第二章 防事件（一级预防）
很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和静息生活方式等多种危险因素并存，因此对于心血管疾病危险因素分兵把守，只能事倍功半。因人而异，分析每一个人的危险因素是什么，估计其未来10年发生心肌梗死或卒中的危险程度。譬如，糖尿病合并血脂异常，这两个危险因素常常“狼狈为奸”，必须吃药治疗，同时有效改变不良的生活方式；对于没有糖尿病的轻度高血压患者，可以根据改善生活方式和限盐6个月后的情况再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病和冠心病的危险程度等同（糖尿病是冠心病的等危症），切切不可忽视。
一、专科医生与社区全科（通科）医生的联防
在横向上，心脏学科、内分泌学科、老年病学科、神经学科和精神学科等应紧密联合起来，共同综合治理控制上述的多重危险因素。在纵向上，专科医生应关注社区干预，与全科医生联防，加强我国社区医生的继续教育。这是科学研究→院内治疗→院内急救→院前急救（社会和社区），多种医学功能的集合，结成广泛联盟，筑起全面防线。
1．定位你的“私人医生”
需要特别强调医院专科医生与社区全科（通科）医生的联防。现在很多人处于亚临床（亚健康）状态，当疲劳、记忆力减退时要到医院看病。一个优秀的专科医生会给他开出综合性的健康处方，对其生活方式进行全面干预。可是很多人出了医院大门，又被工作、生活的惯性卷进了漩涡。这时就需要社区医生的积极参与，由社区医生把关，盯着患者去实施健康处方。当然，事情总是分轻重缓急的，问题不大的患者不用老去看病，打电话监督就行。人们老是不太注意身边的社区医生，一点小毛病就上大医院，却忘记了越是大医院就越是忙碌，不如选择一位优秀的社区医生作为自己的“私人医生”，经常与他沟通。
2．治疗的连续性
医院专科医生与社区全科医生联防的另一现实意义是患者可以获得连续性治疗而不至于医院开了药，制订好了方案，回到家或者社区就全变了。比如有些社区医生过分顾虑他汀类药物存在的很少见的横纹肌（溶解）或肝脏损害的危险，不敢用药。而他汀类药物，一会儿吃、一会儿停，比不吃还坏。还有些患者在血压平稳后就把降血压药停了，而不是持续合理用药，因为用药的失误，过一段时间病情重了，又得来住院，这个医疗资源的浪费很可惜。
说到底，社区的全科医生和医院的专科医生是联盟关系，互相合作的关系，只有专科医生和社区全科医生认识一致、行动一致，才能保证心血管疾病防治实践的连续性。中国老百姓也要更新观念，去寻找、去定位自己的社区医生。
二、两个“防”
此外，发生心肌梗死、卒中等严重事件的基础是不稳定斑块及其破裂后引发的不同程度的血栓。对于稳定斑块患者（见于稳定性心绞痛），防事件是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展；对于不稳定斑块患者（见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死），防事件是促使其向稳定转化，防止发生心肌梗死和卒中。这部分内容的核心就是两个“防”。
1．调脂防线
第一是构筑一条调脂防线，使原来稳定的斑块更加稳定，原来不稳定的斑块向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，还具有稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓作用促使斑块稳定。
2．抗栓
第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量为75~100毫克，每日1次。在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死发病时，第一次阿司匹林剂量不应小于300毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”试验结果表明，在满意控制血压的同时，每日服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益，但需要注意两点：第一，应在把血压控制在满意水平（<140/90mmHg）的基础上联合使用阿司匹林，第二，注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年患者应更加小心。
对于不稳定性斑块（临床表现为不稳定性心绞痛）的高危人群，单用阿司匹林不够，还应联合用上氯吡格雷。氯吡格雷不良反应小，对胃刺激小，对减少白血球的威胁小。强化抗栓还常用低分子肝素，这一治疗仅需短期应用。长期使用阿司匹林与氯吡格雷是持续有效的干预。
对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林。使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率（INR）。INR过高（＞3.0），易出血；过低（＜2.0），常疗效差。
近年来，已有一系列新的抗凝药物问世，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。这些新型口服抗凝药无需监测，疗效不差于，甚至略优于华法林，安全性优于华法林，严重出血和颅内出血少于华法林。但这些新药一旦引发出血，尚没有针对性的拮抗剂，费用高，尚未进医保。新型口服抗凝药可用于深静脉血栓和无瓣膜病的心房颤动患者的血栓栓塞防治，但对瓣膜病患者的心房颤动抗凝仍应用华法林。