第四单元　消化系统疾病患者的护理

一、常见症状和护理（熟练掌握）

（一）恶心、呕吐的护理

1.监测是否有水、电解质失衡：定时测量和记录生命体征直至稳定；准确测量和记录出入量；观察患者有无失水征象；动态观察实验室检查结果。

2.呕吐的观察与处理：观察患者呕吐的特点，记录呕吐的次数、呕吐物的性质和量、颜色、气味。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使患者逐步恢复正常饮食和体力。

3.呕吐后的护理：给患者漱口，适当休息，如呕吐不严重，可每次进少量易消化食物。

4.积极补充水分和电解质：非禁食者口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心、呕吐。

5.防止误吸。

6.消除患者不安情绪。

（二）腹胀的护理

1.病因：急、慢性胃炎，消化性溃疡，肠炎，肠梗阻，肠麻痹，低钾血症等。

2.临床表现：腹部胀满、膨隆的不适感觉、嗳气、肛门排气过多。

3.护理措施

（1）减轻腹胀：可采用肛管排气、应用灌肠或软便剂导泻及应用薄荷油腹部热敷的方法；严重腹胀时禁食并胃肠减压。

（2）鼓励病人多活动，促进肠道活动，以缓解症状。

（3）饮食：少食多餐，多食用蔬菜、高纤维食品，限制食用易产气的食品和引起便秘的食品。

（三）腹痛的护理

1.概述：急性腹痛多见于炎症，慢性腹痛多见于消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肝炎以及腹部肿瘤。腹腔内实质性脏器病变时腹痛多呈持续性疼痛，进行性加剧，空腔脏器病变时呈阵发性绞痛。

2.护理措施

（1）严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点。

（2）急性剧烈腹痛病人应卧床休息，应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减少疲劳感。

（3）当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压。

（4）根据情况可选择局部热敷、针灸等方法缓解疼痛，但急腹症时不能热敷。

（5）急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情。

（四）腹泻的护理（熟练掌握）

1.概述：腹泻是指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。腹泻多由于肠道疾病引起，其他原因有药物、全身性疾病、过敏和心理因素等。发生机制为肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。

2.护理措施

（1）病情观察：注意观察排便次数、性状和量及伴随症状，注意有无脱水体征，准确记录出入液量。

（2）饮食护理：饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。

（3）活动与休息：急性起病、全身症状明显的患者应卧床休息，注意腹部保暖。

（4）用药护理：应用止泻药时注意观察患者排便情况，腹泻得到控制应及时停药。应用阿托品时，注意药物不良反应如口干、视物模糊、心动过速等。

（5）肛周皮肤护理：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，对排便次数多和排稀水样便者，便后用1∶5000高锰酸钾溶液温热坐浴，或会阴部热敷，以保护肛门周围皮肤和黏膜。

（6）心理护理：鼓励患者配合检查和治疗，稳定患者情绪。

（五）呕血和黑粪的护理

1.常见病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管-胃底静脉曲张、胃癌。

2.临床表现：呕血与黑粪；失血性周围循环衰竭；贫血和血象变化；氮质血症。

3.治疗

（1）一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅、活动性出血期间禁食。

（2）积极补充血容量。

（3）食管-胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：应用血管加压素，三腔二囊管压迫止血，内镜治疗，外科手术。

（4）其他病因所致上消化道大出血的止血措施：应用抑制胃酸分泌药物，内镜治疗，手术治疗，介入治疗。

4.护理措施

（1）饮食：消化性溃疡出血，可在止血后24h给予温流质饮食；食管-胃底静脉曲张破裂出血，可在出血停止48～72h后先试给冷流质饮食。

（2）治疗护理：建立静脉通道，迅速实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，输液开始宜快；肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血；观察治疗效果及不良反应；准备好急救用品、药物。

（六）黄疸的护理

1.概述：黄疸是由于血清中胆红素升高，致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的体征。正常胆红素最高为17.1/μmol/L，胆红素在34.2μmol/L以下时，黄疸不易觉察，称为隐性黄疸；超过34.2μmol/L时临床出现黄疸。常分为肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和溶血性黄疸。肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸主要见于消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、胆道阻塞。

2.病因：肝细胞性黄疸常见于肝炎、肝硬化、肝癌；胆汁淤积性黄疸多由胆道阻塞性疾病引起；溶血性黄疸见于各种原因引起的溶血，如溶血性疾病、不同血型输血导致的溶血等。

3.临床表现：巩膜、黏膜和皮肤黄染，可有全身皮肤瘙痒。伴随肝功能的下降，病人可出现乏力、发热、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、便秘或腹泻、消瘦。

二、胃炎

（一）急性胃炎

1.病因和发病机制

（1）药物：非甾体消炎药、抗肿瘤药物、铁剂等。

（2）应激：创伤、手术、烧伤、败血症、多器官功能衰竭等。

（3）急性腐蚀性胃炎：由误食或有意吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂引起。

2.临床表现

（1）上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振。

（2）突发呕血和（或）黑便（药物和应激引起）。

（3）伴有腹泻，出现脱水甚至低血压（感染或食物中毒引起）。

（4）上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热（腐蚀性胃炎）。

（5）一般仅有上腹或脐周压痛，肠鸣音亢进。

3.辅助检查：急诊内镜检查在出血后24～48h进行。内镜表现为胃黏膜充血、水肿和糜烂。腐蚀性胃炎急性期禁做胃镜。

4.治疗

（1）去除病因：急性腐蚀性胃炎一般禁忌洗胃，给予有针对性的解毒药物。吞服强酸病人应立即口服牛奶、蛋清或弱碱溶液如镁乳、氢氧化铝等。吞服碱性毒物病人可用稀释的食醋或果汁。

（2）降低胃内酸度：应用抗酸剂或抑酸剂。

（3）加强胃黏膜的防御机制。

（4）合理饮食：减少食物对胃黏膜刺激，减轻胃负担。急性腐蚀性胃炎禁食。

（5）对症处理疼痛、出血。

（二）慢性胃炎

1.病因和发病机制（掌握）：幽门螺杆菌感染是慢性浅表性胃炎最主要的病因，其机制如下。

① 幽门螺杆菌具有鞭毛结构，可直接侵袭胃黏膜。

② 幽门螺杆菌分泌的尿素酶，能分解尿素产生NH3，中和胃酸，既形成了有利于幽门螺杆菌定居和繁殖的中性环境，又损伤了上皮细胞膜。

③ 幽门螺杆菌能产生细胞毒素使上皮细胞空泡变性，造成黏膜损害和炎症。

④ 幽门螺杆菌的菌体胞壁还可作为抗原诱导自身免疫反应。

2.临床表现（熟练掌握）

（1）病程迁延，多无明显症状，部分有消化不良的表现。

（2）上腹饱胀不适，进餐后加重。

（3）无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感，食欲不振、恶心、呕吐等。

（4）少数可有上消化道出血表现，一般为少量出血。

（5）A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。

（6）体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。

3.辅助检查（熟练掌握）

（1）胃镜及胃黏膜活组织检查是最可靠的诊断方法。

（2）幽门螺杆菌检测。

（3）血清学检查：自身免疫性胃炎时，抗壁细胞抗体和抗内因子抗体可呈阳性，血清促胃液素水平明显升高。多灶萎缩性胃炎时，血清促胃液素水平正常或偏低。

（4）胃液分析：自身免疫性胃炎时，胃酸缺乏；多灶萎缩性胃炎时，胃酸分泌正常或偏低。

4.治疗要点（掌握）

（1）消除和避免引起急性胃炎的因素：戒除烟酒、避免进食刺激胃的食物、药物。

（2）饮食治疗：多次少餐，软食为主，避免进食生冷刺激性食物。

（3）根除HP治疗：多采用的治疗方案为一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂加上两种抗菌药物，如常用枸橼酸铋钾与阿莫西林及甲硝唑联用，2周为1个疗程。抗菌药物还有克拉霉素（甲红霉素）、呋喃唑酮等。

（4）消化不良症状的治疗：应用抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药等。

（5）异型增生：重度可行内镜下胃黏膜切除术。

（6）有恶性贫血者，可注射维生素B12加以纠正。

　　（三）急、慢性胃炎的护理问题与护理措施（熟练掌握）

　　1.休息与活动：急性发作时应卧床休息，病情缓解时，进行适当的锻炼，以增强机体抗病力。

2.饮食：鼓励患者少量多餐进食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则。避免摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物。

3.用药护理

（1）胶体铋剂：常用制剂为枸橼酸铋钾（CBS），宜在餐前半小时服用。服CBS过程中可使牙、舌变黑，可用吸管直接吸入。部分患者服药后出现便秘和粪便变黑；少数患者有恶心、一过性血清转氨酶升高等。

（2）抗菌药物：阿莫西林服用前应询问患者有无青霉素过敏史，应用过程中注意有无迟发性过敏反应；甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，并可遵医嘱用甲氧氯普胺、维生素B12等拮抗。

三、消化性溃疡病（熟练掌握）

（一）病因和发病机制

1.病因：消化性溃疡病是一种多因素疾病，幽门螺杆菌（HP）感染和服用非甾体类抗炎药（NSAID）是已知的主要病因，其他因素包括吸烟、遗传因素、胃十二指肠运动异常、急性应激。

2.发病机制：消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。

（二）临床表现

1.症状

（1）长期性、周期性、规律性上腹痛。

① 胃溃疡：疼痛部位为剑突下正中或偏左，一般规律为进食后30～60min出现腹痛，下一餐前缓解，夜晚较少发生疼痛。

② 十二指肠溃疡：疼痛部位为上腹正中或偏右，多于进食后2～3h发生腹痛，进食后缓解。

（2）消化不良症状：胀满、畏食、嗳气、反酸、烧心等。

（3）溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。

2.并发症

（1）出血：一般出血50～100ml即可出现黑粪。超过1000ml，可发生循环障碍，1h内出血超过1500ml，可发生休克。

（2）穿孔：可引起三种后果：

① 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）。

② 溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾等（穿透性溃疡）。

③ 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。

（3）幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起，溃疡急性发作时可因炎性水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻。

（4）癌变：少数胃溃疡（GU）可发生癌变，十二指肠溃疡（DU）不发生癌变

（三）辅助检查

（1）HP检测：侵入性试验首选快速尿素酶试验，非侵入性试验中的13C尿素呼气试验或14C尿素呼气试验作为根除治疗后复查的首选。

（2）胃液分析：GU患者胃酸分泌正常或降低，部分DU患者胃酸分泌增加。胃液分析诊断不做常规应用。

（3）胃镜检查：为确诊消化性溃疡的首选。

（4）大便潜血试验：DU或GU有少量渗血，该试验可阳性，但治疗1～2周可转阴。

（5）X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿行胃镜检查者。

（四）治疗要点

1.降低胃酸的药物治疗：包括抗酸药和抑制胃酸分泌药两类。常用碱性抗酸药有氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂等；常用的抑制胃酸分泌的药物有H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类。H2RA常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；PPI常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑。

2.保护胃黏膜治疗：常用的胃黏膜保护剂有硫糖铝和枸橼酸铋钾。

3.根除幽门螺杆菌治疗：对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应首先给予抗幽门螺杆菌治疗。目前推荐以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。如奥美拉唑或枸橼酸铋钾加上克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。

4.手术治疗：对于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规治疗无效的顽固性溃疡可选择手术治疗。

（五）护理措施

1.指导患者去除病因

① 对服用非甾体抗炎药（NSAID）者应停药。若必须用药，可换用对胃黏膜损伤少的NSAID。

② 避免暴饮暴食和进食刺激性食物。

③ 戒烟酒。

2.休息与活动：较重的活动性溃疡或大便潜血试验阳性患者应卧床休息1～2周。病情较轻者可适当活动。

3.用药护理：根据医嘱给予药物治疗，并注意观察药效及不良反应。

（1）抗酸药：如氢氧化铝，应在饭后1h和睡前服用。服用片剂时应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀。抗酸药应避免与奶制品同时服用，酸性的食物及饮料不宜与抗酸药同服。

（2）H2受体拮抗剂：药物应在餐中或餐后即刻服用，也可把1天的剂量在睡前一次服用。若需同时服用抗酸药，则两药应间隔1h以上。若静脉给药应注意控制速度。

（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱患者用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。此外，奥美拉唑有延缓地西泮及苯妥英钠代谢和排泄的作用，联合应用时需慎重。

（4）硫糖铝片：宜在进餐前1h服用，不能与多酶片同服。

（5）抗胆碱能药及胃动力药：如多潘立酮、西沙必利等应在餐前1h及睡前1h服用。

（6）胶体次枸橼酸铋：饭前半小时服用。

4.饮食：选择营养丰富，易消化的食物；应避免食用机械性和化学性刺激性强的食物；脂肪摄取应适量；症状较重的患者以面食为主；可适量摄取脱脂牛奶，宜安排在两餐之间饮用，但不宜多饮。指导患者有规律地定时进食，在溃疡活动期应少食多餐，避免餐间零食和睡前进食，饮食不宜过饱，进餐时应细嚼慢咽，避免急食。

5.腹痛的观察：包括疼痛的部位、程度、持续时间、诱发因素，与饮食的关系，饭后疼痛或饭前疼痛，有无放射痛及有无恶心、呕吐等伴随症状出现。

四、溃疡性结肠炎

（一）病因及发病机制（了解）

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。

1.病因：本病可能与遗传、感染、精神因素和免疫机制异常有关。

2.病理生理：病变位于大肠，呈连续性、非节段性分布。一般限于黏膜及黏膜下层。

（二）临床表现（熟练掌握）

主要症状有腹泻、黏液脓血便和腹痛，病程漫长，常反复发作。

（1）黏液脓血便是本病活动期的重要表现。

（2）排便次数和便血程度可反映病情程度，轻者每天排便2～4次，粪便呈糊状，可混有黏液、脓血，便血轻或无；重者腹泻每天可达10次以上，大量脓血，甚至呈血水样粪便。

（3）腹痛：有疼痛-便意-便后缓解的规律，大多伴有里急后重，为直肠炎症刺激所致。

（4）根据病情程度分型

① 轻型：多见，腹泻每天4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血轻或无，血沉正常。

② 重型：腹泻频繁并有明显黏液脓血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降。

③ 中型：介于轻型和重型之间。

（5）并发症

① 中毒性巨结肠：表现为病情急剧恶化，毒血症状明显，白细胞显著升高。

② 直肠结肠癌变。

③ 其他并发症：如穿孔、梗阻瘘管、肛门直肠周围脓肿等，较少见。

（三）辅助检查（掌握）

1.血液检查：红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高是活动期的标志。

2.结肠镜检查：是本病诊断的最重要手段之一，可直接观察病变肠黏膜并进行活检。内镜下可见病变黏膜充血和水肿，粗糙呈颗粒状，质脆易出血。

3. X线钡剂灌肠检查：可见黏膜粗乱或有细颗粒改变，有时病变肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状。重型或暴发型一般不宜做此检查。

（四）治疗要点（了解）

（1）治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。

（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物，适用于轻型、中型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解患者。

（3）糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻型、中型患者，特异适用于重型活动期患者及暴发型患者。

（4）免疫抑制药：硫唑嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。

（5）手术治疗：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效，且伴严重毒血症者需紧急手术。

（五）护理措施（了解）

1.休息：注意劳逸结合，生活要有规律，保持心情舒畅。急性起病、全身症状明显的患者应卧床休息，注意腹部保暖。

2.病情观察：注意观察腹泻、腹部压痛及肠鸣音情况，如出现鼓肠、肠鸣音消失、腹痛加剧等情况，要考虑中毒性巨结肠的发生，及时报告医生，积极采取抢救措施。

3.饮食：指导患者食用质软、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的食物。避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性发作期患者，应进流质或半流质饮食，病情严重者应禁食。

4.肛周皮肤护理：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，对排便次数多和排稀水样便者，便后用1∶5000高锰酸钾溶液温热坐浴，或会阴部热敷，以保护肛门周围皮肤和黏膜。

5.用药护理

（1）应用SASP者，患者可出现恶心、呕吐、皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等。应嘱患者餐后服药，服药期间定期复查血象。

（2）应用糖皮质激素者，要注意激素不良反应，不可随意停药，防止反跳现象。

（3）应用硫唑嘌呤或巯嘌呤时，患者可出现骨髓抑制的表现，应注意监测白细胞计数。

五、肝硬化

（一）病因及发病机制（熟练掌握）

1.病毒性肝炎：在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎。甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。

2.慢性酒精中毒：长期大量饮酒，每天摄入乙醇80g达10年以上者，可发展为肝硬化。

3.药物或化学毒物：双醋酚丁、甲基多巴等药物，或长期反复接触磷、砷、四氯化碳等化学毒物。

4.胆汁淤积：持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时可导致肝硬化。

5.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等致肝脏长期瘀血，最后发展为肝硬化。

6.遗传和代谢性疾病：如肝豆状核变性、血色病、半乳糖血症。

7.营养失调、免疫紊乱和血吸虫病。

各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变过程是基本一致的。特征为：广泛的肝细胞变性坏死，结节性再生，弥漫性结缔组织增生，假小叶形成。

（二）临床表现（熟练掌握）

1.代偿期：早期以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。肝轻度大，可有轻度压痛，脾轻至中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。

2.失代偿期

（1）肝功能减退的临床表现

① 全身症状和体征：一般状况较差，疲倦、乏力、精神不振、消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤干枯粗糙等。

② 消化系统症状：最常见症状为食欲减退，常见腹胀不适，可有腹痛。

③ 出血倾向和贫血：常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。患者可有不同程度的贫血。

④ 内分泌失调

a.雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少：男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性患者可有月经失调、闭经、不孕等。部分患者出现蜘蛛痣、肝掌、面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

b.醛固酮和抗利尿激素增多：尿少、水肿。

（2）门静脉高压的临床表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

3.并发症：上消化道出血为本病最常见的并发症；感染；肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症；肝肾综合征；低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

（三）辅助检查（熟练掌握）

1.血常规：失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

2.尿液检查：失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。

3.肝功能试验：重症患者血清胆红素增高，胆固醇酯低于正常。转氨酶轻、中度增高；白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低或倒置。

4.腹水检查：一般为漏出液。

5. X线钡餐检查：食管静脉曲张者显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。

（四）治疗要点（掌握）

目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。肝硬化代偿期患者可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，不宜滥用护肝药物，避免应用对肝有损害的药物。失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗

（五）护理措施（熟练掌握）

1.休息：代偿期患者可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者，应卧床休息。

2.饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。戒酒及避免食入粗糙或刺激性食物。有腹水者应低盐或无盐饮食。避免损伤曲张静脉，食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，以防损伤曲张的静脉导致出血。

3.体液过多的护理

（1）体位：应多卧床休息。可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用托带托起阴囊。大量腹水者取半卧位，使横膈下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。

（2）避免腹内压骤增：应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。

（3）限制水钠摄入。每天液体摄入量不超过1000ml。

（4）做好皮肤护理，预防压疮发生。

（5）病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入液量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度的变化

4.腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，以防腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。

5.食管-胃底静脉曲张破裂出血的护理：患者取平卧位，头偏向一侧；禁食、吸氧；立即建立静脉通路，配血，备新鲜血；准备抢救用物和药品；密切观察血压、脉搏、呼吸、面色、呕吐物及粪便量、颜色和性质，注意有无肝性脑病先兆表现。

六、原发性肝癌

（一）病因和发病机制（掌握）

1.病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌发生的促发因素。

2.肝硬化。

3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。

4.其他因素：池塘中生长的蓝绿藻产生的微囊藻毒素可污染水源，造成饮用水污染而致肝癌。此外，遗传、酗酒、有机氯类农药、亚硝胺类化学物质、寄生虫等，可能与肝癌发生有关。

（二）临床表现（熟练掌握）

1.症状

（1）肝区疼痛：多呈持续性钝痛或胀痛。肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。

（2）消化道症状：常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻等。

（3）全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期患者可呈恶病质等。

（4）转移灶症状：转移至肺可引起胸痛和血性胸水；胸腔转移可有胸水征。

2.体征：肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，有大小不等的结节或巨块，常有不同程度的压痛。一般在晚期出现黄疸。

（三）辅助检查（掌握）

（1）甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500μg/L，持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。

（2）超声显像可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。

（3）CT是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

（四）治疗要点（了解）

早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌可运用多种治疗措施。

（1）手术治疗：手术切除是目前根治原发性肝癌最好的方法。

（2）肝动脉化疗：栓塞治疗（TACE）是肝癌非手术疗法中的首选方法。

（3）放射治疗：本病对放疗效果不佳。

（五）护理措施（熟练掌握）

1.疼痛的护理

（1）观察疼痛特点：疼痛的强度、性质、部位及伴随症状。

（2）指导并协助患者减轻疼痛。

（3）按医嘱采取镇痛措施。

2.肝动脉栓塞化疗患者的护理

（1）术前护理：向患者及家属解释有关治疗的必要性、方法和效果；做好各种检查；行碘过敏试验和普鲁卡因过敏试验；术前6h禁食、禁水；术前半小时可遵医嘱给予镇静剂；测量血压。

（2）术后护理

① 术后禁食2～3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。

② 穿刺部位压迫止血15min，再加压包扎，沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。

③ 密切观察病情变化、准确记录出入液量。

④ 鼓励患者深呼吸，必要时吸氧。

⑤ 栓塞术1周后，应根据医嘱静脉输注白蛋白，适量补充葡萄糖液。

七、肝性脑病

（一）病因和发病机制（熟练掌握）

1.病因：肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因，少数还可由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起。

2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水。

3.发病机制

（1）氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。

① 氨的形成和代谢：血氨主要来自胃肠道、肾和骨骼肌生成的氨，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。

② 肝性脑病时血氨增高的原因：血氨增高主要是由于氨的生成过多和（或）代谢清除减少所致。

③ 氨对中枢神经系统的毒性作用：一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常功能。

（2）假神经递质：肝衰竭时，食物中的芳香族氨基酸，形成β-羟酪胺和苯乙醇胺，二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，故称为假性神经递质。

（3）氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少，两组氨基酸呈代谢不平衡现象。

（二）临床表现（熟练掌握）

1.一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。

2.二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常，并多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被视为一般精神病。患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

3.三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。

4.四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

（三）辅助检查（熟练掌握）

1.血氨：多有血氨增高。

2.脑电图检查：典型改变为节律变慢。

（四）治疗要点（掌握）

1.减少肠内毒物的生成和吸收

（1）饮食：开始数天内禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主。神志清楚后，可逐渐增加蛋白质。

（2）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33%硫酸镁导泻。

（3）抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。

2.促进有毒物质的代谢清除

（1）降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨；精氨酸可促进尿素合成而降低血氨。

（2）GABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼对三期、四期患者具有催醒作用。

（3）减少或拮抗假神经递质：应用支链氨基酸制剂。

（4）人工肝。

（五）护理措施（熟练掌握）

1.避免各种诱发因素

（1）避免应用催眠镇静药、麻醉药等。

（2）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。

（3）防止感染，发生感染时有效控制感染。

（4）防止大量输液。

（5）保持大便通畅，防止便秘。肝性脑病患者可采用灌肠和导泻的方法清除肠内毒物。灌肠应使用生理盐水或弱酸性溶液，忌用肥皂水。

（6）积极预防和控制上消化道出血。

2.饮食护理：肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入，在发病开始数天内禁食蛋白质；昏迷患者可鼻饲25%葡萄糖液供给热量，以减少体内蛋白质分解。患者神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为宜。脂肪可延缓胃的排空，应尽量少用。不宜用维生素B6，因其可减少中枢神经系统的正常传导递质。

3.观察病情：密切注意肝性脑病的早期征象；观察患者思维及认知的改变；监测并记录患者血压、脉搏、呼吸、体温及瞳孔变化；定期复查血氨、肝、肾功能、电解质。

4.加强临床护理，提供情感支持，对烦躁患者应注意保护，可加床栏或使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。

5.药物护理

① 服用新霉素不宜超过1个月，用药期间应监测听力和肾功能。

② 应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，谷氨酸钾、钠比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。患者尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射维生素C 3～5g，碱血症者不宜使用。

③ 应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。

④ 乳果糖应用时应从小剂量开始。

⑤ 大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

八、急性胰腺炎

（一）病因和发病机制（掌握）

我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起者多见。

（二）临床表现（掌握）

1.症状

（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发生。疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药无效。

（2）恶心、呕吐及腹胀。

（3）发热。

（4）水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（5）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎。

2.体征：水肿型患者上腹有轻度压痛，无腹肌紧张与反跳痛；出血坏死型患者上腹压痛明显，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张，有反跳痛。

（三）辅助检查（掌握）

（1）血、尿淀粉酶测定：血淀粉酶6～12h开始升高，48h开始下降，超过正常值3倍可确诊。尿淀粉酶12～14h开始升高，持续1～2周。

（2）血清脂肪酶：常在起病后14～72h开始上升，持续7～10天，特异性较高。

（3）出血坏死型者可出现低钙血症及血糖升高。

（4）腹部平片：可见肠麻痹，可排除其他急腹症。

（5）腹部B超：初筛检查，可见胰腺肿大，胰腺内及胰腺周围回声异常。

（6）CT：有重要诊断价值，可见胰腺弥漫性增大，边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像。

（四）治疗要点（熟练掌握）

（1）禁食、胃肠减压、静脉输液补充血容量及维持水电解质和酸碱平衡、止痛治疗、抗感染、抑酸治疗。

（2）监护：密切监测血压、血氧、尿量等。

（3）营养支持：可增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。

（4）减少胰液分泌：应用生长抑素或奥曲肽。

（5）抑制胰酶活性：抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝酯。

（五）护理措施（熟练掌握）

1.休息与体位：患者应绝对卧床休息，协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品。

2.饮食护理：禁食1～3天，禁食期间一般不能饮水，患者口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。明显腹胀者需行胃肠减压。

3.用药护理：腹痛剧烈者，可给予哌替啶等止痛药。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后患者疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。

九、结核性腹膜炎

（一）病因和发病机制（掌握）

本病由结核杆菌引起，多继发于肺结核或体内其他部位的结核病。

（二）临床表现（熟练掌握）

1.症状：发热及盗汗；腹痛，为持续性隐痛或钝痛；腹胀；腹泻，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。

2.体征：腹部压痛；腹壁柔韧感；腹水，腹水为渗出型。

（三）辅助检查（掌握）

1.血象：可有轻度至中度贫血；红细胞沉降率增快。

2.结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性。

3.腹水检查：腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固。

4. X线检查：腹部平片可见散在钙化影；钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象。

（四）治疗要点（掌握）

（1）一般治疗：注意休息，加强营养，增强机体抵抗力。

（2）抗结核化学药物治疗。

（3）肾上腺皮质激素适用于重症。

（4）大量腹水治疗可适当放腹水。

十、上消化道出血

（一）病因和发病机制（熟练掌握）

上消化道出血的病因常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。

（二）临床表现（熟练掌握）

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

2.失血性周围循环衰竭：病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于25～30mmHg，心率加快至120次/分以上。

3.发热：大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5℃。

4.氮质血症：血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48h达到高峰。

（三）辅助检查（熟练掌握）

1.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。

2. X线钡剂造影检查：主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。一般主张在出血停止且病情基本稳定数天后进行检查。

（四）治疗要点（掌握）

1.迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克。

2.消化性溃疡出血的止血

（1）抑制胃酸分泌药：临床常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，以提高和保持胃内较高的pH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。

（2）内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。

3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血

（1）血管加压素：为常用药物，其作用机制是使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，以控制食管胃底曲张静脉的出血。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服，可减轻大剂量用血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用。

（2）生长抑素：此药止血效果肯定，能明显减少内脏血流量，临床使用14肽天然生长抑素和生长抑素的人工合成制剂奥曲肽。

（3）三（四）腔二囊管压迫止血：用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但不推荐作为首选止血措施，宜用于药物不能控制出血时暂时使用。

（4）内镜直视下止血：在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜检查和止血治疗。

（5）手术治疗：食管胃底静脉曲张破裂大量出血内科治疗无效时，应考虑外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

（五）护理措施（熟练掌握）

1.出血量的估计

① 大便潜血试验阳性提示每天出血量＞5～10ml。

② 出现黑便表明出血量在50～70ml以上。

③ 胃内积血量达250～300ml时可引起呕血。

④ 一次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。

⑤ 出血量超过400～500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。

⑥ 出血量超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

注：呕血与黑便的频度与数量不能准确判断出血量。

2.继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血。

① 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。

② 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。

③ 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。

④ 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。

⑤ 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

⑥ 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

3.食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理

（1）饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后1～2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

（2）用药护理：血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。

（3）三腔二囊管的应用与护理

① 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。

② 协助医生为病人做鼻腔、咽喉部局部麻醉，经鼻腔或口腔插管至胃内。

③ 插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内，并抽出胃内积血。

④ 先向胃囊注气约150～200ml，至囊内压约50mmHg（6.7kPa）并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继续向食管囊注气约100ml至囊内压约40mmHg（5.3kPa）并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。

⑤ 管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引。

⑥ 将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。

⑦ 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血可考虑拔管。拔管前口服液状石蜡20～30ml，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。

⑧ 气囊压迫一般以3～4天为限，留置管道期间，定时做好鼻腔、口腔的清洁，用液状石蜡润滑鼻腔、口唇。

⑨ 留置三腔二囊管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织坏死。气囊充气加压12～24h应放松牵引，放气15～30min，如出血未止，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。

⑩ 当胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出囊内气体，拔出管道。

【考点强化】　答案

1.下列关于消化系统疾病症状护理措施中，不妥的是

A.腹泻时可多吃高蛋白、高脂饮食

B.便秘时可多吃蔬菜水果

C.呕吐停止后给予漱口

D.阻塞性黄疸者给予低脂饮食

E.消化道出血后不宜立即灌肠

2.严重呕血病人饮食护理正确的是

A.禁食8～24h

B.温热流食

C.温凉流食

D.软食

E.普食

3.确诊慢性胃炎最可靠的检查方法

A.活组织检查

B.胃肠钡餐检查

C.血清学检查

D.胃液分析

E.纤维胃镜检查

4.下列哪一种疾病不宜常规禁食

A.急性腹膜炎

B.急性胃炎

C.急性胰腺炎

D.食管静脉曲张破裂出血

E.急性胃肠穿孔

5.下面关于胃溃疡的叙述不正确的是

A.慢性病程

B.可见于任何年龄，青少年居多

C.周期性发作

D.节律性上腹痛

E.春秋季节易发作，容易复发

6.十二指肠溃疡病人上腹部疼痛的典型节律是

A.缓解→疼痛→进食

B.进食→缓解→疼痛

C.疼痛→进食→疼痛

D.进食→疼痛→缓解

E.疼痛→进食→缓解

7.消化性溃疡的发生与何种病原菌感染有关

A.幽门螺杆菌

B.肺炎球菌

C.链球菌

D.金黄色葡萄球菌

E.大肠杆菌

8.消化性溃疡最常见的并发症是

A.穿孔

B.出血

C.幽门梗阻

D.癌变

E.营养不良

9.以下哪种药既保护胃黏膜又消灭幽门螺杆菌

A.甲硝唑

B.枸橼酸铋钾

C.小檗碱（黄连素）

D.替硝唑

E.呋喃唑酮

10.幽门螺杆菌根治后复查的首选方法是

A.快速尿素酶试验

B.幽门螺杆菌培养

C.粪便幽门螺杆菌抗原试验

D. 13C或14C尿素呼气试验

E.病理检测幽门螺杆菌

11.上消化道出血患者的饮食护理，下列哪项不妥

A.消化性溃疡患者应常规禁食

B.严重呕吐者要暂禁食8～12h

C.溃疡伴小量出血可给予少量流质，有利于止血

D.胃底静脉曲张破裂者要常规禁食

E.仅大便隐血实验阳性者可不禁食

12.对判定上消化道活动性出血最有意义的是

A.心率增快

B.腹痛加重

C.血压下降

D.黑便

E.血尿素氮增高

13.上消化道出血的特征性表现是

A.肠源性氮质血症

B.发热

C.失血性周围循环衰竭

D.贫血

E.呕血与黑便

14.关于上消化道出血，不正确的是

A.最常见的原因为消化性溃疡

B.出血量为400ml即出现全身症状

C.出血250ml可出现呕血

D.出血50～70ml可出现黑便

E.出血量5ml大便隐血实验阳性

15.关于十二指肠溃疡，下列错误的是

A.上腹痛多在饭后2～3h发作

B.上腹痛进食后缓解

C.上腹痛多偏右

D.比胃溃疡易发生癌变

E.发病年龄比胃溃疡年轻

16.溃疡病患者宜少吃多餐的意义是

A.中和胃酸

B.加快胃排空

C.减少胆汁反流

D.避免胃窦部过度扩张

E.促进胃液分泌

17.消化性溃疡患者应避免口服

A.链霉素

B.庆大霉素

C.泼尼松

D.多潘立酮（吗丁啉）

E.甲氧氯普胺（胃复安）

18.消化性溃疡患者服用制酸剂宜在

A.饭前1～2h

B.饭后1～2h

C.两餐之间

D.每日清晨1次

E.进餐时与食物同服

19.西咪替丁治疗消化性溃疡的机制是

A.抑制H+-K+-ATP酶

B.拮抗H2受体

C.中和胃酸

D.加速胃排空

E.延缓胃排空

20.质子泵阻滞剂作用机制是

A.阻止组胺与其H2受体相结合

B.抑制壁细胞H+-K+-ATP酶

C.与盐酸作用形成盐和水

D.与溃疡面结合形成防酸屏障

E.可降低基础及刺激后胃酸分泌

21.服用硫糖铝正确的方法是

A.在餐前服用

B.在餐中服用

C.在餐后即刻服用

D.在餐后1h口服

E.在睡前服用

22.大便潜血持续阳性多提示

A.浅表性胃炎

B.胃癌

C.胃溃疡

D.十二指肠壶腹部溃疡

E.萎缩性胃炎

23.溃疡性结肠炎的首选药物是

A.氢化可的松

B. SASP

C.泼尼松

D.阿托品

E.奥美拉唑

24.患者男性，28岁，反复发作腹泻、大便有黏液脓血、腹痛及里急后重2年，诊断为溃疡性结肠炎，对其可能的病因描述不正确的是

A.遗传

B.精神因素

C.免疫因素

D.幽门螺杆菌感染

E.氧自由基损伤

25.肝脏基本的结构功能单位是

A. 肝细胞

B. 肝小叶

C. 肝窦

D. 肝段

E. 肝叶

26.下列哪种疾病不会引起肝硬化

A.胆汁淤积

B. 甲型病毒肝炎

C. 乙型病毒肝炎

D. 丙型病毒肝炎

E. 血吸虫病

27.肝硬化患者全血细胞减少最主要的原因是

A.营养吸收障碍

B.脾功能亢进

C.骨髓造血功能下降

D.上消化道出血

E.肝肾综合征

28.肝硬化病人出现内分泌紊乱症状，下列哪项不正确

A.雌激素增多

B.男性乳房发育

C.醛固酮增多

D.肾上腺皮质激素增多

E.抗利尿激素增多

29.与肝硬化患者出现持续性白细胞减少关系最大的是

A. 脾功能亢进

B. 营养吸收障碍

C. 上消化道出血

D. 肝肾综合征

E. 血小板减少

30.门脉高压症形成后，首先出现的是

A.肝肿大

B.脾肿大

C.腹水

D.呕血

E.交通支扩张

31.肝硬化腹水患者的腹水性质是

A.渗出液

B.漏出液

C.血性液

D.脓性液

E.乳糜液

32.长期饮酒致肝硬化的机制是

A. 引起门静脉扩张

B. 直接损伤肝细胞

C. 减少蛋白吸收

D. 收缩肝内血管

E. 阻碍胆汁流动

33.下列对诊断早期原发性肝癌最有价值的血清学检查是

A.碱性磷酸酶测定

B.血清转氨酶测定

C.甲胎蛋白测定

D.癌胚抗原测定

E.异常凝血酶原测定

34. 原发性肝癌病人最突出的体征是

A.腹水呈血性

B.腹膜刺激征

C.肝进行性肿大

D.黄疸与发热

E.腹壁静脉曲张

35. 在我国引起门静脉高压症的主要病因是

A.肿瘤

B.门静脉血栓形成

C.肝硬化

D.门静脉炎

E.门静脉主干先天畸形

36.肝硬化腹水患者每日进水量限制在

A. 2500ml

B. 1000ml

C. 2000ml

D. 500ml

E. 300ml

37.肝昏迷患者发生便秘时，灌肠时应禁用

A.生理盐水

B.液状石蜡

C.新霉素液

D.弱酸性溶液

E.肥皂水

38.三腔二囊管压迫止血适用于

A.食管-胃底静脉曲张破裂出血

B.急性出血性糜烂性胃炎

C.胃癌引起的上消化道出血

D.消化性溃疡并发出血

E.食管癌溃烂所致出血

39.肝硬化腹水主要是由下列哪种原因造成的

A.血清白蛋白减少

B.血清醛固酮减少

C.门静脉压升高

D.血小板数量增加

E.血尿素氮增加

40.肝硬化最常见的并发症是

A.原发性肝癌

B.肝肾综合征

C.上消化道出血

D.肝性脑病

E.感染

41.肝硬化晚期最严重的并发症是

A.肝性脑病

B.肝肾综合征

C.原发性肝癌

D.上消化道出血

E.感染

42.肝硬化病人因食管-胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血时，下列护理措施不恰当的是

A.去枕平卧，头偏向一侧

B.给予流质饮食

C.密切观察生命体征及神志变化

D.立即建立静脉通道

E.备好三腔二囊管

43.肝硬化患者可建立和开放的侧支循环不包括

A.食管下端和胃底静脉曲张

B.腹壁静脉曲张

C.下肢静脉曲张

D.脐周静脉曲张

E.痔静脉扩张

44.肝硬化腹水形成的原因不包括

A.门静脉压力增高

B.低白蛋白血症

C.肝淋巴液生成过多

D.抗利尿激素分泌减少

E.排钠和排尿量减少

45.白蛋白/球蛋白比值低于1时，最常见于

A. 肾病综合征

B.严重出血

C.慢性消耗性疾病

D.营养不良

E.肝硬化

46.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了

A.降低血尿素氮

B.减少氨的吸收

C.促使氨的转化

D.降低肠道内pH值

E.减少氨的形成

47.关于肝性脑病的诱因，不正确的是

A.上消化道出血

B.快速利尿

C.大量放腹水

D.低蛋白饮食

E.感染

48.下列哪项是肝性脑病的前驱期表现

A.应答准确但有时吐字不清且较缓慢

B.腱反射亢进

C.扑翼样震颤无法引出

D.睡眠障碍

E.精神错乱

49.在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为

A.大量饮酒和暴饮暴食

B.手术创伤

C.胆道疾病

D.流行性腮腺炎

E.高钙血症

50.急性胰腺炎患者禁食、胃肠减压主要目的是

A.防止感染扩散

B.减少胃酸分泌

C.减少胰液分泌

D.避免胃扩张

E.减轻腹痛

51.最能提示急性出血坏死型胰腺炎的化验结果是

A.血清淀粉酶显著升高、低血磷

B.血清淀粉酶显著升高、低血糖

C.血清淀粉酶显著升高、低血钙

D.血清淀粉酶显著增高

E.白细胞计数明显增高

52.以下哪项提示急性胰腺炎预后不良

A.代谢性酸中毒

B.代谢性碱中毒

C.低钾血症

D.低钙血症

E.低镁血症

53.下列不能提示消化性溃疡发生癌变的表现是

A.消化不良症状加重

B.胃酸分泌增多

C.大便隐血实验持续阳性

D.进行性消瘦

E.疼痛失去原有规律性

54.肝性脑病病人可以使用的药物有

A.甘露醇

B.大剂量速效利尿剂

C.镇静药

D.含氨药

E.麻醉药

55. 以下哪种药物抑制胃酸分泌最强

A.奥美拉唑

B.法莫替丁

C.氢氧化铝镁

D.枸橼酸铋钾

E.硫酸铝

56.在我国诱发原发性肝癌最主要的疾病是

A.甲型肝炎

B.乙型肝炎

C.肝脓肿

D.中毒性肝炎

E.肝棘球蚴病

57.符合慢性胃炎临床表现的是

A.上腹饱胀不适，餐后加重

B.长期上腹痛，餐后缓解

C.反酸，呕吐，腹泻

D.上腹部疼痛，向肩背部放射

E.贫血，消瘦

58.十二指肠溃疡患者腹痛的节律特点为

A.空腹时腹痛明显

B.餐后即可腹痛明显

C.餐后0.5～1小时腹痛明显

D.进餐时腹痛明显

E.餐后2小时腹痛明显

59.以下不符合急性胰腺炎腹痛特点的是

A.刀割痛或绞痛

B.进食后疼痛缓解

C.向腰背部呈带状放射

D.位于中上腹

E.可阵发性加剧

60.肝性脑病最具有特征性的体征是

A.腱反射亢进

B.肌张力增加

C.扑翼样震颤

D.踝阵挛

E.巴宾斯基征阳性

61.患者男，41岁。有消化性溃疡病史4年。1天来胃痛明显，无恶心呕吐。今晨觉头晕、乏力、黑矇，排尿排便一次。对于该患者，除腹痛外，护士还应重点询问

A.排便习惯

B.粪便颜色

C.尿液颜色

D.尿量

E.有无眩晕

62.患者男，40岁。患酒精性肝硬化入院。护士对其生活方式和行为的指导中，最重要的是

A.避免过度劳累

B.适量饮酒

C.戒酒

D.服用解酒护肝药

E.低脂饮食

63.某68岁社区居民主诉经常发生便秘。社区护士对其进行的健康指导中，不恰当的是

A.患者应该给自己定一个有规律的活动计划，增加活动量

B.每天应当多吃一点粗纤维食物，像麦片、芹菜等

C.每天排便要有规律，在一段固定时间内排便

D.经常做腹部环形按摩，促进肠蠕动

E.应当常备开塞露，排便不畅时随时使用

64.患者男，45岁。患十二指肠球部溃疡5年，近日原疼痛节律消失，变为持续上腹痛，伴频繁呕吐隔宿酸性食物。最可能的并发症是

A.上消化道出血

B.溃疡穿孔

C.幽门梗阻

D.溃疡癌变

E.复合型溃疡

65.患者男，48岁。肝硬化病史5年。查体：腹部膨隆，腹壁皮肤紧张发亮，脐周可见静脉迂曲。患者腹壁膨隆的最可能原因是

A.肝大

B.脾大

C.大量腹水

D.腹腔积气

E.腹腔肿瘤

66.物均为阴性。其担心自己患上乙型肝炎，护士应告知患者其此时的状况是

A.乙型肝炎具有传染性

B.乙型肝炎但病情稳定

C.乙型肝炎病毒携带状态

D.处于乙型肝炎恢复期

E.对乙型肝炎病毒具有免疫力

67.患者男，52岁。确诊为肝性脑病，现给予乳果糖口服，目的是为了

A.导泻

B.酸化肠道

C.抑制肠菌生长

D.补充能量

E.保护肝脏

68.患者男，临床诊断为肝性脑病昏迷前期。下列对于该患者不宜食用的食物是

A.肉末蛋羹、拌菠菜

B.豆腐脑，什锦菜

C.果汁，蛋糕

D.炒米饭，蘑菇汤

E.稀粥，烧饼

69.患者男，50岁。夜间上腹部烧灼痛发作2个月余，进食或服阿托品后迅速缓解，诊断为十二指肠溃疡，进食后疼痛缓解的机制是

A. 交感神经兴奋

B. 胃酸被中和

C. 胃酸增多

D. 平滑肌松弛

E. 迷走神经张力增加

70.王先生，40岁，上腹隐痛伴反酸、嗳气2个月。检查上腹部有轻度压痛，粪便潜血试验阳性。对下列用药指导错误的是

A.硫糖铝在餐前服用

B.吗丁啉在餐前服用

C.法莫替丁在餐后即可口服

D.氢氧化铝可在睡前服用

E.奥美拉唑应在餐前服用

71.有一消化性溃疡患者，反复黑便，每天3次或4次。护理体检：面色苍白；脉率100次/分，血压13.3/10.7kPa。此时应采取的护理措施不恰当的是

A.卧床休息

B.建立静脉通路、补液

C.温凉、清淡流质饮食

D.注意判断继续出血的情况

E.备好三腔二囊管

72.肝硬化病人，2h前呕鲜红色血液约800ml，测血压18.0/8.0kPa，脉率120次/分，此时采取的护理措施不当的是

A.去枕平卧头偏向一侧

B.立即输血

C.建立静脉通路

D.备好三腔二囊管

E.暂禁食

73.患者男，35岁。饮酒后不久出现剧烈上腹疼痛，面色苍白。有消化性溃疡病5年。护理体检腹肌紧张、全腹明显压痛及反跳痛，血压11.3/10.0kPa。此时首要护理措施是

A.安慰病人、服用镇静药

B.立即给予吸氧

C.继续观察

D.立即输血

E.立即禁食和胃肠减压

74.一病人在进行腹部穿刺放液时，突然出现头晕、恶心、心慌、面色苍白。血压13.0/10.0kPa，脉搏104次/分，此时应

A.拔出针头停止放液

B.让病人平卧继续抽液

C.安慰病人，放松情绪

D.给病人静脉注射地西泮

E.放慢抽液速度

75.某慢性肝病病人近日有嗜睡现象，护士于今晨巡视病房时发现该病人呼之不应，压迫其眶上神经仍有痛苦表情，应判断为

A.病情无变化

B.肝性脑病前驱期

C.肝昏迷前期

D.昏迷期

E.昏睡期

76.患者女性，50岁。胃溃疡病史10年。近3个月上腹痛无规律，恶心、腹胀、食欲减退，钡餐造影检查胃窦部可见3.5cm×3.8cm龛影，边缘不齐，大便潜血多次阳性。最可能的诊断是

A.胃溃疡出血

B.胃溃疡合并胃息肉

C.胃溃疡合并慢性胃炎

D.胃溃疡合并幽门梗阻

E.胃溃疡恶变

77.患者男，67岁。因肝癌晚期住院，入院后病人出现肝昏迷、烦躁不安、躁动，为了保证病人的安全，下列措施中正确的是

A.室内取暗光线，避免刺激病人

B.纱布包裹压舌板，放于上、下磨牙之间

C.加床档，用约束带约束病人

D.减少外界刺激

E.工作人员动作要轻，避免刺激病人

78. 肝硬化患者出现血性腹水，应首先考虑

可能合并

A.结核性腹膜炎

B.原发性腹膜炎

C.肝肾综合征

D.门静脉血栓形成

E.肝硬化癌变

79.患者女性，48岁。反复发作性上腹痛3年。今早饱餐后，突然出现上腹刀割样疼痛，腹肌紧张，出冷汗，休克。首先考虑该患者发生了

A.上消化道大出血

B.幽门梗阻

C.急性穿孔

D.癌变

E.急性胰腺炎

80.病人女性，30岁。因暴饮暴食突发中上腹剧烈疼痛阵发性加剧，测血清淀粉酶明显增高，请问下列哪项处理不妥

A.卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位，并予心理支持

B.完全禁食1～3天，减少胃液和食物刺激胰液分泌

C.胃肠减压

D.禁食期间可喝水，以免发生水电解质失衡

E.按医嘱给解痉镇痛药物

81.肝硬化患者，3天前发生呕血，量约1500ml。经治疗后出血停止，但逐渐出现意识模糊，记忆力减退，定向力障碍。对患者的治疗不正确的是

A.禁食蛋白质

B.生理盐水灌肠

C.肥皂水灌肠清除肠道积血

D.口服新霉素抑制肠道菌群

E.静滴谷氨酸钠降低血氨

82.有一急性胰腺炎患者，目前病情已趋稳定，待出院。此时最重要的保健指导内容是

A.注意饮食卫生

B.教会患者如何采用减轻疼痛的方法

C.戒除烟酒

D.适当休息

E.避免暴饮暴食

83.患者男性，42岁。4年前出现皮肤瘙痒和黄疸，诊断为原发性胆汁性肝硬化，近1周黄疸加深，出现大量腹水，在护理中不正确的是

A.按医嘱给予利尿药

B.限制每日食盐5g左右

C.定期测量腹围

D.进水量限制在1000ml/d左右

E.指导病人取半卧位，以减轻呼吸困难

84.患者男性，56岁。有胃溃疡病史5年，突然呕血2000ml，血压60/30mmHg，心率200次/分，此时首先应采取的措施是

A.准备给予止血药物

B.立即开放静脉补充血容量

C.嘱病人禁食

D.准备急查B超

E.嘱病人严格卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧

85.患者男性，38岁。昨天饮酒出现上腹部疼痛，向背部放射，送到医院急诊，怀疑为急性胰腺炎，此时最具诊断意义的实验室检查是

A.血清脂肪酶测定

B.尿淀粉酶测定

C.血钙测定

D.血清淀粉酶测定

E.白细胞计数

86.患者男性，50岁。反复上腹痛伴消瘦，X线钡餐检查发现胃窦呈持续性向心性狭窄伴充盈缺损。进一步处理首选的是

A.手术探查

B. B超

C.胃液分析

D.胃镜及活检

E.治疗后分析

87.患者男，42岁。饱餐后出现腹部腰带状疼痛并向腰背部放射，伴恶心、呕吐。诊断为急性胰腺炎。对患者疼痛的护理措施错误的是

A. 应用抗胰酶药物

B. 禁饮食，胃肠减压

C. 变换体位，按摩背部

D. 应用吗啡等强效镇痛药物

E. 应用阿托品等抗胆碱药物

（88～90题共用病例）

患者男性，55岁。意识不清1日入院。3日前上呼吸道感染后出现躁动不安、淡漠少言，患者既往有乙肝病史20年。入院查体：体温37℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。患者神志不清，呼吸急促，面色晦暗，巩膜无黄染。瞳孔反应迟钝，面部和颈部可见3枚蜘蛛痣。颈软，无颈静脉怒张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹部隆起，移动性浊音阳性。

88.该患者的初步诊断可能是

A.肝性脑病昏迷期

B.肝性脑病昏迷前期

C.肝性脑病昏睡期

D.肝性脑病前驱期

E.肝性脑病终末期

89.下列对该病人采取的治疗措施，不妥的是

A.给予高蛋白饮食，辅以葡萄糖供给能量

B.避免使用含氨药物、镇静药及麻醉剂

C.使用降血氨药物

D.口服新霉素及用等渗盐水灌肠

E.积极控制感染

90.对该患者给予的措施中，不妥的是

A.头偏向一侧，保持呼吸道畅通，必要时给予吸氧

B.密切观察病情，尤其是意识状态

C.快速静脉滴注精氨酸，并观察降血氨药物的疗效及副作用

D.严格记录24h出入量

E.静脉补充葡萄糖供给能量

（91～92题共用病例）

患者女性，52岁，反复发作腹痛、腹泻2年，多次行大便常规检查镜下可见红白细胞。诊断为溃疡性结肠炎，间断口服药物治疗，1周前劳累后再次引发该病。

91. 关于溃疡性结肠炎以下说法不正确的是

A.粪便呈黏液、脓血便

B.有里急后重感

C.腹痛位于右下腹

D.排便后疼痛缓解

E.轻度、中度腹痛

92.对该患者腹泻护理不正确的是

A.安排离卫生间近的病房

B.室内留置便器

C.便后禁用肥皂水清洗肛门

D.手纸要柔软

E.皮肤清洗晾干后涂护肤软膏

（93～99题共用病例）

患者男性，78岁，肝硬化病史10余年，近日食欲明显减退，黄疸加重，今晨进食油炸糕后突然呕吐咖啡色液体约1000ml、黑便2次，伴头晕、眼花、心悸。急诊入院。入院查体：神志清楚，面色苍白，脉搏细弱，皮肤湿冷，血压85/50mmHg，心率120次/分。

93.此患者呕血的主要原因可能是

A.胃溃疡出血

B.胃癌

C.血小板过低引起出血

D.食管-胃底静脉破裂出血

E.急性胃黏膜病变

94.该患者首要的护理措施是

A.迅速开放静脉

B.准备急救药品

C.备血

D.应用止血药

E.去枕平卧，头偏向一侧

95.为明确诊断，首选的检查措施是

A.实验室检查

B.内镜检查

C. X线钡餐造影检查

D.选择性动脉造影

E.吞线实验

96.关于气囊管压迫止血说法不正确的是

A.适用于食管-胃底静脉曲张破裂出血

B.经鼻腔插入三腔二囊管

C.持续压迫时间不能超过48h

D.本法止血效果肯定

E.并发症少、早期再出血率低

97.因患者年龄偏大又处于休克状态无法行内镜治疗，且不能耐受手术，可考虑采用的止血措施是

A.生长抑素止血

B.气囊管压迫止血

C.介入治疗

D.垂体后叶素止血治疗

E.输血及血浆代用品治疗

98.出血停止后，拔出气囊管的说法不正确的是

A.先放出囊内气体

B.继续观察24h

C.未再出血考虑拔管

D.拔管前口服石蜡油20～30ml

E.迅速拔管

99.患者出院时，护士对其进行预防上消化道出血的健康指导，哪项最重要

A.心理指导

B.合理饮食指导

C.活动、休息指导

D.用药指导

E.提高自我护理能力的指导

（100～101题共用备选答案）

A.硫酸镁

B.谷氨酸钠

C.谷氨酸钾

D.左旋多巴

E.洛氨酸

100.肝昏迷伴脑水肿时禁用的药物是

101.肝昏迷伴肾衰竭时禁用的药物是