An Analysis on Pharmaceutical Supply Chain in China based on Learning Community

Xie Bin Kai Reimers Guo Xunhua Li Mingzhi

Abstract: Based on Learning Community, we analyze the current situation and trend of China's healthcare system and pharmaceutical supply chain.It was found there is no enough patient-oriented coordination mechanism.The policy of“supporting healthcare by selling medicine”cannot solve the balance problem radically.Medical operating cost within hospitals has not been fully understood. It is a long way for reforming China's healthcare system and the commitment of government is key to the success of this reform.The members in the supply chain have started to take actions in order to adapt future change.The paper showed that diversity of drug coding is the hard problem to be solved, and a feasible solution is to form a public codes mapping platform.

一、前言

2009年4月6日，新华社受权发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]，新医改方案为医药卫生体制改革提供了系统性的指导性文件，该方案提出改革以药补医机制，推进医药分开，这一举措将对药品供应链结构产生深远的影响。然而，在2010年10月27日公布的“中共中央，中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议”中，[2]医药分开并没有列入十二五规划中，这说明医药分开具有很大的挑战，是一个长期的过程，需要长期研究和观察，我们建立的“面向中国药品供应链的学习社区”，有利于促进这种长期的研究。

二、面向中国药品供应链的学习社区

自2004年以来在中国国家自然科学基金、北京科委、德国科学基金和德国教育部的资助下，清华大学和德国亚琛工业大学的研究人员分别在中外医药供应链管理、信息技术的应用以及安全监管与法规体系进行了深入的研究，研究涉及中国、德国、爱尔兰和澳大利亚等国家，研究期间走访了医药供应链中的各个成员单位。中德双方的研究人员密切合作，经过两年多的筹备，于2010年成立了中国药品供应链的开放型学习社区，学习社区的成员来自中国药品供应链的各个环节（如图1所示），其中有药品制造商、药品分销商、药品零售商和医院等单位。学习社区致力于为积极推动中国医疗体制改革的进程献计献策，促进学习社区中成员单位互相学习，并围绕实践问题形成研究课题，创建指导实践的理论体系。学习社区分别在2010年11月25日和2011年5月25日，于北京召开了两次研讨会，期间研究人员还与社区的成员企业进行了十多次的现场交流（如表1所示），在学习社区的活动基础上，我们对中国医疗体系及药品供应链现状和发展进行了以下分析。

三、中国医疗系统及药品供应链现状分析

（一）缺乏以患者为核心的药品供应链协调机制

患者是药品供应链的终端环节，也是药品供应链的服务对象。药品供应链规划和变革以患者为根本点，然而，现有的药品供应链的改善措施缺乏以患者为核心的协调机制，例如：麦角素是价格又便宜、疗效又好的宫缩药品，实施招标制度后，因招标价格只有1到2元，国内厂商考虑到利润率很低，就停产不再生产这种药，医院因此只能使用其他的价格高的宫缩药品，这些药品效果不如麦角素，但能够给厂家带来较高的利润。以患者为核心的角度考虑，招标制度带来这样的结果，说明招标体制导入存在不合理，需要从维护患者利益这一核心进行改善。

从维护以患者为核心的原则考虑，对于一些特殊救命药品，目前中国没有注册，但在其他国家已经认可，应该在法规体系中提供合法引入途径。RhoGAM®是针对RH阴性孕妇，防止胎儿溶血的一个药品，在中国，胎儿溶血的人口比例不到千分之一，RH阴性孕妇的比例更少，但中国人口基数大，如果没有这种药，对于RH阴性孕妇出现胎儿溶血就束手无策了，可能会造成孕妇和胎儿母子双亡的严重后果，有些医院为了维护患者利益使用这种药，就要承担违法的风险。在这方面，澳大利亚的特殊药品审批（Special Access）部门可供中国借鉴，这个部门基于患者核心的原则，对于可以挽救患者生命的药物，在国内没有注册认可，但是在其他国家被认可的情况下，若医生能够证明该种药物对患者安全且好用，就可以通过这个部门引入，不过，在具体的操作过程中，要对医院、医生和病人的情况进行记录，以保证可以直接跟踪药品的流向。

（二）以药养医无助于从根本上解决医院收支平衡

药品销售占医院收入相当大的比例，这已经成为社会争论的焦点，然而，我们发现，医院通过药品带来的利润收入不足以弥补医疗服务价格体制不合理导致的医院亏损。因为医院的药品销售收入中需要消耗药品购买成本、药品库房成本以及管理药品的人工和设备成本等，同时，医院有些药品销售的价格还要符合国家高位限价的有关规定，医院通过药品销售最终可以用来补偿政策性亏损的利润有限，然而，医院在药品获得的收入正成为患者和医院矛盾的一个焦点。医院通过药品销售获得收入是一种政策性补偿医院的结果，而以药养医无法帮助医院解决收支平衡问题，由此看来，以药养医的政策亟待改变。

（三）药品经营成本还缺乏全面科学的认识

政府补偿机制错位迫使公立医院通过药品销售创收，维持医院基本的经营，在这个过程中，产生大量医患矛盾和纠纷。鉴于前面所述，考虑到医院经营药品存在成本，医院药品的收入不可能全部转化为医院的补贴，如果希望确定医院的药品收入中有多少用户补充医院收入的不足，就必须科学客观地认识医院药品收入中合理的经营成本。通过确定药品的合理经营成本，既可以摸清医院因药收入的获利程度，也可以成为政府确定新的补偿政策来取代当前的以药补医的决策依据。因此，科学地确定药品经营的合理成本，应该成为当前医疗体制改革的关键问题。

然而，政府缺少一个药品成本核算部门，以药品定价为例，国家发改委定价部门人数有限，要为全国两万多品种的药品定价十分不现实。各省市招标定价，也没有按成本核算，造成了价格体制扭曲。政府对于全国1000多家公立的三甲医院经营状况了解有限，不了解它们的运营情况中药品所占收入比例，对于通过制定新的政策应该补偿多少给医院，心中无数。政府中无论是国家发改委、财政部还是卫生部，如今能够获得的有效实际的数据十分有限，卫生部每年得到的数据也只是医院的结算表，这些数据还没有医保体系中数据详细，但是医保体系和卫生部之间又没有数据的交流。

（四）各地方药品政策的不一致阻碍医药企业进行有效的全国性经营

正如前面所述，患者是药品供应链的核心，在政策上引导并促进医药企业进行更有效的经营，才能保证患者获得更好疗效和更低成本的用药。然而，当前国家和地方、地方与地方药监局利益不一致，产生了药品招标的地区性。例如：一些私立全国连锁医院做集中采购时遇到一些政策性障碍，各地政府的药品采购目录不同，某个药品在一个地方的中标，有可能在另一个地方没有中标，这将造成在中国合法注册的药品，在一个地方可以合法流通，在另一个地方就不能合法流通，连锁医院在不同地方处方无法统一，从而阻碍了有效药品的推广。另外，从事药品经营的物流企业在各个地方经营时，需要取得当地经营资格，这样的重复的资质申请必然增加了企业的经营成本，这些增加的成本最后必然会转嫁到最终消费药品的患者身上。各地方药品政策的不一致阻碍企业进行有效的全国性经营，最终伤害患者利益，也会伤害国家医保体系的效力，使得国家和地方利益受损。

四、中国医疗改革的转型和变化分析

（一）中国医疗体制改革任重而道远，政府的决心起决定性作用

医疗改革是未来的必然趋势，药品供应链也会应医疗改革出现转型，对于身处其中的企业和机构都应该为此转型提前做好准备。不过，医疗改革需要一个相当长的过程，5年之内完成可能性不大，10年或许有可能出现眉目，当然，政府的决心起决定性作用，如果政府面对难题采取回避的态度，见到困难绕着走，医疗改革可能需要更长时间，甚至可能长期也难以解决。医疗改革中政府职责的定位和财政收入分配的科学性是关键性问题。医改不可能由单独某个部门完成，需要多个政府部门协力和利益的平衡。仅从医疗体制改革中药品管理而言，涉及多个部门，如：负责医院的卫生部，负责定价等管理的国家发改委，负责流通的商务部，管理生产的工信部，负责资金的财政部；由于各地的医保需要地方财政收入补贴，地方税收和地方政策的差异性造成了各地医保的相对独立，不能实现全国医保的统一，因此，医疗体制的改革在各个地区必然会出现不同。

（二）药品供应链的成员单位已经开始积极行动，以走在变化的前面

尽管医疗体制改革远远没有到位，药品供应链中的成员单位已经开始为此进行积极准备，以应对未来的变化。医院已经认识到自身的药品管理相对薄弱，因为医院大部分员工专业知识技能和学历教育背景都与之相差较远，医院依靠自己的力量去完善药品的管理显得力不从心，借助于外力是当前医院完善药品管理的趋势，引入外部资源帮助医院了解药品运营状况，力求做到心中有数；分析药品库存，实现药库储存的优化。有些医院将其总库甚至所有药房的管理委托给专业药品分销商进行管理，这样便于医院将精力集中在药品审核和效用评估上。同时，医院与药品供应商之间的信息集成活动也异常活跃，这些信息集成包括医院建立B2B电子平台，以求与所有药品供应商实现对接，进行电子支付和信息交流；医院的药品管理信息系统与药品分销商的ERP系统实现集成。此外，在一家分销商无法独立完成医院的药品供应的情况下，处于竞争状态的分销商之间，也开始尝试建立供应商联盟的形式，共同完善医院的药品管理。药品供应链成员的这些努力都能使得药品供应链进一步完善，并促使这些供应链企业和机构处于领先地位，在日益激烈的市场竞争中处于优势地位。

医院与供应商之间合作中还有一些问题亟待解决。对于医院而言，鉴于近来药品安全成为社会关注的角点，药品的批号全程管理是目前需要解决的重要问题，因为当药品涉及安全问题需要召回，缺乏批号管理涉案药品就难以追溯，难以实现有效召回。目前从生产、分销到医院的药库已经有可能实现药品批号的管理，但从药房发给病人的批号难以记录；另外，医院考虑到涉及患者敏感信息，在信息集成方面与分销商的信息分享会有一定的保留，药品分销商的ERP系统与医院的HIS系统还无法实现完全集成。目前能做到批号全程管理的药品仅有毒麻药品，现在毒麻药的国家药品监管码是唯一码，通过这个编码，从药品制造商向上可以查询到原料供应商，向下可以查到所发的分销商、所到医院直至患者。

（三）药品编码多样化是当前药品供应链亟待解决的问题，建立药品编码转换平台是一种可行的解决方案

药品编码作为药品管理手段，受到各个方面的高度重视，然而，中国目前的药品编码十分混乱，几乎所有的药品生产、流通企业都有自己的编码方式，从国家到地方也存在多种监管码。尽管在全国实施统一编码是解决这一问题的一种十分理想方式，但是，我们认为在现有条件下，统一编码的社会成本较大，从条码制作、输出设备、识别设备等等都要重新建立，对于一个行业甚至一个单位的内部全部转换都存在难度，要跨行业涉及整个供应链，需要一个较长的过程，在全国跨区域推广更是难以在短期内实现。

我们认为在中国建立药品编码转换的平台是一个可行解决方案。所谓的药品编码转换的平台，就是企业或组织继续保留其原有的编码，编码转换平台存储各类企业的编码格式，并在平台内部建立各类编码的对应关系，当一个企业和另一个企业建立业务关系时，可以通过编码转换平台，借助企业自身的编码识别另一个企业编码所代表的药品含义。药品编码平台可以比喻成为联合国的同声翻译系统，参与联合国大会的成员可以用本国语言发言，与会代表尽管不懂发言者所在国家的语言，但是借助于同声翻译系统可以明白发言者表达的含义。药品编码转换平台可以由第三方非营利组织来进行建立与运营，参与企业可通过贡献数据或缴纳使用费来享用服务。使用编码转换平台企业可以继续使用本企业的编码体系，避免转变编码体系的成本，可以大大节省社会、行业、企业的转换成本。

参考文献

[1] 中共中央、国务院，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新华社受权发布，2009年4月6日，http://news.xinhuanet.com/newscenter/2009-04/06/content_11138803.htm.

[2] 中共中央，中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议，新华社，2010年10月27日 http://news.xinhuanet.com/politics/2010-10/27/c_12708501.htm.