第二章 诊断疾病≠仪器检查

仪器检查和化验都不能作为诊断和治疗的标准。

在临床上过度依赖仪器设备，就像一个人有了拐棍，反倒忘了自己双脚的存在一样。

从仪器的检查到结果的解读，每个环节都可能导致误诊。

化验的数据只是我们身体某个状态的暂时结果。

很多疾病是仪器根本检查不出来的。

在医学中，没有比详细地询问病史和进行体查更为重要的了。

 

大家去看病的时候，一般都会有这样的想法，总觉得仪器的检查结果要比人的感觉或者判断更科学、更客观、也更精确。真是这样吗？不能否认，仪器的确给医学带来了一些进步，让我们对人体某些疾病的认识更加清晰，但问题是过度依赖仪器设备，也使我们对疾病的判断和分析能力大大地降低了。我曾在一本书里说过：我们在临床上过度地依赖仪器设备，就像一个人有了拐棍，反倒忘了自己还有双脚一样。所以我们现在一定要反思这样一些问题：仪器的诊断是不是可以代替人的诊断？仪器的检查结果是不是可以作为临床诊断的依据？

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我们先从一个病例开始。有一个男性病人，45岁，身材矮胖，头疼眼花，失眠多梦，心悸气短，经常感觉疲惫。在临床上他的病起码要涉及几个科室：第一个是神经科，第二个是心内科，还有就是内分泌和营养科。按照现有的医疗程序，这个人在就诊的时候，就要找这些科室的专科医生问诊，程序几乎是类似的：每到一个科室，医生先问一下情况，再根据情况开一些化验检查单，让你去做各种检查，检查出来的结果反馈给医生，医生据此给病人开药。

根据这个过程我们会发现一个规律：首先是仪器的检查成为医生诊病的主要手段，或者说主要手段之一；第二，吃药成了给我们治病的主要手段；第三，医生治疗针对的是疾病的结果，而不是病因；还有就是过度用药容易导致医源性疾病的产生。

刚才这个病人，就去了四五个科室，每个医生都会给他开药治疗，结果最少是四五种，因为我在门诊经常遇到一些老年病人，同时吃十几种药，这些药之间有没有相互影响，会不会产生矛盾等，是个很严峻的问题。药物虽多，不但不一定能治好病，反而容易产生很大的副作用。

另外，从刚才这个患者的就医过程，我们还可以发现一个现象，分科过细是现代医院的普遍现象，大医院尤其如此，这样导致的结果是医生变成了交通警察，各管各的路段，不相干的就不管了。

让我们回到刚才的问题：诊断疾病是不是等于仪器检查？

我们先来看一个数据：曾经有学者做过一个统计，就是超声、核磁、CT这些比较高级的影像设备诊断的正确率仅仅是33%，也就是只有三分之一，而它直接导致的误诊率是9%，还有58%是不能得出结论，为什么不能得出结论呢？因为还必须根据检查结果并结合病人的具体情况来加以分析。

再来看化验，美国的病理医师协会曾经向全美的5000个化验室寄去了同样的已知胆固醇血样，它要求误差不能高于5%。结果反馈的数据是，有三分之一的实验室的误差超过了15%，这个误差就非常大了。我们国家的化验室也应该存在同样问题。

其实，仪器的检查，几乎每一个环节都可能导致误诊，为什么这么说呢？

第一，很多疾病仪器是根本检查不出来的，例如心理的疾病和一些还没有形成器质性病变的疾病。

第二，任何仪器都是有其自身特定的局限性。

第三，检查影像有非特异性。什么是影像的非特异性呢？我曾经看过一个报道，说国内一个很有名的医院，它的脑外科曾在不长的时间内，把六个急性脑梗塞的病人当成脑肿瘤病人开颅了，这很显然是误诊、误治。为什么会这样呢？原因很简单，就是过度相信了CT的影像结果，从CT的影像检查结果上看，急性脑梗塞和脑肿瘤很难分辨。是不是这种疾病的误诊就不能避免呢？当然不是，急性脑梗塞是急性发作的疾病，而脑肿瘤是慢性病，只要我们的医生对患者作详细的问诊，了解一下他是不是以前常有头疼，如果有，就会知道这是慢性病，就不会考虑急性脑梗塞了。

第四，检查医生的水平也很重要。懂医的和不懂医的、检查技术好的和不好的，差别很大，CT扫描会漏掉一些小的东西，该检查的位置没有检查到也会形成漏诊。

第五，所有做过B超的人都有这样的体验，医生拿着的那个探头在你的身上用的力量不一样，或者角度不一样，看到的影像就会有区别的。

第六，医生对结果的解读也是导致误诊和误治的一个很重要的原因。同样的一个影像结果，让不同的医生去看会得出不同的结论。所以，我们一般做CT也好，还是拍片子也好，都要找很有经验的专家去看结果，这样就容易避免误诊。

第七，即便检查的结果是正确的，但有很多我们检查的结果和疾病之间存在非因果关系。为什么这么说？举个简单的例子，很多人都有腰痛的经历。腰痛时，一般我们会到医院去拍个片子或者做个CT扫描。医生一看结果，就会告诉你，你的腰痛是骨质增生压迫引起的。这听上去合乎逻辑，病人的确存在腰痛，并且检查结果没有问题，骨刺就在那儿长着呢！但是问题在于，我们的腰痛是不是真由这个骨刺引起的？其实我们只要仔细思考一下就不难得出结论，骨刺和腰痛之间是非因果关系。为什么这么说？假如这个疾病是由骨刺导致的，那么骨刺是持续存在的，疼痛也应该是持续性的，但目前的问题是，这一类的病人，疼痛程度往往有时候轻，有时候重，甚至有时候一点儿都不疼了。这说明很可能骨刺不是导致腰痛的主要原因。其实导致腰痛的原因非常多，任何能压迫到腰部神经的因素都可以导致疼痛，例如腰部软组织的紧张度增高，使神经受到压迫。能导致这种现象的原因就更多了，诸如外伤、疲劳、风寒这些因素都可以导致软组织紧张度增高。另外，还有一些被我们忽略的因素，例如有一些女性患者的腰痛，很可能是妇科的炎症放射到腰部造成的，也有可能是消化系统的疾病通过穴位放射到腰部引起的。

所以说我们看到某个检查结果的时候，千万不要简单、直接地和疾病的症状相对应来判断病因，这最容易导致误诊和误治。

现在我给大家看一个检查结果图（如图2-1），这是在不同的三家医院所做B超检查同一个病人的三个结果。第一个是2010年12月18号做的，结果是双侧卵巢包块，右髂血管旁淋巴结；第二个是2010年12月31号做的，检查结果是，右附件实性占位，子宫左后方结节，右腹壁腹膜结节；第三个是2011年1月5号做的，结果是双侧输卵管积液，就是说没发现有硬块，仅仅是囊性的积液。大家肯定会认为这是三个病人的检查结果吧？前后还不到一个月的时间做出的检查，实际上是同一个病人在三家医院做出的结果，其中有两家医院是我国目前最权威的医院之一。

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接下来咱们看看化验。在我的门诊上有一个病人，他是来治胃病的。治病前，他就说自己的小便里面有时会有泡沫，我给他用中药针灸治了一个星期，胃部的症状基本好了，但小便里泡沫仍然没有减少。他自己提议是不是去做个小便化验，我认为可行。结果他到一家医院去化验小便，尿蛋白是3个“+”。当时医生就告诉他，根据他的小便化验单，是很典型的慢性肾小球肾炎，说你赶紧住院吧！如果不住院的话，后果相当严重。当时他特别紧张，给我打电话的时候，声音都发抖了。我当时就告诉他：别紧张，根据我给你治疗的判断，你那些症状与体征不像慢性肾小球肾炎，先别住院，再复查一下。结果再次化验小便，蛋白就变成阴性的了。医生还是不放心，说你做个24小时的蛋白定量吧！蛋白数值还是偏高，于是又建议他住院。后来病人就问我：我到底住不住院？我说：你感觉怎么样？他说：我感觉也没有肾炎的症状，腰痛、疲乏这些症状都没有。后来我就说：别紧张，你可以再做一个24小时的蛋白定量化验，这一次做的结果，我敢打赌，你若把同一份小便分成二份，分别送到两家医院去做，得出的结论不一定一样，不信你可以试一下。他按照我说的做了，结果发现一家的化验结果是阳性的，而另一家是阴性的，结果完全不同。

我说这个的意思是提醒大家，当我们拿到化验单的时候，千万不要为这些数据所迷惑。当然，有些数据是客观的，但有些数据的误差也很大。我们千万不要认为这些化验数据的结果一定比人的判断更科学、更客观、更精确。一位医学专家曾说过：“在医学中，没有比详细地询问病史和进行体查更为重要的了。”我在临床上遇到过一个病人，头晕得厉害，医院一直认为是脑血管的问题，可是，做CT、做核磁都没问题，但就是治不好。我给他治的时候，一查体就知道他是颈椎的问题，因为他颈椎部位肌肉的紧张度特别高，颈椎周围肌肉的紧张会压迫到大脑供血的血管，这是导致患者头晕的一个很重要的原因。只要用手一摸就摸出来了，仪器检查了半天也没有解决的问题，我就简单地给他针灸了一下，按摩了一会儿，当时就好多了，非常快。

今年年初的时候，我的门诊来了一个病人，他被当地医院诊断为类风湿性关节炎。这个病人来的时候，走路、说话都很好。为什么被诊断为类风湿性关节炎呢？就是根据他的一个化验的数据，发现他的类风湿因子比较高。我详细问了一下，他实际上就是一个手指疼，当地的医院却诊断为类风湿，并告诉他说现在西医都没办法治类风湿这类病，而且这个病发展得会越来越重，关节会变形，最终会影响到你的自理能力。他一听就害怕了，睡不好觉，吃不下饭。一个劲儿地问我：我这个病到底能不能好？是不是最后要瘫痪？很多医院的医生都这么说，我自己在网上也查了，类风湿确实没有办法治。我明确地告诉他：你本身的问题不大，千万不要有心理负担。因为诊断类风湿不是光通过几个化验指标，这个指标本身的局限性是很大的。更重要的是，某些被我们认为与疾病相关的那些指标本身和类风湿到底有没有直接的因果对应关系都很难说，否则，为什么有些症状与体征都已经很明显的病人反而化验结果是阴性的呢？为什么有些没有类风湿症状的人化验也有可能呈阳性呢？

我们常常认为医院化验检查的结果很科学、很客观。其实未必如我们想象的那样真实，你取血化验血常规，它真有那么客观吗？比如我们取血的部位换一个指头或者是换到其他部位，化验出来的数值可能会有变化的。为什么？因为到达不同部位的微循环的血液的量是不完全一样的，得出的结论当然也不会完全一样。另外，血样是随着人体状态的改变而改变的，如果当天没休息好，或者你喝酒后再化验，很可能就会产生一些变化。就是同一个人，在同一个时刻，我给你取出血化验完了，你再喝一杯热水出去跑一圈回来再化验，数值也可能会发生变化。

我说这些的意思是想告诉大家，化验的指标永远是我们人体在某一个状态的时候一个暂时性的阶段，不能作为唯一的诊断和治疗疾病的尺度。严格来讲，这些检查在医学上只能作为参考，起辅助诊断的作用。现在大多数医院里，它们不再是辅助诊断，而是成为主流诊断的依据，更是治疗的依据。这种思路和方法显然是有问题的。

所以，大家一定要注意，不要把这些东西作为判断我们身体疾病的唯一依据。比如说我们去查体，就是从上到下检查一遍，然后出一个表格，你血脂高，它用计算机就给你提示了，其实人和人的个体差异是很大的，机器化验的结果不一定完全适合任何人。例如一个长期坐办公室的公务员与一个天天在田里干活的农民如果都有血脂偏高的化验值，那计算机会同样提醒你，注意运动，少吃高脂肪高蛋白食物等。其实，前者对于类似的提醒是有必要的，而后者呢？他天天在田里干活，并且吃的也多是粗粮淡饭，这种提醒就是多余的，因为后者的血脂高很可能与别的因素有关。

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另外，很多的疾病，仪器不一定能检查出来。这就意味着我们如果过度相信这些仪器和化验，很可能会被误诊和误治，也很可能延误治疗的最佳时期。如果化验检查提示你是正常的，会导致你对自己身体的不警觉、不重视。有些病人的自我感觉很敏锐，明明觉得身体不舒服，但是怎么查都查不出来。我在临床上经常遇到这类病人，为什么？因为疾病的发生、发展、变化、加重的过程是逐渐完成的，不是一下子就有数值的改变，也不是突然就长出一个东西来，它总是从无到有、从小到大变化着的。往往最开始的时候不是仪器能发现的，但我们的感觉能发现，如果感觉近期很疲劳，或者哪里很不舒服，就要特别注意了。

上个月，我在临床上遇到一个病人，我当时就跟他说，你的心脏有问题，因为我发现他的内关穴和背部的心脏反应穴位——心俞穴压痛敏感。他告诉我，前不久他在医院做过心电图，完全正常。我说：我们中医诊断疾病，和心电图不一样，是通过穴位和内脏的对应关系来判断，一般也是比较准确的；你不信，我可以给你点几个和心脏相关的穴位，症状马上就可以缓解。结果不出所料，病人走的时候，都快流泪了。他说他最好的一个朋友，开始也是左背部心俞穴疼，之前也去做过心电图，完全是正常的，被认为是肩背部本身的问题，没有重视与注意心脏的问题，结果猝死于心脏病。可见，如果我们过度地依赖这些检查，后果真的不堪设想。

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还有一点要提醒大家，在临床上我们过度地做一些检查，对我们的身体是有害的。有一本名叫《诊断你的医生》的书，是美国人提摩西·麦克尔写的，其中有一段我觉得很有意思。一个病人有咳嗽之类的症状，医生建议他拍X线片，于是有了下面一段对话：

 

医：您需要拍X线片以便协助诊断。

患：我为什么要拍X线片？

医：是为了排除肺炎。

患：我得肺炎的可能性有多大？

医：可能性不大，但我只是想确诊一下。

患：您估计可能性多大，十分之一？百分之一？

医：根据不发烧、肺部听诊正常这些情况来看，您得肺炎的可能性很小。

患：我明白了，我如果得了肺炎，您会怎么办？

医：也许我要让您口服抗生素。

患：如果我没得肺炎，您还会给我开抗生素吗？

医：是，我可能会给您开。

患：就是说，拍胸片对治疗没什么影响，对吗？

医：是的，实际上没有影响。

患：我想我还是先不拍了⋯⋯

 

大家看，病人在要做什么检查的时候，医生和他之间有沟通的过程。在临床上，医生要给病人开化验单、检查单，它往往有这么几个方面的原因：第一就是一些医学的常规需要了解；第二是医生为了确诊这个疾病到底到了什么程度，或者是为了检查有没有这种疾病；还有很大的一种可能性就是为了排除得某种病的可能，就像刚才这个医生对患者说的那样。为什么要排除这种可能呢？因为除了医学专业方面的问题之外，还有一个法律问题，如果你有某种疾病，医生不能帮你排除，是要负一定的责任的。当然，有一些不必要的检查，个别的医生也会给你开，这就属于利益的问题了。

如果是上面提到的这几种可能性，作为病人，在和医生沟通的时候，对有些我们认为没有必要做的检查，我们是有权利拒绝的，这是对自己身体的一种保护。