第一节 层级式管理导致效能衰减

自2007年我国颁布实施《应对法》以来，应急管理工作已成为政府管理绩效考核的一个重要组成部分，各级政府也都非常重视突发事件的应急管理工作，并采取各种方式积极推动安全管理工作，取得了明显的成效。但是，从频繁发生的事故灾难及其造成的损失看，安全管理的效果与政府的重视程度以及民众的期待相比，仍然存在很大差距。尤其是一些重特大事故的发生暴露出很多安全管理政策和措施在基层没有得到很好落实。上海静安“11·15”特大火灾事故正是这一问题的集中反映。

一 案例概述

2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓发生特大火灾事故。由于在进行外墙整体节能保温改造过程中，电焊工作业不规范，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火星引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，并在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大楼。火灾持续了4个小时15分，至18时30分大火基本被扑灭。事故共造成58人遇难，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。根据国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组的调查，建设、施工单位违规和政府监管不力是事故的主要原因，加强施工安全管理和监督是防止事故再次发生的主要对策。

二 案例聚焦

上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、窗户拆除、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。

2010年10月15日，公寓外墙保温工程曾被监理公司查出一些安全隐患。然而预警并未引起重视。此外，一些业主也曾向物业投诉楼道内到处都是施工人员乱扔的烟蒂，但投诉迟迟没有得到解决。

2010年11月15日14时14分，4名无证焊工在10层电梯前室北窗外进行违章电焊作业，由于未采取保护措施，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾。由于现场没有消防设备，4人不能将初期火灾扑灭，并直接逃跑了。燃烧的聚氨酯引燃了楼体9层附近表面覆盖的尼龙防护网。由于尼龙防护网是全楼相连的一个整体，火势便由此开始以9层为中心蔓延，尼龙防护网的燃烧引燃了脚手架上的毛竹片，同时引燃了各层室内的窗帘、家具、煤气管道的残余气体等易燃物质，造成火势的急速扩大，火势在15时45分达到最大。在消防队的救援下这种火势持续了55分钟，火势于16时40分开始减弱，火灾重点部位主要转移到了5层以下。中高层可燃物减少，火势急速减弱。在消防员的不懈努力下，火灾于18时30分被基本扑灭。随后消防员进入楼内扑灭残火和抢救人员。

三 案例分析

（一）层层转包层层减弱的安全责任

虽然上海静安“11·15”特大火灾事故是一起严重的安全责任事故，但事故初期应对迟缓，施工单位既没有及时组织灭火，也未能有效组织居民及时疏散；居民自身也缺乏正确的应对意识和方法，有的慌不择路，有的不敢疏散转移，这些都是导致重大伤亡的重要原因。

《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定，施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包。而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司再将工程分包给数家单位施工。在这层层转包分包的过程中，施工安全管理责任却没有得到层层落实，使得安全责任不断减弱，安全隐患不断增加，最终导致特大火灾事故发生。

具有讽刺意味的是，静安区是2007年上海首批获得世界卫生组织（WHO）认定的四个“国际安全社区”之一。安全社区的建设包含了工作场所安全、居家安全、交通安全、消防安全、老年和儿童安全等多项指标，确保在住公寓的施工安全是安全社区的前提和重要组成。而按照国际安全社区“全员参与，持续改进”的核心思想，一是安全社区的建设需要依靠社区每个民众，需要社区民众的广泛参与；二是安全是一种动态过程，需要依靠社区内在的动力，持续不断地改进社区安全环境。那么按常理推测，自2007年创建国际安全社区以来，在“国际安全社区”的持续改进下，静安区社区民众安全意识和应对技能应该有较大幅度提高，安全状况也应该越来越好。

静安区特大火灾事故反映出从现场施工人员到大楼物业管理人员以及楼内居民，安全意识薄弱、应对技能严重缺乏。这虽是一个个案，但反映出的问题具有普遍意义，即安全管理责任层层贯彻到基层社区层面，其效果已被不断削弱，所剩无几。

（二）层级式安全管理效能衰减分析

目前我国公共安全管理工作是由政府各相关职能部门来负责实施的，实行的是一套自上而下的层级式管理模式，各项安全管理政策和措施依靠政府纵向的层级关系一层一层传递。由于各管理层级对安全管理政策措施的理解程度和执行能力等各不同，使得上一层级的安全管理要求和措施传导到下一层级过程中，有了很大损耗，如此一层一层地传导到最基层社区时，管理效能很大程度被削弱了。这种传导过程中的效能损耗现象可以用美国经济学家阿瑟·奥肯（Arthur M. Okun）的“漏桶理论”来解释。尽管奥肯提出的“漏桶现象”是揭示政府通过某些转移支付手段实现社会财富再分配时，财富在转移过程中的损耗或消失，但是“漏桶实验”中造成非效率的部分原因，如多层级管理造成工作消极、失误等一定程度上可以用来解释造成安全管理传导过程中政府效能衰减的原因。这就是政府在层级式安全管理执行过程中的效能衰减。

传统的公共安全管理模式是自上而下逐层传递的。每一管理层（或执行层）在传递上一层级的安全管理政策、措施等过程中，存在严重的“效能衰减”现象。这种政策效能衰减程度与各层级对上一层级政策的理解能力、本层级的执行意愿和执行能力等因素有关（如图4-1所示）。

详细分析影响安全管理效能衰减因素不难理解，在科层式管理结构体系中，某一层级的理解能力表现为对上一层级政策、措施的理解程度，同时也包含其本身对公共安全管理职能的认识程度；执行意愿是指管理层级或执行层级的主观倾向，可能即便理解了上一层级的管理政策措施，但由于受其他因素影响，如经济增长率和发展速度对其考核的影响等，其执行公共安全管理的意愿受到影响，在执行过程中表现为怠慢或存在一定程度的惰性，不会百分之百地执行上一层级的各项安全管理措施，甚至有时因需要跨部门合作而故意不执行；执行能力是指某一管理层级或执行层级的客观水平，可能虽有较强的执行意愿，但由于其专业知识及技能水平等主观条件限制，或受到客观条件和环境因素的影响，在执行过程中心有余而力不足，最终没有能力不折不扣地执行各项政策和措施。不同层级政府在理解能力、执行意愿、执行能力方面可能造成的管理效能衰减都是不同的，在图4-1中用不同的百分比示意。

由于我国行政结构层级较多，职能部门权限范围又有交叉，政府主导的公共安全管理不可避免地表现为多层级关系。安全管理效能衰减程度与层级多少相关，原则上，层级越多（或分支越多），衰减越多。比如对于一个基层社区安全管理，要执行国家的安全管理政策措施，需要经过省（市）对中央政策的理解、部署，传递到市（区）级政府，再传递到街道，最后在居委会（社区）层面落实和执行。即便是国家制定了百分之百正确的管理政策，但经过如此四个层级的传导，有了很大损耗，有些部署在还未传递到社区层面前就完全被消耗掉了。

而对于企业生产中的安全问题，除了接受政府层级式管理外，企业内部也具有多层级的管理网络体系，在生产第一线基层部门（车间）的安全管理需要经历更多层级，管理政策措施往往更得不到落实。

在社区安全管理中，从国家（中央政府）、省（市）、县（区）、乡镇（街道）到基层社区，存在五个明显的管理层级。

在企业安全管理中，从国家（中央政府）、省（市）、省市安全生产职能部门、区县安全生产职能部门、集团（企业）、部门到基层车间，至少存在六个以上管理层级。政府和企业两者多个管理层级的叠加，导致管理效能的衰减加剧，可能导致部分生产安全事故的发生。

在上海静安“11·15”特大火灾事故案例中，各层级政府职能部门逐层的管理效能衰减；在企业层面，层层转包后，基层一线操作人员安全意识的淡薄，最终导致事故发生。可以清楚地看到在政府层面，市政府在落实安全管理责任时，需要通过市政府—区政府—街道—社区这样四个层级。不仅如此，作为建设工程施工安全和生产安全又分别有相应的职能部门落实，也即，通过市建设交通管理委员会实施建设工程的安全工作，市建交委通过区建交委，再将安全管理责任落实到工程建设总承包公司的上海静安建设总公司。而且，工程又经过了层层转包和分包，层级不断增多，末端的现场施工人员是不隶属任何部门和单位的个体劳动者。同样，安全生产的监督管理也是通过市安全监督管理局到区安监局，再到街道安全生产科等多层级管理体系实施生产安全。由此可见，本案例中一个居民大楼的施工安全责任，需要通过如此多的政府、职能部门和工程施工单位的层级来层层落实，在责任传递过程中，各层级安全责任不断衰减，到了施工现场，这样的责任已经荡然无存了。

四 案例总结

总体而言，应急管理应该是一个重过程甚于重结果的管理领域，对于监管效果的评估并不是为了最终的结果，而是为了强调过程中的安全责任分摊和管理效能传递，确保每一个层级安全责任得到贯彻落实。

上海静安“11·15”特大火灾事故的发生，反映了两个维度上责任链在传递过程中的问题：一条是从总承包到转包分公司到专项施工单位再到现场施工人员，这是具体施工的实践方；另一条则是从市政府到区政府到街道再到每一位居民，这是安全意识的落实者。而这两个维度的责任链，很遗憾，都出现了问题，导致了特大火灾事故的发生。

传统的公共安全管理模式自上而下，管理效能因各层级的理解能力、执行意愿和执行能力而异。在较多层级传递过程中，就可能造成效能衰减。而管理责任、执行责任双方的叠加，可能会放大效能的递减。所以，减少各层级管理效能衰减，才能真正确保应急管理工作有效推进与实施。