5．治感冒发热之后突发昏迷的病人（昏迷原因待查，疑难病症）

【诊疗经过】

1967年冬天，“文化大革命”期间，病人文某，女，19岁，是石门县一个山区的农民。开始发病是感冒、发热、头痛、恶寒，当地医生给她治了两天。到第3天病人开始进入昏迷，立即抬送到人民医院，发热38℃，持续昏迷了3天3晚没醒，医院的院长请我去会诊。诊见病人：两手握拳，牙关紧闭，口不能言，目不能视，体不能动，摸手脚温度是低热，脉象细数。请护士帮忙用镊子撬开病人牙关，其满口的痰涎就流出来了，舌苔白厚腻，整个舌体被厚腻苔所覆盖。这病是外感引起的，舌苔如此厚腻，显为湿热痰浊，毫无疑问这是一个温病中湿热夹痰蒙蔽心包的病证，于是选用了菖蒲郁金汤。

菖蒲郁金汤里面有一味药叫玉枢丹，这个玉枢丹又名紫金锭。当时我在药房里去查药，药房紫金锭是外用的，没有内服的，于是改用两味药代替，用两味什么药代替呢？一味薏苡仁，一味胆南星。加大化湿化痰的作用。

当我开完处方，我突然想到这药怎么喂进去？医院病房主任说，喂药我负责，他说可以从鼻孔里灌，这是我第一次知道西医可以用鼻饲灌药，真佩服他们呵！我说我得向你们学习。用这么2付药，一天一夜就把病人灌醒了，苏醒了以后病人要回家，我说你还带付药回去吃，她又带2付药回家，总共吃完了4付药。

1986年我回石门家乡医院义诊，这个女孩子来了，她已经有两个小孩了。

【简要阐述】

（1）什么是湿热挟痰蒙闭心包证　此病一开始是外感，有发热、恶寒，然后进入昏迷，但病人四肢活动自如，这就绝对不是中风。因为“中风”昏迷不会有发热恶寒，而且伴半身不遂；她过去没有发过昏迷病，昏迷后没有抽搐，而且连续昏迷三四天不苏醒，那就不是癫痫。

病人是外感引起的，发热、恶寒、头痛，毫无疑问是冬温病。中医温病学家叶天士讲“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。邪犯心包的第一个症状就是昏迷。邪犯心包有两种，一种是热蒙心包，我们又称热闭心包，蒙就是蒙蔽的蒙；另一种是湿热夹痰蒙蔽心包，是湿热之邪夹痰浊蒙蔽心包。这个热蒙心包和湿热夹痰蒙蔽心包有什么区别呢？热蒙心包的主症：昏迷、灼热，特别是胸腹部灼热，心烦、谵语，舌红绛无苔，这是它的特点。而湿热夹痰蒙蔽心包呢，表现为昏迷，也可能有谵语，但它的昏迷往往是时清时昧，也可能有谵语，但没有高热，更主要的是它的舌苔不是绛红无苔，而是舌上黄白滑腻苔，这就是两者的区别点。正因为我看到病人满口流涎，舌苔白滑厚腻，我就判断这是一个湿热夹痰蒙蔽心包证。

（2）关于菖蒲郁金汤　菖蒲郁金汤是温病学里的方，有人说是《温病全书》的方，有人说是《通俗伤寒论》的方。菖蒲郁金汤由石菖蒲、郁金、栀子、金银花、连翘、滑石、菊花、淡竹叶、牡丹皮、牛蒡子、竹沥、生姜汁、玉枢丹所组成。其主要功用是清利湿热，化痰开窍，是治疗湿热病中湿热夹痰蒙蔽心包证的主方。

（3）再谈临床实践可以获得真知　本病例是湿热夹痰蒙蔽心包证的典型病例。温病学家描述的湿热夹痰蒙蔽心包证是神志时清时昧，就是神志一会儿不清醒了，一会儿又清醒了，认为这个痰湿一会儿又蒙上了，一会儿又散开了。但是这个病人是昏迷3天3夜，根本就没醒过。这就说明古人看到的东西和我们现实看到的东西可能是有区别的，书本理论跟临床之间是有距离的。说不定吴鞠通看到的湿热夹痰蒙蔽心包证就是一会儿昏迷，一会儿清醒。或者可以说，湿热夹痰蒙蔽心包证有轻有重，轻的可能出现神志时清时昧，重的就可能是昏迷不醒。湿热夹痰蒙蔽心包证是温病外感以后出现的昏迷，不抽搐，不发高热。由于其病邪是湿热夹痰浊，因此病人舌上出现黄白厚腻滑苔，这正是诊断要点。通过临床实践，确可以获得真知啊！