十四、膝骨性关节炎临证经验

先生从医几十年的过程中，将骨与关节退行性改变导致的骨关节疾病，作为一个重要的方面进行研究与探讨，尤其重视膝关节骨性关节炎的防治。在临床上，对膝骨性关节炎中西医发病机制、病理基础及临床特点均有深入的研究，在治疗上积累了很多中医、中西医结合方面宝贵的经验。

骨性关节炎指关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨骨质增生、软骨剥脱、滑膜炎症，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生关节功能障碍的一种退行性疾病。骨性关节炎最易累及的部位是承担主要负重任务的膝关节。膝骨性关节炎疾病的整个过程不仅影响到膝关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。临床表现由最开始的关节软骨生化代谢异常发展成为结构上的损害，产生纤维化、缝隙、溃疡及整个关节面的缺损，关节软骨边缘骨赘形成，出现关节疼痛和功能障碍。

老龄化社会的到来，使得骨性关节炎发病率渐增，其发病率占全部风湿性疾病的3/4。世界卫生组织估计，到2020年骨性关节炎将成为第四大致残性疾病。临床工作中见到，因骨关节炎致关节疼痛的患者就诊率较高，膝关节疼痛极大地影响了患者的行动，是影响老年人生活质量最主要的疾病之一。膝关节疼痛因而成为多数患者就诊的首要原因。

（一）膝骨性关节炎的发病机制

1．中医病因病机 中医学认为退行性膝关节的病因病机为“本痿标痹”。《黄帝内经》最早论述了痹病的病因病机及其分类。《素问·脉要精微论》：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《素问·上古天真论》：“五八肾气衰，发堕齿槁，……，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极。”精辟的论述了老年人关节病变的内在因素。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹；其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹”，同时又有五痹论之说，即筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹。中医学认为本病与年老体衰、长期劳损、气血亏虚、脏腑功能低下、全身与局部代谢失调、外感风寒湿邪有密切联系，先生将其病机认识归纳为以下几型：

（1）肝肾亏虚型：

《素问·上古天真论》：“五八肾气衰，发堕齿槁，……，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极。”肾主骨，肝主筋。中年以后，肝肾亏虚，肾主骨功能降低，肝虚无以养筋，筋骨失养，是本病发生的病理基础。

（2）瘀血阻滞型：

《素问·宣明五气》：“五劳所伤……，久立伤骨，久行伤筋。”长期劳损或外伤直接损伤筋骨，血瘀气滞不通，经脉痹阻，不通则痛，形成本病。又因年老体衰，筋骨懈堕，气血运迟，停而为瘀，故而致病。《素问·痹论》：“心痹者脉不通”，《类证治裁·痹论》中论述痹证病机为“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿趁虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，久而成痹”指出瘀是痹的致病因素。而先生认为瘀又可因外伤致瘀、内虚致瘀、久病入络致瘀。

（3）痰瘀互结型：

肥胖患者体内痰湿较重，容易发生此病，肥人多痰，痰阻则气滞血瘀，痰瘀日久生湿，痰瘀互结而发病。

（4）风寒湿外邪侵袭型：

素体肾虚，筋骨失养，风寒湿趁虚而入，闭阻经络是本病发作和加重的诱因。先生认为本病的病机特点是“本虚标实”，以肝肾亏虚为本。

2．西医病因病理 西医学对于本病的病因主要从以下几个方面进行阐述。

（1）年龄因素：流行性病学资料显示，膝骨性关节炎的发病率随年龄的增长而增长。

（2）性别因素：临床资料显示，男女均可受累，但女性的发病率远远高于男性，以闭经前后的妇女最为显著。现代医学认为，女性闭经前后内分泌功能紊乱，出现激素代谢失常，雌激素分泌失调，引起骨质内部结构改变而骨质丢失致病。

（3）体重因素：膝关节是负重关节，体重过大，膝关节的承受力负荷过大，易引起关节的退行性改变。临床观察显示肥胖和粗壮体型的人发病率较高。

（4）饮食因素：营养不良、暴饮暴食、易食辛辣刺激者发病率较高。

（5）气候因素：久居潮湿、寒冷环境的人多有症状，与低温受寒血运障碍有关。血运障碍可使骨内血液循环不畅，骨内压及关节内压增高（骨内压增高是造成骨关节退行性改变的早期病理基础）而造成疼痛、肿胀等症状。

（6）创伤：由于关节创伤，急性创伤如关节骨折或脱位；因骨折或脱位经手术治疗后近关节部位做过内外固定的术者；慢性劳损，如膝内翻、膝外翻、引起关节负重力线不正、半月板切除术后、先天性髋关节脱位、髋内翻等可诱发膝关节骨性关节炎，属于继发性骨性关节炎。

（7）感染和炎症：如急性或慢性化脓性关节炎、结核及类风湿性关节炎等。特异性感染与非特异性感染引起继发性骨性关节炎的病例亦较常见。

骨性关节炎，无论是原发的还是继发的，最终的病理改变是一样的。膝关节骨性关节炎的整个疾病过程不仅影响到关节软骨，还涉及关节边缘骨质及整个关节。但是其基本改变是以关节面软骨退变为中心，逐步累及整个关节，包括软骨下骨质、关节囊、韧带、滑膜以及关节周围肌肉组织等。随着年龄的增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化异常改变，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发性反应包括超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，也导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。此外，软骨退变或者受到损伤后，首先是胶原纤维支架的分离、退变或者损伤导致软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折，修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。伴随着软骨下骨质增生，容易发生软骨剥脱，从而使关节逐渐畸形、破坏，最终发生膝关节解剖学异常和功能障碍。

滑膜的改变，在本病早期，滑膜并无明显改变。关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。有人提出滑膜炎性变化与软骨损伤后引起的自身免疫反应有关。表现为滑膜液内单核细胞、免疫球蛋白和补体增多，滑膜可见充血和单核细胞浸润。滑膜表面皱襞和绒毛增多，滑膜细胞的细胞质减少，纤维增多，基质减少，代谢功能减弱。滑膜下层弹力纤维和胶原纤维随年龄而增多。滑膜表面与毛细血管间距扩大，引起循环障碍。滑膜的血液循环障碍和滑膜细胞溶酶体释放改变了滑液的成分，又反过来加速了关节软骨的退行性改变。

关节内游离体可来源于滑膜绒毛化生的软骨，或脱落的软骨碎屑。关节内渗液可能增多，渗液清晰，黏稠度降低，蛋白含量降低。细胞计数稍高于正常。有时可发现氢氧磷酸钙或焦磷酸结晶体。偶尔可以有血性渗出液。关节滑液变稀，影响了其对关节软骨的润滑和营养功能。滑液稀释、关节面改变、关节异常负重，导致关节润滑较差，也加重了关节软骨的变性。

（二）临床表现

1．症状

（1）疼痛：初期表现为晨起关节活动不适或钝痛，稍微活动则疼痛消失，活动过多后即发生疼痛，休息后自行缓解。随时间推移疼痛加重，甚至发生静息痛，影响睡眠。

（2）活动障碍：表现为关节僵硬、关节不稳、屈伸障碍、步行能力下降等。关节僵硬，是指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是始动困难，或称之为胶着现象。这是一种弹性僵硬，与摩擦、粘连不同，可以随膝关节活动而改善。关节不稳，伸膝支撑膝关节稳定的力量减弱是关节不稳的最常见的原因之一，如股四头肌萎缩、韧带的损伤等。还有一种是侧向不稳，表现为步态摇摆，如膝关节反复肿胀，积液较多，关节松弛等而致关节不稳。关节屈伸障碍，膝关节活动范围减少，关节反复肿胀疼痛，患膝被迫处于轻度屈膝位以增加关节内容积，久而久之，腘绳肌痉挛挛缩，伸直受限；股四头肌力量减弱也可引起伸膝受限。关节囊挛缩、骨赘增生、关节面不平、髌骨移动度减少，甚至关节内或关节外粘连可引起关节屈曲受限，用力屈曲则增加关节内压力而引起不适。步行能力下降，而上下台阶、下蹲、跑、跳等能力下降则更加明显。严重者跛行甚至需拄拐方能挪动，行走功能严重影响或丧失。

2．体征

（1）关节肿胀：关节腔积液、滑膜肥厚、脂肪垫增厚、骨赘增生等都可引起关节肿胀。髌上囊及髌下脂肪垫肿胀在临床上较为常见，可见于内外膝眼处及腘窝处，亦可见于全膝关节肿胀。

（2）肌肉萎缩：患膝肿胀疼痛因而使患者不愿活动患膝以减少疼痛，这使股四头肌处于静止状态，从而导致股四头肌因废用而萎缩。

（3）关节压痛：关节间隙、髌骨边缘及韧带附着处压痛。

（4）关节运动受限：屈伸范围受限，多因骨赘阻挡，滑膜肿胀，关节囊挛缩和保护性肌痉挛所致。

（5）关节摩擦音：屈伸关节，关节内可出现弹响声。

（6）关节畸形：以膝内翻畸形最为常见。

（三）临床诊断

1．诊断标准 目前膝骨性关节炎的诊断标准多参照中华医学会骨科学分会关于骨关节炎诊治指南（2007版）中膝关节骨性关节炎的诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线摄片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成；③骨关节炎性滑液（至少2次）透明、黏性，WBC＜2000个/ml；④中老年患者，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥关节活动时有骨摩擦感（音）；综合临床、实验室及X线检查，诊断必须满足①+②；或①+③+⑤+⑥；或①+④+⑤+⑥。

2．实验室检查 血常规、血沉在正常范围内，抗“O”实验及类风湿因子测定阴性；关节液检查，白细胞计数在10×109/L以下。

3．影像学检查X线检查早期无明显变化，偶尔可见关节囊肿胀，关节周围局灶性骨质疏松。中晚期可见关节间隙狭窄，关节面不平，关节内游离体，关节软骨囊性改变，关节软骨边缘骨赘形成等改变。

MRI检查：可明确半月板损伤程度、滑膜炎性改变的程度、关节囊变的情况及关节软骨缺损的程度。

4．关节镜检查 可明确并诊断滑膜病变，排除如绒毛色素结节性滑膜炎、滑膜皱襞综合征等疾病。

5．三辨法在膝骨性关节炎的诊断过程中的应用 辨证与辨病、辨位结合是诊治骨科疾病的基本思路与方法。首先要熟练掌握运用中医八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等辨证规律，宏观论治才有方向，同时应具备西医有关学科知识，熟悉中医综合征出现的西医病理学基础，分析疾病并预测疾病的转归。辨证力求准确因证型而施以相应的方剂药物；辨位力求病位准确，施以局部治疗，是辅助全身治疗的一个重要组成部分，力求最佳疗效；辨病治疗以确定疾病的性质、程度，减少误诊，误治使治疗方案更切合实际。

（1）辨证：辨证论治是中医学的基本特点之一，也被认为是中医学的精华所在。证，即证候，是疾病某一发展阶段病因、病理、病位、病势的综合表现和概括，反映出疾病过程中某一阶段的病理变化的本质。证候理论是中医学理论体系的核心内容，中医证候研究是目前中医研究的热点和重点之一，证候的准确和全面与否影响着疾病的治疗效果。因此，症状、体征等病理信息完整、规范，是准确辨证的基础。

目前中医学对该病病机的认识大体是从虚入手，也有虚实夹杂或本虚标实。虚的一面涉及气、血、阴、阳及脏腑等多方面的不足。实的一面涉及气滞血瘀、痰凝、外感六淫等邪气。由于中医学对膝骨关节炎病因病机的认识基本一致，即“本虚标实”，所以治疗原则基本统一，即扶正与祛邪兼顾，标本同治。扶正以补益肝肾为主，兼补益气血；祛邪以祛瘀化痰、舒筋通络为主，兼祛风除湿、散寒止痛。《素问·至真要大论》说：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，刻着除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者懦之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之。”

中医证候分类：①肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。②瘀血阻滞：膝疼痛如刺，痛处不移，休息后反痛甚，或有外伤史，舌质紫暗，或有瘀斑，脉濡细或涩。③痰瘀互结证：膝痛绵绵，关节肿胀，日久不消，酸软无力，不耐久站，按之如揉面感，脉滑，舌苔白腻。④风寒湿痹阻证：膝疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，伴见腰身重痛，膝关节肿胀，内有积液，舌质淡，苔白腻，脉沉。

（2）辨位：大多是症状表现在远离疾病或组织伤害的部位，而疾病或组织伤害的原发部位却无显性症状。所以，医师在诊治躯体痛症的疾患中，要按照疾病的临床诊断与鉴别诊断程序，从点到面地探究躯体痛症的产生机制，准确定位疾病或组织伤害的部位。

膝关节痛病的压痛点主要为以下几个点：①髌股区：髌骨后面与股骨髌面所形成关节的区域；②内侧区：胫骨髁间隆突内侧的胫骨平台与股骨内髁形成关节的区域；③外侧区：胫骨髁间隆突外侧的胫骨平台与股骨外髁形成关节的区域；④中间区：胫骨髁间隆突区域；⑤腘窝外侧区：股二头肌肌腱附着区域；⑥腘窝内侧区：半腱肌、半膜肌肌腱附着区域。①、②、③、④、⑤均为骨性关节炎的常见压痛点，多数膝骨性关节炎患者都伴有股二头肌肌腱或半腱肌或半膜肌肌腱附着区域的疼痛。

（3）辨病：辨病即为借助现代医学技术确定疾病的性质，如膝关节疾病的性质与程度。目前对于膝关节痛病的诊断主要依靠临床表现和X线摄片。尤其是X线诊断因其简单明了、价格低廉等优势，仍是作为膝关节痛病动态观察的一个常规检查技术。

关节间隙变窄被认为是骨性关节炎软骨缺失在平片上最主要的间接指征，它可以部分的反映软骨损伤的程度，K/L标准早就把它作为骨性关节炎最重要的放射学表现之一。Botha-Scheepers等研究证明了fixed-flexion体位投照X线片的敏感度优于MTP法。膝关节间隙包括胫股关节内、外侧和髌股关节内、外侧，其中以内侧胫股关节间隙狭窄最为多见。骨赘也是被几乎所有骨性关节炎诊断标准纳入的一项X线特征，其形成机制仍不清楚，可能是血管穿入变性的软骨基底层的结果，或者可能是关节边缘的软骨下骨小梁应力性骨折发生异常愈合的结果。对于骨性关节炎患者，骨赘可能是其关节活动受限和疼痛的原因。目前认为，骨赘的存在并不等同于骨性关节炎的存在，也不能预测将来病情的发展。骨性关节炎软骨下囊肿的形成可能是因为滑液在压力下经过病变的软骨缺陷进入软骨下造成，也可能来自软骨下骨的坏死区域。囊肿内静脉压的升高和改建的骨小梁可能是骨关节炎疼痛的原因。下肢稳定性异常、下肢力线改变、关节负荷增加或应力减退等生物力学的改变均是膝关节骨性关节炎发生和发展的重要原因。骨性关节炎患者的膝关节X线片上还常常表现有关节内游离骨（关节鼠），它是由碎的骨片形成，是关节疼痛和绞锁发生的原因之一。

通过X线、CT、MRI、超声等检查排除膝骨关节肿瘤、膝骨关节结核、骨质疏松、膝关节半月板损伤等疾病。尤其是通过膝关节MRI检查可判断膝关节是否存在缺血性改变。特殊性骨关节病，如绒毛色素结节性滑膜炎、滑膜皱襞综合征等因临床检查不充分，误诊时有发生。

（四）治疗方法

1．中医治疗

（1）中药内服：对于膝骨性关节炎的中药内治，先生非常重视并总结出一套疗效可靠的治疗及预防方法。

辨证施治：①肝肾亏虚证：滋补肝肾、强壮筋骨，院内协定处方：鹿角胶12g（烊化）、淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、当归12g、牛膝10g、黄芪15g、白芍12g、甘草6g，水煎取汁300ml，150ml，2次/天口服。②瘀血阻滞证：活血化瘀、理气止痛，院内协定方：当归12g、赤芍12g、桃仁10g、没药10g、乳香10g、牛膝10g、秦艽12g、黄芪20g、生草60g，水煎取汁300ml，分早晚两次服。③痰瘀互结证：化痰祛瘀、通络蠲痹，院内协定处方：雷公藤10g、鸡血藤10g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、淫羊藿10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g。水煎取汁，300ml，150ml，2次/天，口服。④寒湿痹阻证：祛风胜湿，温经通络。院内协定处方：桑寄生15g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，乌梢蛇12g，熟附子10g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，细辛3g。水煎取汁，300ml，150ml，2次/天，口服。对膝痛合并双足肿痛、麻木、双踝疼痛明显者，可将内服过的药渣留下，加花椒10g，一同煮沸后泡脚，亦有非常好的临床疗效。

（2）中药外敷：使用我院的院内制剂热敷散热敷，热敷散是先生及我院骨科前辈的经验方剂，久用不衰，疗效显著，影响较大。中药热敷药组成：刘寄奴、独活、秦艽、川断各15g，川乌、草乌、大黄、花椒、白附子、干姜、红花、樟脑各10g，冰片3g，黄丹、伸筋草各30g，艾叶、当归、桑寄生、牛膝各20g。方法：将醋包均匀撒到药包上，放锅内蒸热15分钟，然后放于髌骨表面热敷（为了防止烫伤局部，可于膝关节表面垫一条毛巾，为防止药物散热过快，敷药后，局部可裹一小棉被），2个药袋可交替使用，每次90分钟，早晚各1次，每剂药可用2天，10天为一个疗程。

（3）手法治疗：先生强调，对于疼痛时间久、范围广泛、屈伸功能有障碍、关节自觉发凉发麻的患者，采用手法是治疗的一个重要组成部分。使用推拿手法松解粘连，改善局部循环、消除炎症，同时使用牵引手法扩大膝关节间隙，缓解关节囊挛缩的牵拉，减低关节内的压力。减轻肌腱、腱鞘部位的无菌性炎症反应，增加肌腱的弹性。

（4）功能锻炼

1）膝关节功能锻炼，一定要在医生指导下合理的进行，有益的要加强，无益的严加限制，所有活动应在不负重情况下进行。为做患膝屈伸活动，应是一侧下肢站立，另一侧下肢提起悬空下作屈伸活动，双下肢在负重站立位，伸屈膝关节的活动是应限制的，要向患者讲明白。如做髌骨的推髌活动，一定要患膝伸直，以一手拇示指捏住髌骨，由外推移以增加髌骨活动度，推动用力要轻巧，不宜用重力。

2）其他：保暖、控制体重，一年四季注意保暖，如用空调、风扇时，佩戴护膝。胖人要减少体重，强调控制体重。膳食合理，应摄取富含钙物质的食物，预防骨质疏松的发生。

（5）人文关怀：重视人文关怀，因患者年龄大病程久，疗效差，长期受疼痛的折磨，心理、身体等也受到伤害，医者应有一颗善良的心，在诊治疾病的过程，进行沟通交流，如要求患者随时注意保温，家里使用空调、风扇时可以佩戴护膝。体型较胖者，提醒患者膳食合理，控制体重，指导功能锻炼方法，可给予示教。药物的使用方法，详细讲解，有些需要与联系的，提供通讯信息。总之，让患者心理感到温暖，增强治疗信心，配合治疗。

2．中西医结合治疗

（1）局部注射治疗：先生在临证中常用封闭方法，我们观察先生对于用药量与注射部位非常讲究。患者局部疼痛明显、疼痛引起患者异常痛苦的、影响关节伸屈功能、有明显压痛点的患者，局部封闭曲安奈德，配2%的利多卡因，根据具体情况调整药液比例，找到膝部最痛点，常规消毒，局部呈扇形注射药液，用输液贴贴敷针眼处，嘱患者制动休息10分钟后方可离开，曲安奈德量不宜过大，应控制在1ml以下。对于有严重骨质疏松的患者，激素应慎用。

（2）小针刀松解剥离治疗：对于临床上病程长，久治疗效不显著，而膝关节屈伸功能受影响的患者，小针刀不失之为一种有很好治疗效果的方法。患者仰卧位，选择膝关节周围压痛点，压痛点多集中于髌骨上下、左、右或内外侧副韧带，股四头肌下端，髌下脂肪垫上端，取最明显疼点，常规消毒铺巾麻醉后进行针刀手术。

（3）关节腔注射法：如果关节腔内有积液，应先抽出积液，然后关节腔内注入泼尼松龙、曲安奈德或得宝松等药物，选取一种，配以2%的利多卡因4ml，尤其对消除滑膜炎急性发作较常用，但不宜久用。

3．西医治疗

（1）适当配合消炎止痛药物：先生认为，对有时病情较重、病情较久、因关节疼痛严重影响休息，影响日常生活，下地行走都感困难，经内服外用中药治疗，效果不显，适当的配合抗炎、止痛的西药，如双氯芬酸钠缓释胶囊，50mg，每日两次，一般3～4天，疼痛即可缓解，立即停服，对胃肠道影响不大。个别患者，以往有胃肠疾病，可加服雷尼替丁一粒，能起到对胃肠的保护效果。其他的非甾体消炎镇痛药，尽量少用。

（2）关节腔注射：对于关节腔严重变窄、软骨破坏较大者，患者自愿接受者可关节腔注射玻璃酸钠，注射方法为：患者坐于检查床上，患侧小腿呈90°下垂，准确找到膝眼，常规消毒，将针倾斜45°垂直进入患侧膝关节腔，将药液推入关节内，拔针后用输液贴贴敷针孔处，嘱患者前后摇摆患膝，使药液充分进入关节腔内。进针速度要快，推液速度要适中，拔针速度要快。每周一次，5周为一个疗程。

（3）关注骨质疏松：部分年老体弱的患者，病程较久，常常出现负重痛（即下楼时一咧一咧的下，双腿不能交替），有时走平路打软腿，是因膝关节胫骨内侧平台耐受体重压力减弱所致，或有腰背痛，不耐久坐久站，多伴有骨质疏松，可给予抗骨质疏松的药物治疗，注射用鲑鱼降钙素，继服阿仑膦酸钠。

4．手术治疗 在长期的临床过程中，先生深深的体会到医学的力量是有限的，医生能治愈的病不多，最多的是给患者以帮助，当患者需要手术治疗时，掌握好手术适应证的选择。很客观的把手术能解除的病痛告诉患者，取得患者及家属的同意。

1）膝关节镜下关节清理术：适用于60岁以下，病程较长，关节肿胀、疼痛，关节骨边缘骨赘明显，关节内有游离体，半月板损伤或退变，滑膜增生明显，负重关节面较完整者。

2）人工关节置换术主要作用是解除疼痛，提供一个活动良好又稳定的关节，是关节外科最后一招。若是失败或遗留较重的后遗症很难处理、效果不好处理，因此要谨慎选择手术适应证，手术操作要求规范细致，最大限度保留恢复膝关节的生理功能，高度注意预防全身及局部并发症，最大程度保证术后安全，这是医生的职责要求。

（五）预防措施

先生在治疗膝关节病过程中除重视对有膝关节疼痛的早期诊断，早期治疗，重视预防措施，先生认为本病可作预防早期性干预。《素问·四气调神论》篇，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”可见治未病的重要性。治未病包括未病先防，既病防变。未病先防是指在膝骨性关节炎未发生之前，采取适当措施来降低致病因素对机体的影响，从而阻断或延缓疾病的发生。其主要是通过各种方法，增强体质，使“正气存内，邪不可干”，从而抵御膝骨性关节炎的发生。疾病的发生都是正邪二气相争的结果，正气足，则体健；正气不足，脏腑功能失调，则易于发生膝骨性关节炎。正如《济生方·诸痹门》中说：“皆固体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹”。正气不足，风寒湿等外邪乘虚侵袭，留于膝部，阻滞气血而发为痹痛。《素问·上古天真论篇》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来……正气存内，邪不可干。”“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”故培养正气、补益肝肾，早期服用中药，应当重视精神调养，保持心情愉快，适合于患者个性化的运动方式，指导功能锻炼，关节局部的手法、按摩，关节局部保暖，膝关节局部避免受凉永远是膝关节保健的主题，居家应避免阴冷潮湿，勿久站久坐，生活起居要有规律性，勿暴饮暴食。使血脉流通，气机调畅，阴阳调和，正气充足。做到以上几点，可以及时早期有效的预防膝骨性关节炎的发生。