亚急性细菌性心内膜炎。如有低热，肝脾或淋巴结肿大，白细胞总数显著增高，并有大量未成熟白细胞者，则可能为慢性白血病，进一步作骨髓检查可确诊。若血液中红、白细胞及血小板均减少，未见幼稚血细胞者，如脾大应考虑为门脉性肝硬化伴脾功能亢进，脾不大要考虑再生障碍性贫血。需进一步作骨髓穿刺确诊。重症肝炎或门脉性肝硬化患者出现皮肤出血，尚应考虑凝血物质缺乏所致，可进一步作凝血机制检查。

11．咯血

喉、气管、支气管或肺实质，因血管破裂而致血液自口腔咯出，称之为咯血。咯血前常有喉部作痒，血液与痰液混在一起随咳嗽而咯出，色鲜红、带泡沫。咯血后，数日内可有少量血痰。

引起咯血的病因以下列疾病最为常见。

（1）呼吸道疾病：常见于支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺癌；亦可见于肺瘀血、肺梗塞、肺炎、肺脓肿等。

（2）心、血管疾病：见于二尖瓣狭窄、肺瘀血、急性肺水肿、肺梗死、房间膈缺损、动脉导管未闭等。

（3）其他：血液病，急性传染病，如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等，风湿病，气管、支气管炎，子宫内膜异位症。

咯血的伴随症状对诊断很重要。咯血伴有发热，常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗死；伴有呛咳则考虑支气管肺癌；伴有胸痛，常见于大叶性肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死；伴有脓痰，常见于支气管扩张症、肺脓肿等；伴有皮肤黏膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等。

咯血的病因诊断需询问病史，并作胸部X线、CT、MRI检查，必要时作支气管镜和活检，以明确诊断。

12．腹痛

腹痛是由腹部、胸部、全身性疾病引起的腹部疼痛，一般分急性腹痛和慢性腹痛。

（1）急性腹痛

急性腹痛主要由腹腔器官急性炎症所致，常见于急性胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎，急性出血性坏死性肠炎；也可由肠梗阻、胆道结石、泌尿系统结石、胆道蛔虫病等腹腔脏器阻塞、扩张引起；还可因肠扭转、肠绞窄，肠系膜或大网膜扭转，卵巢扭转，肝脾破裂，异位妊娠破裂等脏器扭转、破裂引起。此外。肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等，也可出现腹痛。

（2）慢性腹痛

慢性腹痛主要由慢性炎症引起，常见于反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性溃疡性结肠炎、克隆病；胃、十二指肠溃疡，慢性胃扭转、肠扭转，腹腔内肿瘤，胃肠神经功能紊乱如胃神经官能症，肠易激综合征等，也可引起腹痛。

腹痛的伴随症状对疾病的诊断有重要价值。如伴有发热，常见于腹腔内急、慢性炎症，肿瘤，结缔组织病，肺炎、胸膜炎等；伴有黄疸，常见于肝、胆、胰腺疾病及急性溶血性贫血；伴有休克，常见于腹腔脏器破裂、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎、心肌梗死；伴有呕吐，常见于胃炎、胆囊炎、胃肠梗阻、食管癌、胃癌；伴有腹泻，常见于肠道急慢性炎症、吸收不良、慢性肝脏疾病、慢性胰腺炎；伴有柏油样便或呕血，常见于消化性溃疡、胃癌、肝癌致食管静脉曲张破裂、慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核、结肠癌等。

腹痛的诊断主要依靠病史及体格检查，血液、尿液、大便常规检查是基本检查项目，血液生化、X线、B超、CT等也是常用的检查方法。

13．黄疸

黄疸是一种常见的症状，任何使血中胆红素增高的疾病都会出现巩膜、黏膜、皮肤发黄，严重时，乳汁、汗液也会发黄。

根据引起黄疸的病因，可以将黄疸分为以下几种：

（1）溶血性黄疸

因红细胞的大量破坏而形成的溶血性黄疸，常见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

（2）肝细胞黄疸

肝细胞功能损害所致的肝细胞性黄疸，常见于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症、钩端螺旋体病等。

（3）梗阻性黄疸

胆红素排泄障碍引起的梗阻性黄疸，常见于肝内结石、肿瘤、原发性胆汁性肝硬化、胆总管结石以及炎症水肿等。

了解黄疸的伴随症状有助于疾病的诊断和鉴别。黄疸伴有发热，常见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、病毒性肝炎、急性溶血等；伴有上腹疼痛，常见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、病毒性肝炎、肝癌等；伴有肝脾肿大，常见于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胆道阻塞、钩端螺旋体病、疟疾、败血症、淋巴瘤、溶血性贫血等；伴有消化道出血、腹水，也是肝硬化、肝癌的主要表现。

黄疸的诊断除了详细的病史和体格检查外，还必须借助于实验室检查，如肝功能全套化验，尿胆红素、尿胆原及粪胆原测定，红细胞和网织红细胞计数，B超、CT、MRI检查等，必要时可作剖腹探查。

14．呼吸困难

呼吸困难是病人在呼吸时感到空气不足，自觉呼吸费力。客观上可以看出呼吸的频率、深度和节律方面的异常，甚至伴有鼻翼扇动、张口耸肩、口唇发绀等。引起呼吸困难的病因主要是肺、心和中枢神经系统疾病。现简述如下：

（1）呼吸急促

亦称气促或气急，即呼吸次数增多。可见于下列各种情况：

①心血管系统疾病：各种心脏病所引起的左心衰竭（如心脏性哮喘和肺水肿）或右心衰竭。

②呼吸系统疾病：如肺炎、肺气肿、肺梗死、胸膜腔积液、肺不张和气胸等。

③呼吸道狭窄或阻塞：咽喉部、气管或支气管发生痉挛或阻塞时，可有强烈的呼吸困难，此时呼吸带哮鸣音，呼吸很费力，但换气量并不增加。可见于白喉、百日咳、异物吸入、胸部瘤和支气管哮喘等。

④精神神经系统疾病：如癔病和剧烈疼痛（如胸痛）。

⑤其他：如高度贫血、发热和腹部过度膨胀（如腹水和腹内瘤等）。

（2）呼吸减慢

①毒性因素：如尿毒症、糖尿病昏迷、肝昏迷和巴比妥中毒等。

②机械因素：如脑溢血和脑瘤引起颅内压升高时。

（3）呼吸加深

呼吸深而慢（库氏大呼吸），可见于深度昏迷和酸中毒。

（4）呼吸表浅

胸膜、胸壁、肋骨或腹部病变有剧烈疼痛时，呼吸表浅而快。

（5）呼吸不规则

常见的为潮式呼吸（陈-施二氏呼吸），此时呼吸呈周期性的增强和减弱，并有间歇期（即呼吸自深而浅而暂停，以后又由浅至深，如是周而复始）。通常见于脑部疾病（脑溢血和脑瘤）、中毒（尿毒症和药物中毒）和血液循环障碍（心力衰竭和脑动脉硬化）。此种呼吸的出现常表示预后不佳。

呼吸困难的伴随症状对诊断有重要参考价值：

①如有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和发热等症状，则可能为呼吸系统疾病，应做详细的肺部检查。

②心脏性的呼吸困难在早期时每发生于劳动以后，至晚期发生心力衰竭后则在安静时也可出现。且常伴有心悸、发绀、心脏增大、心脏杂音、肝脏肿大和水肿等。

③呼吸困难如为突发，在小儿则应询问有无异物吸入史，在肺结核患者则应考虑气胸。

④发作性的呼吸困难常见于支气管哮喘，多伴有哮鸣，左心衰竭的呼吸困难多在夜间发生。

⑤酸中毒时呼吸深而慢，尿毒症患者呼吸有尿臭味，糖尿病昏迷患者呼吸时有水果气味。

⑥小儿则应详细检查鼻、咽和喉部，注意是否为白喉。

呼吸困难如按吸气和呼气的困难又可分为：

①吸气性呼吸困难：呼吸困难主要在吸气时，可见于喉或气管的狭窄或阻塞，如白喉、急性喉炎和异物吸入等。吸气时带有喘鸣（蝉鸣）。

②呼气性呼吸困难：呼吸困难主要在呼气时，可见于肺气肿和支气管哮喘。呼气时杂有哮鸣音。

③混合性呼吸困难：呼气和吸气均感困难，呼吸次数增加，是由于肺部呼吸面积减小所致。可见于肺炎、胸膜腔积液和各种心脏病心力衰竭。

15．呕吐

呕吐是胃或部分小肠的内容物经口腔排出体外的现象，呕吐是机体的保护性反应，频繁剧烈的呕吐可引起水、电解质紊乱及营养障碍。

按引起呕吐的疾病不同，可分为下列几个类型。

（1）反射性呕吐

①消化系统疾病：常见于咽部刺激、急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻、急性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆囊结石、食道癌、胃癌、食道裂孔疝、急性腹膜炎等。

②其他疾病：如泌尿系统结石、急性心肌梗死、心力衰竭、青光眼、急性传染病等。

（2）中枢性呕吐

①中枢神经系统疾病：见于脑炎、脑膜炎、脑血管病、脑外伤及椎-基底动脉供血不足。

②药物及化学毒物的影响：如洋地黄、抗生素、抗癌药、有机磷等。

③其他：低钠血症、尿毒症、酮症酸中毒等。

（3）前庭性呕吐

如美尼尔氏综合征、迷路炎、晕动病等。

（4）神经官能性呕吐

如胃神经官能症、癔病。

呕吐的伴随症状对疾病的诊断有重要参考价值。如呕吐伴有腹泻，常见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、食物中毒及其他急性中毒；伴有腹痛、发热、黄疸，常见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症；伴有头痛、喷射状呕吐，常见于中枢神经系统疾病致颅内高压、青光眼；伴有眩晕，常见于前庭病变、椎-基底动脉供血不足；伴有月经停止，则为早期妊娠的表现。

如呕吐隔宿食物或呕吐物有粪臭，常见于幽门梗阻和肠梗阻。

呕吐的诊断主要依靠病史、病情、呕吐物的性状以及伴有的临床症状及表现，必要时可作X线等检查。