第一章 概述
第一节 研究目的及研究意义
一 问题的提出
在我国，基本公共卫生服务均等化是政府解决民生问题而确立的一项重要目标，有利于推进社会主义和谐社会的建设。基本公共卫生服务均等化，是政府在不损失效率的前提下，遵循公平、公正的原则，为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、大致均等的基本医疗服务和公共卫生。这体现在三个方面的大致均等。一是机会均等，即全体公民都有机会享有均等的基本公共卫生服务。不论居住地、职业、性别、教育程度、年龄等，所有居民都享有平等的权利。二是结果均等，全体公民应该享有大体均等的基本公共卫生服务的结果。这里的结果均等并非指每一个公民享有等量的公共卫生服务，而是强调应以需求为导向，根据公民的年龄、性别和身体在医学上需求的特点，考虑不同地区、不同民族的文化习惯、生活传统等方面的差异情况，提供结果大体均等的服务，考量的是服务结果。三是项目非固定，列入基本公共卫生服务是从纯公共产品和准公共产品中选择与国民健康直接相关的服务项目，不同时期可以有不同项目内容，根据公共产品的特性有些可以全免费，有些可以适当付费。我国基本公共卫生服务均等化概念的提出经历了一段较长的政策历程。
2005年，在中共十六届五中全会中通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》（以下简称《建议》）明确提出了有关“公共服务均等化”的改革命题。《建议》中具体强调了“按照公共服务均等化的原则，加大国家对欠发达地区的支持力度，加快革命老区、民族地区、边疆地区和贫困地区经济社会发展”。
2006年10月中共十六届六中全会会议通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，进一步明确指出要“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化”。同时还重点强调，一方面可以通过深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理；另一方面要建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，从而为群众提供安全、方便、价廉、有效的基本医疗服务和公共卫生服务。
2007年，中共十七大报告重申了基本公共服务均等化的迫切需要和政府的重视程度。报告明确指出，必须重视基本公共服务均等化的实现，引导生产要素跨区域合理流动，缩小区域发展差距。
从2009年开始，政府提出要“促进基本公共卫生服务逐步均等化”。同年4月，在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，将“促进基本公共卫生服务逐步均等化”作为医药卫生体制改革的五项重点任务之一的政策目标。同时，卫生部在《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中做出了对基本公共卫生服务的重大战略部署，一方面明确了基本公共卫生服务均等化的主要任务，以使基本公共卫生服务均等化工作落到实处；另一方面将基本公共卫生服务的服务项目进行细化，并对基本公共卫生服务的筹资方式等内容进行规范。同年7月，免费为城乡居民提供的九项基本公共卫生服务项目，由政府正式启动并部署，这标志着我国基本公共卫生服务均等化开始全面启动。
2010年，我国为加大政府对农村基本公共卫生服务均等化工作的重视程度，专门出台了《关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知》，强调要全面做好农村居民基本公共卫生服务工作，集合农村区域特点，明确项目要求、职责分工、经费管理、人员培训和监督考核等方面的内容。同时，《农村居民健康档案管理规范》的出台，指导了乡镇卫生院和村卫生室有效规范建立农村居民健康档案。同年12月，《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》以及《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》的相继出台，进一步明确了基本公共卫生服务绩效考核考核的原则、内容、依据、方法和管理，并规定了项目的筹资责任、资金安排、拨付使用和监管等资金管理程序和办法。
2011年，政府更加重视基本公共卫生服务，并加大对基本公共卫生服务的财政支持。卫生部、财政部出台了《关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知》，基本公共卫生服务人均经费由2009年的人均15元增加至25元，同时还增加了服务项目，严格了服务项目提供的规范要求。卫生部为进一步对国家基本公共卫生服务项目管理进行规范，在《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）基础上，组织专家修订和完善服务规范内容，形成了《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）（以下简称《规范》）。《规范》包括11项内容，即城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。
2012年3月，卫生部“十一五”规划明确指出了“公共卫生服务体系更加完善，加强公共卫生服务体系建设，要重点改善精神卫生、疾病预防控制、妇幼卫生、卫生监督、卫生应急等专业公共卫生机构的设施条件”。
2013年3月，温家宝首次在第十二届全国人民代表大会第一次会议的政治报告中提出，要加大我国对基本公共卫生服务工作的投入，基本公共卫生服务的人均经费标准由25元提高到30元。
从基本公共卫生服务均等化提出历程来看，我国对人民群众的健康问题越来越重视，基本公共卫生服务均等化的政策制定工作也在进一步补充、发展和完善之中。本书将重点探讨湖北省基本公共卫生服务均等化工作的实践情况。
2009年9月，湖北省为有效落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，并促进全省基本公共卫生服务逐步实现均等化，由湖北省医改领导小组办公室召开会议，标志着基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目工作在湖北省全面启动。健康权是全体社会公民的一项基本人权，维护公民的健康权，实现社会健康公平，通常体现一个社会的核心价值与经济发展的重要目标，也被视为是一个社会公平正义的象征，更是一个国家社会公平正义的基础。但我国在长期发展过程中，受传统发展战略影响，湖北省城乡二元结构是阻碍我国发展的突出矛盾，城乡居民在公共卫生服务方面存在较大差距，长期制约我国经济社会发展。促进公民均等化享有基本公共卫生服务，尤其是城乡居民在基本公共卫生方面的均等化，既表明我国政府关切每一位社会成员的生存质量，又彰显了政府在维护居民健康公平方面的责任意识。
作为中部崛起的重要战略支点，湖北省的发展不仅要注重经济建设，更要注重民众生活品质的保障和改善。民生问题的本质是民权问题。因此，扩大公众参与、完善公共服务、保障社会公平就尤显重要。只有民众感到幸福，发展才具活力。湖北省实施基本公共卫生服务项目三年多来，在经费保障机制、公共卫生机构能力建设以及绩效考核等方面积极创新，全省基本公共卫生服务工作取得初步成效，公共卫生制度安排已经初步确立，确定了基层医疗卫生机构为服务主体、专业公共卫生机构提供业务指导的项目实施路径。城乡居民获得基本公共卫生服务的可及性明显提高。实施项目也推动了基层医疗卫生机构运行机制改革，基本医疗和基本公共卫生双重网底功能得到加强。但同时，各地在项目执行过程中仍然面临诸多问题和挑战：一些地方政府、基层卫生机构对于基本公共卫生服务重视程度不够，地区配套资金不明确、数量不足、拨付不及时；基层卫生机构服务设施缺乏，人员素质不高；项目管理体制不顺；居民对项目知晓率较低等，这些问题制约了项目的实施，不利于缩小城乡基本公共卫生服务差距。基本公共卫生服务均等化强调全体社会成员能在充分表达各自的基本医疗卫生需求偏好的基础上大致均等地享受现阶段的基本公共服务。“提供方与需求方是基本公共卫生服务均等化这一过程的两个方面，它的实现既要考虑政府的供给能力和服务能力，更要考虑社会成员的需求和满意度”。[1]因此，只有从公共产品基本的供求关系出发，找出影响基本公共卫生服务供给和需求的制约因素并选择合适的路径，消除湖北省基本公共卫生服务均等化实施方面的诸多问题，才能更好地提升城乡居民整体健康水平，实现强省与富民的有机统一。
二 研究目的及意义
近年来，党中央、国务院对实现我国基本公共服务均等化在促进区域协调发展、构建社会主义和谐社会中的作用表现出高度重视。并且作为公共管理研究领域中一个比较新的问题，基本公共卫生服务均等化的已有研究在如何实现基本公共卫生服务均等化上，尚缺乏明晰而系统的政策体系，因此还存在进一步研究的空间。本书以湖北省基本公共卫生服务均等化问题作为研究的内容，立足于对我国以及湖北省基本公共服务均等化问题的关注，对基本公共卫生服务均等化理论的完善，为实现湖北省基本公共卫生服务均等化提出切实可行的政策。
（一）理论意义
1.为政策实践提供理论保障和理论支持
本书从福利经济学理论、公共产品理论、公共选择理论、新公共管理理论以及治理理论视角来考察湖北省基本公共卫生服务均等化，不仅有利于对基本公共服务均等化有比较完整的认识，且比较全面地为实现基本公共服务均等化提供理论基础，为相关部门实现有步骤、有计划地促进基本公共服务均等化提供了理论上的指导与建议，从而对现阶段的理论和实践研究具有一定的理论借鉴作用。
2.深化基本公共卫生服务均等化理论研究
目前，我国还处于基本公共卫生服务均等化问题研究的起步阶段，对于基本公共卫生服务均等化的概念，尚未给出一个准确而清晰的定义。因此，本书通过对湖北省基本公共卫生服务均等化问题的研究，提供了一种新的理论视角以研究基本公共卫生服务均等化问题，同时还深化了人们对基本公共卫生服务本身的认识，有助于人们形成对基本公共卫生服务均等化内涵的系统理解，并在观念与思想上引起人们对基本公共卫生服务均等化问题的重视，从而推动我国基本公共卫生服务均等化理论研究的深入。
3.推进财政体制改革
系统全面地研究“湖北省基本公共卫生服务均等化”问题，可以推进财政体制的改革。一方面，本书在研究过程中分析了“湖北省城乡基本公共卫生服务均等化”这一命题，有利于推进我国城乡基本公共卫生服务制度的衔接，加大公共资源向农村的倾斜力度，打破“城乡二元公共服务体制”，统筹基本公共卫生服务在城乡空间布局，而公共财政制度的建设和完善是实现这一切的基础条件。我国由建设型财政向民生型财政转变是对公共财政理论的细化与深化。另一方面，通过基本公共服务均等化，使每个居民享有最基本的生活权利并均等地享受社会福利，有助于明确我国财政体制改革的重点与方向。
（二）实践意义
1.推进和谐社会建设
随着工业化、城镇化及市场化进程的深入，当前我国社会正面临着日益突出的三大矛盾：一是经济快速增长同发展不平衡、资源环境约束之间的突出矛盾；二是公共需求的全面快速增长与公共服务不到位，基本公共产品短缺之间的突出矛盾；三是社会主义市场经济体制逐步建立完善对政府职能的新要求与政府职能转变缓慢之间的突出矛盾。[2]本书以湖北省为例，深入研究“基本公共卫生服务均等化”，有利于和谐社会的构建与社会稳定的维护。基本公共卫生服务的均等化作为建设社会主义和谐社会的基本理念，是缓解我国社会矛盾的重要途径和现实需要。基本公共卫生服务非均等化会导致各种不利于社会稳定的因素出现。因此，我国提出逐步实现基本公共卫生服务均等化，是为构建和谐社会而树立的协调目标，是和谐社会建设进程中至关重要的一方面，符合和谐社会建设的核心价值取向。全面研究“基本公共卫生服务均等化”，一方面从客观上有利于强化政府公共服务供给管理职能，保障公众基本公共服务均等化的实现，并促使政府提高基本公共服务的质量和总量；另一方面有利于社会分配关系和社会成员之间的物质利益关系得到优化，并有效改进社会总体的生存状态与福利水平，不断缩小我国城乡、区域间基本公共卫生服务的差距，最终缓解我国当前经济社会面临的各种矛盾和难题，从而推进和谐社会建设。
2.推进基本公共卫生服务均等化体系建设
一方面，我国在计划经济时代，由于国家发展重点偏向城市，而导致形成了城乡二元公共服务体制，这使我国区域之间，政府在基本公共卫生服务供给方面存在很大的差距。近年来，我国仍未从根本上解决区域及城乡之间基本公共卫生服务非均等问题。而当前人们对基本公共卫生服务的需求日益增长，我国正处于全面建设小康社会的关键时期，更处于加快转变经济发展方式的攻坚时期。因此，在这种情况下，对基本公共卫生服务均等化问题的深入而全面的研究，为实现基本公共卫生服务均等化提出可行的思路和对策，为基本公共服务均等化体系建设提供理论依据和决策依据，都具有很强的现实意义，是顺利推进基本公共服务均等化体系建设的基础。
另一方面，在构建服务型政府、强调基本公共卫生服务均等化的时代背景下，深化对地方基本公共卫生服务均等化的相关研究，并为均等化的实现提出政策建议，有利于我国整体基本公共卫生服务均等化的实现，并促进基本公共卫生服务能力均衡发展。本书以湖北省基本公共卫生服务的开展为研究对象，同时考虑我国各地在基本公共卫生服务均等化实现过程中可能面临的类似问题，本书获得的结论及总结的经验可以给全国其他地方提供相关的经验，对其他地区的卫生改革工作有借鉴意义。从总体上看，有利于我国基本公共卫生服务体系的构建和完善。
3.提高政府对公共资源的配置效率
研究分析“基本公共卫生服务均等化”，有利于提高政府公共资源整体配置效率。首先，在研究“基本公共卫生服务均等化”的运作机制和程序过程中，公众的参与，不仅可以满足公众对基本公共服务信息和灵敏度的需求，且有利于加强对基本公共卫生服务的提供者进行管理与监督，督促政府为公众有效提供质量更高和数量更多的基本公共卫生服务，同时为政府提供了改善我国基本公共卫生服务的决策参考，从而推动政府基本公共服务均等化决策的科学化和民主化，有效提升政府的公信力。其次，本书提出了“基本公共卫生服务均等化”的评价体系有利于更有效地对基本公共卫生服务进行评估，提升基本公共卫生服务资源的配置效率，这有利于提高全社会资源配置的效率。最后，湖北省城乡基本公共卫生服务均等化的实现，意味着政府等公共权力部门通过公共资源整体配置，为城乡经济主体提供基本均等化的公共卫生服务，从而有效弥补市场经济中出现的失灵，提高资源配置与资源利用的效率，提高整体配置公共资源的效率，为市场经济的发展带来动力。
4.转变经济发展方式，促进经济发展
与世界其他国家相比，我国最终消费率和固定资产投资率明显偏低。根据世界银行公布统计，目前全球的平均消费率约77％，而我国的消费率则只有35.4％。我国基本公共服务的非均等化，引起城乡居民边际消费倾向降低，居民部分收入用于预防性储蓄，使得即期消费不足。推进我国基本公共卫生服务均等化，首先可增加对人力资本的投入，提高公共资源整体利用效率和劳动生产率，对实现经济增长方式的转变和经济结构的优化有着关键性的意义。其次，基本公共卫生服务均等化的实现可以使我国部分中低收入群体的边际消费能力增强，使居民预防性储蓄减小，从而增加居民的即期消费，扩大国内整体消费需求，最终推动我国经济增长方式由主要依靠消费、投资出口协调拉动，向主要依靠劳动者素质提高、科技进步以及管理创新等内涵式增长转变。最后，为我国各地区市场主体提供大致均等的基本公共卫生服务，促使在全国范围内公共资源合理有效流动，使公共资源整体配置效率实现最大化，最终提高社会的整体福利。此外，在基本公共卫生服务均等化进程中产生的公平效应，有助于促进整个社会经济的健康发展，提高社会生产力，并加快我国经济的整体发展。
第二节 理论依据
一 福利经济学
（一）福利经济学的发展
公共服务均等化的理论基础主要源于福利经济学。福利经济学萌芽于18世纪末帕累托提出的最优标准，在马歇尔等经济学家的著作中亦有反映。英国经济学家霍布森在1902年的《帝国主义论》一书中提出：经济学的重心应该是放在研究社会福利上，他认为经济学应该是发现现行社会制度下财富分配所依据的原则，并提供消除现行制度下分配不均等的办法，还应提出改进现行社会制度下财富分配不均的方法。[3]1929年发生的资本主义世界经济危机为公共服务的发展带来了重要历史契机。按照凯恩斯的观点，他认为政府应该干预社会收入再分配，通过增加社会保障开支，扩大政府支出来促进总需求，进一步使公共服务需求和公共服务提供相适应。20世纪20年代，福利经济学派的代表人物庇古在《福利经济学》一书中提出了“社会资源最优配置论”和“收入均等化”的理论，构建了较为完整的理论体系，这就标志着旧福利经济学开始形成。20世纪三四十年代，通过卡尔多、希克斯、伯格森等经济学家对庇古的福利经济理论进行的重要补充和修改，形成以帕累托最优为其核心思想的新福利经济学。20世纪40年代，英国贝弗里奇主张建立“福利国家”，也就是强调国家要通过强大的财政手段来保障国家福利以及全体国民福利的实现。20世纪50年代，福利经济学家阿罗、李特尔、阿马蒂亚·森等在吸收批判新福利经济学的基础上，进一步深入发展了新福利经济学，从而开创了后福利经济学时代。福利经济学研究的主要问题包括：如何进行资源配置以提高效率，如何进行收入分配以实现公平，如何进行集体选择以增进社会福利等，这些研究都为实现基本公共服务均等化奠定了经济学基础。[4]
（二）旧福利经济学的主要思想
旧福利经济学的主要思想是以庇古为代表，他将马歇尔的边际效用价值论作为理论工具，首先对经济福利概念进行了阐述。按照他的观点，福利的实质是一种个人的意识状态，是一种对享受或满足的心理反应；福利包括社会福利和经济福利两种，而前者只有能够用货币衡量的部分才是经济福利。同时，他认为经济福利是由效用构成的，并且人性的本质就是追求最大满足即最大的效用；而社会全体成员个人的经济福利的总和才构成社会经济福利，社会经济福利越大，整个社会的满足程度也就会越高。为了摆脱社会贫困，实现社会经济福利最大化，庇古提出了两个基本论断，即个人实际收入的增加会使其满足程度增大；将富人的货币收入转移给穷人会增大社会总体满足程度。[5]
另外，庇古阐述了社会福利问题与国家干预收入分配问题二者之间的紧密联系，并提出了两个基本命题，即国民收入总量越大，社会经济福利就越大；国民收入分配越均等，社会经济福利也就越大。他认为，整个国民收入的数量以及国民收入在社会成员之间的分配情况在很大程度上决定了经济福利水平。因此，要增加国家整体社会经济福利，必须通过在生产方面增加全国国民收入总量，在收入分配方面就必须尽可能实现国民收入分配的均等化。基本公共服务是国民收入和社会经济福利的中介，通过政府向居民提供基本公共服务，可将国民收入转化为社会经济福利。国民收入越大，就意味着政府有能力为国民提供更大总量的基本公共服务，使得国家的社会经济福利总量也会变得越大。就这一层面而言，一个国家国民收入的增加或国家将国民收入用于基本公共服务的比例增加，在一定程度上都会增加社会经济福利。由于基本公共服务是国民收入的重要组成部分，均等化分配基本公共服务资源，将有利于实现国民收入分配的均等化，进而使社会经济福利总量增加，促进社会福利最大化的实现。可见，通过庇古两大命题，可以进一步推导出以下观点：一是国家提供的基本公共服务总量越大，社会经济福利就越大；二是国家提供的基本公共服务分配越是均等化，社会经济福利也就越大，因此政府加大对基本公共服务的投入，并且促进区域基本公共服务均等化，有利于增加整个社会的经济福利。[6]可见，旧福利经济学的这两个基本命题对有关公共服务均等化问题的研究提供了理论基石与依据。
最后，庇古主张兼顾效率与公平的思想，并且他认为国家应干预收入的分配。按照这种思想和观点，政府合理配置其所掌握的公共服务资源，尤其是在政府财政收入占GDP比例较高的时候，能够增进社会经济福利，促进社会福利最大化。[7]在公共服务配置失当的情况下，政府可以通过增加公共服务支出在财政总支出中的比重，或是调整公共支出项目间的比例等，实现对公共服务资源配置的均等化，同时最大限度保障社会成员的经济福利。从这个意义上来看，庇古的这一思想和观点对我国实现基本公共卫生服务均等化提供了理论基础。
（三）新福利经济学的主要思想
新福利经济学丰富和完善了原来的福利经济学的方法与标准，主要运用“序数效用论”、“无差异曲线”、帕累托最优等方法来解释福利问题。从经济学的角度来说，帕累托最优是指资源分配的一种理想状态，这种福利状况也是最好的，在这种状态下，任何政策的改变都会带来福利的损失。[8]但是，帕累托最优标准存在以下缺陷：在一些人的福利状况得到改善而另一些人福利状况恶化时，无法判断社会总福利是增加还是减少；由于不关注资源分配的公平问题，所以无法衡量社会资源分配是否公平。为弥补帕累托最优标准的不足，新福利经济学家卡尔多于1939年提出了补偿原则来对此加以完善。
根据补偿原则的基本思想，一个国家的任何政策变动都会改变市场的价格，使得有人从中受益也有人从中受损，当前者状况的改善补偿了后者状况的恶化后且有剩余，就说明社会总福利增加了。按照这一补偿原则，政府应该制定相应的经济政策对这种情况进行调节，如征收个人所得税等，政府抽取受益者的一些利益用来补偿那些利益受损者。虽然这会损失受益者部分利益，但如果从整体角度看，受益者损失的利益小于得到的利益，那么就说明实施这项经济政策可以增进社会整体福利。可见，补偿原则的思想焦点是“社会整体福利”或“福利综合指标”，它在一定程度上兼顾了公平与效率，完善了帕累托最优标准的方法。
补偿原则不仅在理论上完善了帕累托最优标准，而且在现实中为基本公共服务均等化实现路径的选择提供了依据与启示。在经济发展过程中，一方面逐步提高政府用于公共服务的支出在财政总支出中所占的比例，虽然这可能会改变原有利益结构，但根据补偿原则，通过社会成员从公共服务增加中获得的满足或利益来补偿一部分既得利益的减少，最终确保社会福利的改善。另一方面则是为合理配置公共服务资源提供了理论依据。政府可以通过财政转移支付加以调整以消除地区间由地区资源禀赋、经济发展水平、人口环境等差距可能造成的基本公共服务提供不均等化现象，而由此导致的原有利益格局变化带来的部分社会成员利益的损失，政府可以通过提供更多的优惠政策对这些受损社会成员或地区进行补偿，如在经济受损地区提供税收优惠或产业倾斜政策，使这些经济发展加速，提高居民收入水平。使未满足的基本公共服务需求得到满足，同时也补偿了损失的社会效用，提高了整体社会福利水平。
伯格森、萨缪尔森、阿罗等通过对补偿原则的批判建立和发展了社会福利函数论。他们认为，尽管补偿原则兼顾了效率与公平，提供了有效配置资源的方向，但其原则并不是完全科学的，因为补偿是否恰当在事前是无法预测的，要在受益者感受以后才能确定，于是社会福利函数理论被提了出来。[9]根据社会福利函数论者的观点，社会福利实际上反映的是个人福利对社会福利的影响，它具体要受到社会所有个人购买的商品和提供的要素以及其他有关变量的影响，并且它是这些变量的函数。同时，他们认为社会福利函数理论的实质是对平等、正义、福利等问题的重要性进行了强调。据此，社会福利函数理论作为基本公共服务均等化实践的重要借鉴在于兼顾了效率与公平。一方面，强调收入分配的合理化，要使社会福利最大化，政府应当保证个人的自由选择，从基本公共服务均等化视角看，就是要提倡充分考虑个人需求的公共服务“相对均等化”，并不是完全的“平均分配”；另一方面，在实现社会福利最大化过程中，通过社会福利函数研究，有助于政府从多方面因素进行考量，在多项政策中选择最优的福利政策来提高整个社会的福利。然而，阿罗不可能证明符合相应条件的社会福利函数并不存在。但是，不可否认社会福利函数理论的基本思想仍然为我国推行基本公共服务均等化提供了理论依据。[10]
（四）后福利经济学的主要思想
国外对福利经济学的研究，自20世纪下半叶取得了重大进展。其中以1998年诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森对福利经济学的研究尤为重要。他批判了以往的福利经济学，并在此基础上，开辟了探索福利经济学的新视角和新方法，促使人们对福利的认识更进一步。他将经济学与伦理学相结合，通过这种新颖的方法设计出新的福利指数。他指出，以往福利经济学所强调的是经济增长、财富、重物质利益、效率以及收入均等化，而他认为福利的实现要建立在个人能力的基础上，社会福利的提高已不仅只是效用的提高，更应该重视个人能力的培养和提高；同时，在衡量福利时还应该把以下这些因素都加以考虑，诸如食品、健康、房屋等。
后福利经济学体现出对人的重视，这为基本公共服务均等化的实现提供了着眼点。阿马蒂亚·森将经济伦理和道德哲学的视角结合起来论述了福利的内涵，从而极大地开阔了对福利的研究视野，并强调应该通过向社会和个体充分赋予社会权利，以有效培育和增进社会以及个人的可行能力。森认为，要培养和提高个人的能力，必须重视个人的生存与发展环境。因为个人生存与发展环境的改善会直接影响基本公共服务的供给与分配。随着这种福利内涵的演进，其展现的价值理念对我国的基本公共卫生服务均等化实践具有重要的启发意义。社会成员要获得提高个人能力的基本条件，最关键的就是应该享有基本的和大致均等的基本公共服务，这样才有可能实现整体社会福利最大化。因此，一方面，人们开始着重从各种不同的角度，如社会权利、可行能力、生活质量等角度深入研究社会福利问题，促使人们日益认识经济增长与人类发展相互支持的重要性和可能性。另一方面，为给居民提供基本公共服务，社会必须建立保障居民基本生存和生活条件、提高居民的社会生活能力的机制，并且基本公共服务供给的主要内容应当是能够提高居民社会生活能力的最基础的公共服务。基本公共服务的分配应该大致均等化以保障每个公民最基本的生存和生活条件，避免一部分公民享受过剩，而另一部分公民享受不足。基本公共服务均等化的实践正是现实社会促进经济增长以及人类发展良性循环的桥梁，也是政府制度的保障。通过加强政府对公共服务领域的投入，可有效促进人的各项能力的提高，而人的各项能力的提高也能进一步促进经济的可持续增长，使社会整体福利有所增加。
二 公共产品理论
（一）公共产品理论的发展
20世纪五六十年代之后，随着国外学术界对公共产品理论的研究着重于对政府职能和国家财政等有关“公共”问题的研究，公共产品理论已成为公共部门经济学的核心内容之一，同时也是公共财政学的重要理论基础。因此，要研究公共服务均等化问题，就必须以公共产品的基本理论作为铺垫。[11]
学术界对公共产品理论开创性的研究始于美国著名的经济学家保罗·萨缪尔森（Paul Samuelson）。1954年，萨缪尔森发表了《公共支出的纯粹理论》，他在这一书中最初给出了公共产品的定义。按照他的观点，纯公共产品必须是由所有集团中的成员均等消费的产品，如果在这个集团中的任意一个成员可以得到一单位产品，那么该集团的每一个其他成员也必须可以得到一单位该产品；同时，他给出了另外一种说法，即公共品是指集体中任何一个人对某种物品的消费不会减少集体中的其他成员对这种物品的消费。[12]因此，任何一种公共品以一定数量被生产出来或被提供，所有社会成员都可以对该种产品进行消费，这样公共产品的供给就可以提高社会福利，促使社会总福利和人均福利实现最大化。萨缪尔森对公共品的这一定义成为后来在经济学中的经典定义。萨缪尔森认为，产品应该分为两大类，也就是“私人消费品”（Private Consumption Goods）和“集体消费品”（Collective Consumption Goods）两大类。其中，私人消费品是指该产品的消费总量等于所有消费者的消费该产品的数量之和；集体消费品则是指每个人对此类产品的消费不会减少任何其他消费者的消费。随后，萨缪尔森在1955年发表了《公共支出理论的图式探讨》，按照他在这篇文章中强调的观点，他认为，应该用分析的方法定义集体消费产品，并正式用“公共消费品”一词代替“集体消费品”；同时，他还针对生产公共产品所需资源的最佳配置的特征进行了描述，有效解决了公共产品理论的一些核心问题。
1956年，马斯葛雷夫认为，萨缪尔森在纯公共产品的定义上存在缺陷，因此，他在此基础上对纯公共产品的定义进行了进一步的完善。由马斯葛雷夫所著的《财政学原理》一书中，他首次提出了要通过产品消费上的非竞争性和非排他性的特征来区分公共产品和私人产品。按照他的这一思想，公共产品应是在市场失灵的情况下“非竞争性消费”的物品。并且，他指出非竞争性和非排他性是公共产品相互独立的两大基本特征，任何一种物品只要满足其一或两者兼具，就可以认为是公共产品。同年，蒂鲍特（C.M.Tiebout）在他发表的《一个地方支出的纯理论》论文中延伸了马斯葛雷夫的思想，率先对地区性公共产品与居住地选择之间的关系进行考察，开启了对于地方公共产品广泛讨论的大门，与“用脚投票”理论基本相近，他将地方公共产品问题指向这样一些公共产品，即居住在特定地区的人能享用该地区的公共产品，而同时个人也可以通过迁居的方式来实现消费其他公共产品，这为实现基本公共服务在地区间的均衡提供了理论指导，从而将公共产品理论开始向关于地方政府活动的新领域延展。
1965年，布坎南的“俱乐部理论”拓宽了公共产品的概念，首次对准公共产品进行了讨论。他在《民主过程中的财政》一书中，通过对以往公共产品概念的排除，更为清晰地对公共产品进行了定义，即为了任何原因，而任何由集体或社会团体决定且通过集体组织提供的物品或劳务，都被定义为公共的。
1992年，阿特金森和斯蒂格里茨等对萨缪尔森的定义也提出了质疑，他们认为萨缪尔森严格定义的公共产品是属于一种极端情况，严格意义上来说也就是纯公共产品。但极其少见存在于现实社会经济生活中有关纯公共产品的例子，而通常更一般的情况是，“有一种物品具有以下性质：当该物品的总支出不变时，某个人对该物品的消费的增加并不会使他人对其的消费以同量减少。为了更好地说明这种情况，他们举了以下例子：如果某人在一条很少使用的高速公路上行驶，则这条路对于其他人的利益只有轻微的减少。[13]因此，他们认为，萨缪尔森的定义是一两个极端模型，而存在与这个模型极端的纯公共产品和纯私人产品中间的部分被他们描述为“非纯公共产品”或被称为“准公共产品”。[14]
（二）公共产品的基本特征
经济学家萨缪尔森首次基于公共产品的基本特征，从现代经济学意义上对“公共物品”和“私人物品”这两个概念进行了严格区分，并分别定义了这两个概念。他认为，将公共产品和私人物品区分开的主要特征，在于公共品具有消费的非竞争性和受益的非排他性这两个基本特征。
消费的非竞争性，是指某一个人或企业在对一种公共物品或服务进行消费时，不排斥也不妨碍其他人或其他企业对该种公共物品或服务的同时消费，也不会因此而减少其他人或其他企业对该种公共物品或服务的消费以及效用。可见，公共产品的“消费的非竞争性”特征的含义主要体现两方面内容：一是当增加一个人某种公共产品进行消费时，并不会导致该公共产品边际成本的增加，也就是没有产生社会边际成本；二是消费者在消费某一产品或服务时，所有消费者之间是互不干扰的，并且每个人都能够享受整个产品或服务，而不是该产品或服务的某一部分。
受益的非排他性，是指如果一种公共产品被提供之后，便会有众多受益消费者共同对该产品进行消费，没有任何一个家庭或个人可以被排除在消费该产品的过程之外，或者，如果要排除某人对该产品的消费，则需要付出的代价是无穷大的，则称该产品具有受益的非排他性。
随着学术界对公共产品概念的演进，按照产品是否符合非竞争性和非排他性的两个基本特征，学术界一般将产品分为纯公共产品、公共资源、俱乐部产品以及私人产品四类。由于处在公共产品和私人产品两个极端之间的部分，并且不同时具备“非竞争性”和“非排他性”两个条件，学者们将公共资源和俱乐部产品都称为准公共物品。可见，准公共物品存在“拥挤性”的特点，当对某一种物品的消费者数量突破了该物品的“拥挤点”后，会产生该物品的边际成本，使得边际成本将不再是零，而是一个正值，也就说明对该物品每增加一个消费者，将减少原有消费者对该物品的效用。而同时满足“非竞争性”和“非排他性”这两个特征的物品，才被称为纯公共产品。纯公共产品显然与准公共物品存在差异，按照前面的分类，纯公共产品必须是以“不拥挤”为前提，而一旦发生拥挤，增加一个消费者会减少别人对该物品的消费效用，这样便会影响“纯公共产品”的性质。实际生活中，“拥挤程度”可由量变积累成质变，“非竞争性”的程度也会发生变化，这些非纯公共产品，便是“准公共产品”。按照以上对公共产品的定义，在公共产品的消费过程中会不可避免地出现“搭便车”的现象。另外，私人提供公共产品的动力不足，还必须依靠政府来提供。
（三）公共产品与公共服务均等化
在西方学术界中，公共经济学家普遍认为，由于公共品存在非竞争性，而这种性质又来源于公共品的不可分割性，因此他们通常都把公共品与均等化联系在一起；同时，所有消费者可以共同消费同一个公共产品，也是因为公共产品的不可分割性；每一个消费者均可从该产品中获得利益，并且在所有消费者之间不存在利益上的冲突，也就是说，每一个消费者在获利的同时并不妨碍他人从中获利益。[15]公共品的这种不可分割的性质也使得公共品不能按要素进行分配，更决定了公共品不能按劳动来分配，而唯一可行的公共品的分配方法就是按其内在的性质，实行排他成本最低的均等化分配。可见，公共产品理论为基本公共服务均等化提供了理论依据。
三 公共选择理论
（一）公共选择理论的起源
传统经济学政府供给论的观点在公共经济学主宰了一百多年。到20世纪40年代，公共选择理论在西方经济学界逐步产生并发展起来，这一状况才有所改观，并在20世纪五六十年代，公共选择理论的基本原理和理论框架开始形成。60年代末以来，公共选择理论的学术影响迅速扩大。而现代公共选择理论起源于“公共选择理论之父”邓肯·布莱克（Ducan Black）。1948年，邓肯·布莱克提出了一套后来成为中位选民理论（Median Voter Theory）的概念，并在1958年写下《委员会和选举理论》（The Theory of Committees and Elections）一书。
（二）公共选择理论的主要观点
公共选择理论（Public Choice Theory）是基于现代经济学的视角对民主立宪制政府中存在的各种问题进行分析的一种学科，即将市场决策的经济分析扩展到政治上的决策，传统上是属于政治学的范畴。公共选择理论的代表人物詹姆斯·布坎南（James M.Buchana）指出，公共选择理论所体现的主题和政治科学所强调的主题是一致的，诸如国家理论选举规则、选民行为、官僚体制、党派政治等。因此，为了避免传统上将政治制度置于经济分析之外的理论缺陷，应该有效运用经济学分析方法来对政治决策机制如何运作进行研究。
1948年，保罗·萨缪尔森和威廉·诺德豪斯共同发表了《经济学》这一著作，他们一致认为，公共选择理论是一种旨在研究政府决策方式的经济学和政治学的结合。公共选择理论强调对不同选举机制运作的方式进行考察，并指出不存在一种理想的选举机制可以使社会上所有的个人偏好综合为整个社会的选择；研究了当国家干预并不能提高国家的经济效率或不能改善该国收入分配不公平时所产生的政府失灵；同时还研究了国家国会议员的短视，缺乏严格预算，为竞选提供资金所导致的政府失灵等问题。[16]1962年，詹姆斯·布坎南以及戈登·图洛克在两人共同发表的《赞同的计算》（The Calculus of Consent）一书中，两人分别通过使用不同的研究方式和概念对一个自由社会下的政治结构进行了深入探讨，但是两者在本质上都是源自对一个社会的经济架构进行研究的学科，因此该书被后来学术界视为是创立公共选择学派的里程碑。根据两人的观点，本书的研究主线在于：产生于政府在政策实践上与社会选择之间的冲突和原先理想中最佳状态的资源分配的落差，同时专注于用实证经济学的分析视角对现代立宪民主制政府的运作进行解读。詹姆斯·布坎南也指出，公共选择所代表的是国家政治上的观点，通过使用经济学家的工具和方法并大量应用于集体或非市场决策而产生的。丹尼斯·缪勒将公共选择理论概括为“非市场决策的经济学研究”。换句话说，他认为，公共选择理论应该是将经济学工具和分析方法应用于政治科学、公共政策、行政管理、法学等其他社会科学与政策的研究领域，因此公共选择理论也被西方学术界认为是最为名副其实的“政治经济学”，这一定义也常被西方学者引用。
根据该理论的观点，经济市场和政治市场这两个市场共同构成人类社会，而社会中的个人在社会活动中也主要是做出各种经济决策和各种政治决策。随后，该理论进一步认为，在经济市场和政治市场两种场合中的同一个人，如果被不同的动机所支配并在两种场合中追求不同的目标，这种行为是不可理解的，或者在逻辑上来说是自相矛盾的；同一个人没有理由在经济市场上追求自身利益的最大化，而在政治市场上则是选择利他主义的，自觉追求公共利益的最大化，这种存在于政治和经济市场这两不同场合间的截然对立的“善恶二元论”是不能成立的。因此，公共选择理论旨在推翻传统意义上的西方经济学在经济学和政治学之间竖起的隔墙，并试图重新把上述人在两个不同场合的行为这两个方面纳入一个统一的分析框架或理论模式，通过运用经济学的方法和基本假设对人的行为的这两个方面进行统一分析，从而创立使经济和政治市场二者融为一体的新政治经济学体系。[17]
（三）公共选择理论与基本公共服务均等化
公共选择理论被西方学术界认为是分析公共产品选择机制的有力工具，这一理论通过对如何改进公共选择规则的深入研究来提高决策的最终效果，并使基本公共服务均等化政策的实现达到最佳的效果。因此，为了实现基本公共服务均等化，需要借鉴公共选择理论的精髓，注重政策目标、政策工具与政策效果之间的整个传导体系中的机制设计问题。
根据公共选择理论中“经济人”假设的观点，政府及其官员是“经济人”，他们不但追求公共利益，而且都追求自己个人利益、地方利益以及以部门利益为代表的集团利益等。按照这种假设观点，为了使政府决策与公共利益保持一致，同时还能使政府决策也能符合公共利益最大化要求，就必须建立一套有效机制来约束和监督决策者。由公共选择理论提示可知，要保证公共利益的最大化就需要利用监督管理的机制约束政府“寻租”行为，而仅靠个人的思想觉悟和道德约束是很难实现的。在这种情况下，为约束政府行为来实现公共服务的均等化，可以采取合同管理方式，在一定程度上明确政府的权力和义务。另外，由于政府自身存在失灵，可能导致政府机构的低效率，此时为实现公共利益的最大化以及公共服务的均等化，在公私机构之间建立起竞争机制是最有效的措施。社会中的每一个成员都可以在诸如私人企业、社会中介组织、政府官僚机构等各种不同类型的组织中进行理性选择，这样便可促使这些不同类型的竞争组织通过合法途径生产和提供公共服务，从而促进公共服务的均等化。随着公共选择理论的发展，它为基本公共服务提供了另外一种新的选择机制，即政府可以通过“采购”的方式，也就相当于现在所说的“外包”的形式，向私人部门购买基本公共服务这一公共产品，不仅可以避免政府失灵，而且可以提高公共服务提供的效率和质量。最后，公共选择理论中提出的“特殊利益集团”理论，也为有效制定实现基本公共服务均等化政策目标提供了一个有益的视角。
四 新公共管理理论
（一）新公共管理理论的形成
自20世纪中叶以来，“福利国家”制度在西方发达资本主义国家普遍实行，这些国家试图主要依靠政府的作用来解决市场不足的问题。然而这种制度发展了多年，并没有实现预期的经济增长和社会满意度。到20世纪六七十年代，由于西方发达国家经济开始出现滞胀，政府的财政支出不断扩大而产生了高税收，加上政府提供给国民的公共服务无效率，导致整个社会开始对政府产生不满，最终迫使人们开始不断从政治上对“福利国家”的政策基础进行批判，也就是这些国家意识形态的变革。20世纪70年代末以来，英、美等西方发达资本主义国家都对政府管理掀起了一场大规模的以“3E”（Economy，Efficiency and Effectiveness）为宗旨的改革，引起了极大的社会反响。因此，新的并且区别于以往传统公共行政典范的公共管理模式正在出现。
20世纪90年代初，戴维·奥斯本（David Osborne）和特德·盖布勒（Ted Gaeble）积极倡导“重塑政府”运动，主张变革政府管理方式，并在发表的《改革政府》中提出了公共管理的新的模式。他们认为，“新公共管理”是一种单一的模式概念，并具体提出了关于“新公共管理”模式十大基本原则或基本内容。赫克歇尔（C．Heckscher）指出，随着政府管理制度的变革，政府管理中原来单向等级指挥关系被打破，政府开始建立互动交流及导向管理，并逐渐向“后官僚组织”转变。迈克尔·巴扎雷（Michael Barzelay）则认为，原来的公共管理过程中关注效率，实行“自上而下”的控制，而新的公共管理摒弃了原来的官僚制，在管理过程开始逐渐注重公共服务的质量及顾客满意度，在控制过程中开始关注工作绩效以及组织成员的认同。英国著名的公共管理学家克里斯托弗·胡德（Christopher Hood）从新公共管理过程中总结了七条新公共管理的特征，其中一个尤为重要的特征就是在公共部门中通过引入竞争机制，促使公共服务实现市场化，进而可以降低政府的管理成本，提高各公共部门的服务质量。可见，西方资本主义国家的这一系列“新公共管理”的实践，促进了公共行政理论新范式的形成，即新公共管理理论。
（二）新公共管理理论的主要观点
新公共管理理论的主张者强调政府应该把实际的管理和具体操作一分为二，即政府应该只是在公共行政中制定政策，而并不是具体执行政策。戴维·奥斯本和特德·盖布勒说过，政府的角色应是“掌舵”而不是“划桨”。他们认为，传统政府由于忙于划桨而忘了掌舵才导致政府的低效，并做了许多舍本求末的事情。正如彼得·德鲁克曾经说过：“任何想要把治理和实干大规模地联系在一起的做法只会严重削弱决策的能力。”因此，新公共管理理论的倡导者认为政府要实现掌舵，其主要途径可以通过重新塑造市场，也就是引入私人部门来提供服务，这样便可以打破政府垄断公共服务供给的困境。
新公共管理理论与传统的官僚制最大的区别就在于它把顾客至上看作全新的价值理念，也就是以顾客为导向，这在很大程度上改变了传统公共管理模式下的政府与公众二者之间的关系。在传统公共管理模式下，政府是“管治行政”，并是对下级部门不断发号施令的权威官僚机构；而在新的公共管理理论下，政府倡导以人为本，是“服务行政”，并且政府的行政主权以及行政行为都必须服务于“顾客”的满意度这一中心。在新公共管理中，公众是尊贵的“顾客”，而政府是负有社会责任感的“企业家”。所以作为“企业家”的政府，其首要任务就是要向公民提供高质量的公共产品或是公平、公正的公共服务，还应该不断提高经济资源的分配效率，可以通过将经济资源从生产效率较低的地方向效率较高的地方转移。因此，在对政府提供公共服务的效果进行评价时，应该以“顾客”的参与为主体，以公共服务的提供是否符合顾客的偏好为标准进行考核，这种顾客驱动政府的评价方式，可以促使政府不断提供全面优质和多样化的公共服务。
传统公共行政注重政府的行政干预并强调这种干预的扩张，与之不同的是，新公共管理主张广泛引入市场竞争机制于政府管理过程中，让政府的管理通过市场测试，让市场中更多的私营部门参与公共服务的供给过程，这种竞争机制的引入促使公共服务的供给者不断提高服务供给的质量和效率，并降低成本。同时也强调政府广泛采用私营部门成功的管理手段和经验，来降低成本提高效率。新公共管理理论还指出，政府应该从具体的执行事务中解除出来，需要彻底改变传统上所有的公共产品都由政府直接提供的模式，政府应注重行政决策而具体的执行事务应该是由市场进行解决；从政府的管理层面来看主要从政策和战略层次上进行管理，主张签约合同等市场化方案；开始强调绩效评估，根据组织或者个人的具体目标实行严明的绩效目标控制，将绩效目标和完成情况进行对比并进行测量和评估。
（三）新公共管理理论在政府提供基本公共服务中的使用
从新公共管理学的角度看，实现基本公共服务均等化并不是纯粹意义上的经济学问题，更不是公民对物质以及公共服务本身的追求，其实质应该归结为公民公共服务需求与供给的民权问题。政府在提供公共卫生服务时，应该以居民需求为中心，打破传统的“自上而下”的等级供给体系，实现基本公共服务供需的均衡化。
新公共管理理论对基本公共服务均等化有很大的适用性。以“顾客至上”的全新理念要求政府职能由服务型取代管理型政府，这种“顾客”为导向的意识便可促使政府对社会公众需求的不断回应，并以公众反馈回来的信息为依据，为公众提供多样化社会服务。基本公共服务的分散性、劳动密集型使得传统的单一政府供给模式难以有效提供，根据新公共管理理论，应当建立基本公共服务的多元供给模式，允许甚至鼓励私营部门或其他社会团体参与提供基本公共服务，减轻政府单一供给模式的负担及压力。基本公共服务属劳动密集型产业，其提供要增强竞争性，注重效率的提高，否则效率的降低将会造成巨大的社会资源和人力资源的浪费。理论中政府将市场竞争机制引入基本公共服务的供给中来，私营部门的参与会增强公共服务供给主体之间的竞争，促使供给主体不断提高公共服务的供给效率，并降低服务成本，最终实现社会整体收益的增加。
五 治理理论
（一）治理理论与多中心治理理论的形成
随着全球化进程的发展，当代公共决策的过程开始变得更加复杂化和动态化，人们发现新公共管理对此并不能进行有效解释。因此，人们对“治理”的关注开始不断发展。最早可以体现出人们对“治理”重视的两个实践运动分别是： 20世纪80年代初的“地方治理”和产生于80年代后期的“公司治理”运动。直到20世纪90年代，理论界将这些来源于实践的不同的概念整合成为一个更广泛的概念“公共治理”，它将各个单独的公共机构的公司治理与政策网络有效结合，通常这种治理涵括了公共部门的各个层级。
1995年，全球治理委员会发布研究报告《我们的全球伙伴关系》，这一研究报告对治理概念做出了权威的界定，即“治理是各种公共的或私人的个人和机构管理其共同事务的诸多方式的总和”。[18]1998年，英国学者格里·斯托克（Gerry Stoker）对各国学者关于治理的概念进行了梳理，其中主要提出了五种比较有代表性意义的观点：一是治理可以看作一系列来自政府，但其主体并不局限于政府的社会公共机构以及行为者的复杂体系；二是从治理的实践过程中，对“任何涉及团体行为的社会公共机构相互之间存在着权力依赖”的观点进行了肯定；三是治理的最终结果是所有的参与者都将归结成一个自主的网络；四是治理意味着为有效解决来自社会和经济的各种问题，在积极探讨解决方案过程中可能存在责任和界限方面的不确定性；五是治理意味着要将公共事务控制和引导做得更好的唯一途径并不仅仅是完全依靠政府的行政权力及其发号施令或运用权威，还存在其他更有效的管理方法和技术。
从学者对治理的观点中可以发现，不管从什么角度去理解，公共服务供给主体的多中心始终是治理理论的核心观点和本质特征。2000年，迈克尔·麦金尼斯指出，对于每一公民来说，都存在有许多个各不相同的公共服务产业，并不仅仅只是由“一个”政府服务，也就是强调了公共服务供给主体的多样性。2003年，奥斯特罗姆夫妇主张“多中心”治理理论，他们认为，这种治理模式的意义在于强调了所有参与者之间的互动过程和能动创立治理规则以及治理形态，它体现的是利他主义的思想，并通过合作、竞争和冲突解决治理过程中的问题。[19]至此，在公共管理领域中以奥斯特罗姆夫妇为核心代表的学者们开创了一种新的理论，也就是“多中心治理理论”。
（二）治理理论的主要观点
治理理论以公共服务的供给主体为研究出发点，它不同于传统“单中心提供模式”的行政管理方式，认为公共服务的供给主体应该是由三个各自具有不同社会职能的部门构成，即政府部门、企业部门和非营利部门，并对提供公共服务的途径进行了分析。可见，多中心与治理两者之间密不可分。但值得注意的是，多中心治理与多元化供给二者是有很大区别的。多中心治理旨在通过允许多个权益或服务中心提供公共服务，以实现自主治理，而多元化供给模式是不一定能够实现供给主体的多中心。治理理论中供给主体的“多种选择”原则，有利于减少“搭便车”现象，促使合理决策的产生。多中心治理打破了传统行政管理“单中心提供模式”，一方面，政府不再是唯一公共服务或产品的提供者，非营利组织同样也可以发挥作用；另一方面，在市场经济条件下，私人部门可在一定程度上有效缓解政府在提供公共服务时出现“寻租”的失灵现象。所以，公共产品和公共服务应当由政府和私人一起提供，同时政府应当把原来由它独立提供的部分责任转移给私人和非营利组织，以便进一步改进公共服务的质量，提高公共部门的运作效率。
在基本公共服务事业发展过程中，政府垄断或是过度市场化都是错误的抉择，正确的选择是依靠政府和市场的有机结合来实现基本公共服务均等化。
第三节 国内外文献综述
一 国外文献
在国外学术界，几乎没有“基本公共服务均等化”提法，更没有专门地针对“基本公共卫生服务均等化”问题进行探讨与研究。但是，国外涉及公共服务的相关理论却相当丰富，在很早之前就有关于“公共服务均等化”的研究与讨论，并且“公共服务均等化”的理念与理论都已经成为许多发达市场经济国家的基本施政纲领。研究国外公共服务理论的起源与发展脉络、相关概念的界定、公共服务均等化的实证研究以及实现公共服务均等化的途径，可以从中获得一些有益的经验和启示，对我国基本公共卫生服务均等化的实现提供理论依据和实践指导具有很关键性的意义。
（一）相关概念
1.关于公共服务
公共服务概念最早源自德国社会理论家阿道夫·瓦格纳（Adolf Wagner）提出的观点。19世纪后半叶，在日益工业化和城市化的资本主义经济发展过程中，他大力主张财政的社会政策作用，同时也强调政府有责任为公众扩大和增强社会文化及福利，这不仅是政府的主要职责，更是政府成立的目的。[20]1912年，法国公法学者莱昂·狄骥明确定义了“公共服务”的概念，他指出：“任何因其与社会团结的实现与促进密不可分，而必须由政府来加以规范和控制的活动，就是一项公共服务，它最鲜明的特征是在实践过程中除非依靠政府干预，否则便不能得到保障。”[21]1954年，新古典综合学派代表保罗·萨缪尔森发表论文《公共支出的纯理论》，在这一文中他首次从“公共产品”的特征出发对“公共产品”概念进行了明确界定，他指出公共产品的特征是任何人消费这种物品不会导致他人对该物品消费的减少。[22]20世纪80年代，公共行政学派代表人物埃利诺·奥斯特罗姆指出：公共服务是指政府等公共权力以服务方式而提供的公益物品。他认为公共服务具有三个明显的特点： （1）公共服务具有共用性与非排他性； （2）公共服务具有不可分性； （3）公共服务具有不可衡量性。同时，奥斯特罗姆指出，正是因为公共服务具有这三个特性，所以公共服务生产绩效并不能用市场价格来进行衡量，要求以排他和自愿交易为基础的市场机制一般不能提供此类物品与服务。[23]
2.公共卫生
社会公共卫生活动随着社会经济的不断发展而不断变化，人们对公共卫生的认识也随着时间不断变化和发展，不同时期、不同社会、不同人群对公共卫生内涵和外延界定和理解均不相同。学术界对于公共卫生的定义并没有统一的说法，许多学者对公共卫生给出自己不同的理解，下面主要梳理了对公共卫生有重要影响的定义。
关于“公共卫生”的概念，最早是由美国耶鲁大学教授温斯洛（Winslow）提出的。1920年，温斯洛以保护社会成员健康的视角，并基于公共卫生的本质、工作范围以及公共卫生的目的出发，他强调指出：“公共卫生是一门预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术；它旨在确保每一个社会成员维持健康的生活标准，实现其与生俱来的健康和长寿权利，而具体的做法可以通过有组织的社会努力，对环境卫生进行改善，控制人群中传染病，教育人们不断改善个人卫生习惯，并组织医护人员对疾病作出早期诊断，提供治疗服务，并建立社会体制”。[24]此定义后被世界卫生组织采纳，并一直沿用至今。艾奇逊（Acheson，1988）对公共卫生的理解也提出了与温斯洛类似的观点，认为公共卫生既是一门科学，又是一门艺术，通过社会有组织的努力可以预防疾病、延长社会成员寿命和促进他们的健康。[25]可见，两者都强调了社会参与和公共卫生的目的。英国的杰夫里·维克斯（Geoffrey Vickers）则从疾病、科学、社会价值观三者间相互影响关系角度重新定义公共卫生的概念，主要从科学和社会价值观之间动态的关系的角度，分析在不同时间和环境的条件下社会对各种健康问题做出不同反应。[26]1986年第一届国际健康促进大会首次提出了新公共卫生的概念，并指出，“公共卫生是在政府领导下，在社会的水平上，预防并保护社会成员远离疾病和促进社会成员健康生活的所有活动”；同时这次大会也强调：“生态公共卫生是以往公共卫生新的更深层次的延伸，它认为社会成员的身心以及整个社会的安好取决于环境、社会经济、文化政治和个人因素的共同作用，因而生态公共卫生是更具有整体性的。”可见，新公共卫生强调政府在公共卫生事业中的核心地位，同时也更为重视社会科学对促进社会成员健康生活的作用。[27]
综合国外学者的以上观点，可知国际上对公共卫生的定义存在一些共识，比如：每个定义都对社会社区力量进行了不同程度的强调，而大部分定义将公共卫生与预防疾病、延长寿命和促进健康这三点关联。
3.基本公共卫生服务
在国外学术界，对基本公共卫生服务的研究没有形成明确、统一的概念，专家学者们主要以基本公共卫生服务的功能及其所包含的服务类别为出发点，对基本公共卫生服务的概念主要形成有以下几种观点。
公共卫生一直是世界卫生组织（WHO）关注的焦点之一。而基本公共卫生服务的概念发端于1978年的《阿拉木图宣言》，该文中提到了“初级卫生保健”，以“人人享有健康”为目标，并对基本卫生服务分配的公平和均等进行了强调。[28]
1993年，世界银行在《1993年世界发展报告》中提出了基本公共卫生服务或临床服务包的概念，同时还列出基本公共卫生服务所包括的具体内容，主要是指“一揽子”的基本预防和医疗服务，具体包括： （1）计划免疫； （2）以学校为基础的医疗卫生服务； （3）计划生育和营养的信息及某些服务； （4）对减少烟草和降低乙醇消耗的计划； （5）采取行为调控和信息服务以改善社会居民环境； （6）防治艾滋病。[29]英美等国家专业机构于1995年通过研究认为，基本公共卫生服务应该包括：监测与分析居民健康、调查和处理疾病暴发流行和突发公共卫生事件、建立并管理或实施疾病预防和健康促进项目、提高公共卫生服务质量和效率等十项。[30]
1997年，WHO对“基本公共卫生”的功能和内涵进行了研究与分析，并于1998年，对“基本公共卫生功能的框架”的具体内容进行了确定，主要包括以下八项相关服务： （1）社会成员健康状况监测； （2）预防、监测和控制各种传染性和非传染性疾病； （3）社会成员健康促进： （4）公共卫生立法和管理； （5）对弱势人群和高危人群的个人特殊卫生服务； （6）职业卫生； （7）环境保护； （8）特定公共卫生服务。[31]
据世界银行2004年的调查研究报告，公共卫生包括一般性公共卫生服务和基本公共卫生两个类别。基本公共卫生职责包括公共卫生研究、疾病监测、监测评估、劳动力发展、执法监督、健康教育、卫生政策发展等纯公共卫生产品，而一般性的公共卫生服务是指计划免疫、计划生育信息服务等具有准公共产品特征的基本公共卫生服务。[32]
综合比较上述学者关于基本公共卫生服务概念可以得知，在国外，基本公共卫生服务的内容和项目随着经济以及社会的发展，其涉及的范围在不断调整和扩大，对不断促进社会成员健康有很大意义。
4.基本公共卫生服务均等化
均等化思想最早源于西方，但对于“公共服务均等化”，尤其是“基本公共卫生服务均等化”，西方学者并没有进行系统而直接的研究。在对国际相关文献检索中可以看出，国外学者很少在理论上明确提到“基本公共卫生服务均等化”的概念，但是，推行并实践“公共服务均等化”已成为众多发达国家政府实施的政策与措施。国外学术界关于“公共服务均等化”的研究并不多，对公共服务均等化硏究主要集中在财政均等化上，而对财政均等化硏究又主要是建立在公共产品理论和财政分权理论基础之上，所以国外学术界基于这种视角而提出了各自对于“公共服务均等化”的理解。
亚当·斯密（1776）首先明确指出：公平地为社会成员提供公共服务是国家的义务与责任，而这个“公平”就蕴含了均等化的含义。布坎南（1950）强调“效率与公平兼顾”的思想，他认为，国家的财政政策应致力于使任何一个处于平等地位的社会成员都能够得到平等的财政对待。萨缪尔森（1954）在对“纯公共产品”的定义中认为，它是所有社会成员都有权利均等消费的物品，也体现了均等化的思想。约翰·格拉汉（1963）则认为，为确保实现公共服务均等化，其中有效的措施是进一步为社会成员设定尽可能高的公共服务的最低基本标准，而国家可以通过均衡性转移支付来实现。豪斯曼（Hausmann，1980）和韦斯布罗德（Weisbrod，1986）观点相似，他们都认为可以引入非营利的第三方部门参与公共物品的生产与提供过程，这样可以使公共物品提供的公平性与效率性的结合实现最优，这一实践过程就暗含了公共产品均等化的含义。格劳坦德·斯蒂文斯（Groutand Stevens，2003）也认为，政府在提供公共服务过程中要有“兼顾效率与社会公平”的思想意识，而这个“社会公平”就蕴含公共服务均等化的内涵。哈特（Hart，2004）指出，澳大利亚的财政转移支付制度就是推行财政均等化的原则，在这种制度原则下的拨款支付具有公开客观性。而艾伦·莫里斯（2005）在此基础上进一步指出，澳大利亚旨在实现财政能力均衡，在考虑标准预算、各州具体收支基础等多种因素情况下，通过无条件的补助实现。纳格尔（Nagel，2006）认为，在一些发达国家，如美国、加拿大等国在教育、失业、看病、养老和住房等方面基本上已经实现了均等化。
综上所述，国外学者几乎没有明确提出“基本公共卫生服务均等化”的概念。虽然在公共服务均等化实践过程中，西方各国出于对不同因素的考虑，对基本公共服务均等化的程度、目标及实现模式等都是存在差异的，但是这些理论研究对西方国家的均等化实践具有很大的推动作用。
（二）国外关于公共卫生服务均等化的实证研究
1.不均等化或差异化现象
国外不少学者从宏观与微观两个角度分别对“公共服务不均等”现象进行了实证研究和分析。迈克尔·李普顿（Michael Lipton，1968）指出，20世纪50年代以来，多数发展中国家的公共品和公共服务更加倾向于城市，因此在他针对印度的发展计划中提出了“城市偏好”这一定义。格兰德（Grand，1982）针对“谁在使用公共服务”这一问题，指出公共服务差异存在的普遍性，并研究了英国公共服务在各利益集团的分配情况，得到的结论是：职业型家庭、顾主和经理们享受的公共保健和教育服务多于他们在相关人群中所占的比例；中产阶级相对于穷人而言享受更多的国家养老金、国民保健服务和个人社会服务。Sahn Younger （2000）从微观角度分析公共服务归宿，详细描述了公共服务分布的差异性。Slukhai （2003）分析了俄罗斯、罗马尼亚和乌克兰三个国家的财力差异，在结合这三个国家各自的财政体制的基础上指出如何运用财政平衡机制对这种差异进行治理。世界银行（2004）指出，基本公共服务不均具有普遍性。Kai－yuenTsui （2005）详细测量了中国地区间城乡公共服务水平的差异，并且指出这种差异还在扩大。Bert Hofman和Susana Cordeiro Gurra （2005）指出，中国、印度尼西亚、菲律宾和越南不同地区间财力的巨大差距导致了地方政府提供公共服务的巨大差异。Vande Walle （2005）、OECD （2006）指出了公共服务分配不均等会造成严重后果。Bhattacharya Lakdawalla （2006）则详细分析了公共教育服务和公共医疗服务配置的不公平性。
以上研究表明，公共服务的不均等化或差异化现象在世界范围普遍存在，而且也成为世界各国学术界探讨的一个热点问题。世界各国都应重视这个问题，从已有的实证研究中总结问题的原因，并找出解决问题的途径。
2.不均等或差异化的原因
至于公共服务不均等化或差异化产生的原因，根据国外学者具有代表性的观点，可以分为以下几个层面。
（1）政府层面。马斯格雷夫和罗斯托指出政府作为公共服务的提供方，在不同经济发展阶段，政府角色的定位和发挥作用的强度不同导致公共服务的不均等。迈克尔·李普顿（1977）则深入分析了造成这种“城市偏向”的途径：
一是基于价格偏向，政府通过补贴和高估汇率，扭曲了正常的价格机制，造成了工农产品之间出现“剪刀差”；二是支出偏向，政府在教育、医疗、道路等公共服务的分配上更多倾向于城市和城镇居民。而特里奇（Rich W.Tresch，1981）通过运用数理模型从理论上分析指出，中央政府比地方政府更加远离居民，导致中央政府对居民公共服务的消费偏好认知存在一定的偏差，并且可能把自己的偏好强加于全民头上，使得最终提供的公共服务量偏离最优水平。美国学者汤玛斯·伯尼斯顿（2006）从研究我国农村行政管理和公共服务财政问题出发，指出，从第一个五年计划开始，我国政府权力机构为推进工业化而牺牲农业，并在农村与城市推行不同的医疗、教育和最低生活保障政策，政府主要将公共服务投向城市，另外各级政府在资金使用上的不当，所有这些是产生城乡差距与城乡公共服务不均等的重要原因。[33]
（2）基于权力因素。迈克尔·李普顿（1977）认为，城市与农村拥有权力存在较大差别，城市地区往往拥有更为强大的权力且掌控大部分的政治组织和说客，因而，更多的公共资源往往被投向于城市公路建设，而不是急需资金的农村农田水利设施上，这阻碍了发展中国家的发展进程导致了不公平，如果农村地区可以拥有更强大的权力，那么他们可以减少赋税，享受更多公共服务与资源，这样可以缩小城乡差距。同时，Moore （1993）也同样强调了权力因素的作用，指出城乡公共服务的差异至少部分源于城市精英的影响和游说的力量。
（3）财政及税收层面。Wildasin （1958）和Keenand Marehand等（1997）的研究成果表明，财政竞争的结果并不总是带来公共服务的供给效率的提高，也可能导致地方的福利损失和公共服务供给能力的减弱。彼德·杰克逊（1999）指出，各州的政治决策和税收收入对公共服务均等化的实现有很大影响，联邦政府不仅要统一各州的基本性支出，同时任何对于教育、卫生和社会保障的支出标准都应在公民中表现一致。
（4）出于对成本的考虑，针对公共服务的城市化倾斜趋势，Arnottand Gersovitz （1986）指出，城乡间提供公共服务的成本存在较大差异特别是教育、医疗和电力等是导致公共服务不均等化的主要原因，农村地区经济相对落后、基础设施差，农村地区提供公共服务花费相对而言高很多。
（5）信息因素。Sumn Majunmdar、Anandi Mani和Sharun Mukan （2004）通过建立一个包括信息因素在内的分析框架指出，信息可以使居民充分了解公共服务的产出以及政府提供公共服务的能力，并强调掌握信息的程度对公共服务提供水平存在影响。他们认为，相对而言，城市居民拥有更高的财富水平和教育水平，更容易接触媒体以及更多地被媒体关注，他们在获取和利用信息方面拥有较大优势，这往往使政府（特别是成立不久或政治上不成熟的政府）在配置公共资源时向城市地区倾斜。
综合以上国外学者对公共服务不均等化或是存在差异化原因的代表性观点中可以发现，公共服务不均等化或差异化的现象在不发达国家表现得尤为明显。无论在资源、发展阶段差异、制度缺陷等原因层面，还是在财力差异等供给层面，不均等化都表现为持续性存在、阶段性差异、伴生性表现等特点。
3.趋势
在国外学者对公共卫生服务均等化的研究中可以总结得出两个关于公共服务均等化的新趋势。以Peter、Miguel （1999）为代表的一种观点认为：公共卫生服务的能力主要是指促进健康和防止疾病服务的水平，影响医疗保障的进程和结果，改善与人类生活质量相关的社会环境因素。这一观点是他们通过对美国密西西州的农村医疗卫生服务状况的调查基础上得出的。就这个角度而言，作者把公共卫生服务更多地看成是一种把基本公共卫生服务和整个人类社会环境联系起来的手段，而不仅仅是与疾病、住院等简单的关系。以Linda Degutis （2008）为代表的观点则认为，做好公共卫生服务是我们所能做的一项义务，目的在于为那些因为种族、文化、性别、地域或者经济状况而不能得到公共卫生服务的人们提供开放的机会，从而使世界变得更美好。就本书而言，笔者更多地把目光放在不同的种族、文化、性别和地域的人们所获得的公共卫生服务，而不再只是停留在经济地位上处于弱势的群体。
4.公共服务均等化途径
国外学者对实现公共服务均等化研究所提出的解决方案，可以概括为两个层面：一是财政制度层面，主要是从财政转移支付制度的角度提出实现公共服务均等化的措施；二是公共服务供给模式层面，即“由谁来提供公共服务”，具体从政府、非政府以及多元化提供三个角度来总结实现均等化途径。
（1）财政制度层面。大多数国外学者主张通过建立科学的财政制度（主要是财政转移支付制度）促进基本公共服务均等化的供给。Toshihiro等认为，必须对地方政府财政支出结构的变化进行动态分析，进而调整中央政府转移支付系统的运作。罗森菲尔德（Rosenfeld）认为，德国通过以公共服务为重心的财政转移支付制度，基本上实现了公共服务均等化。斯蒂芬（Stephen）则通过对比美国和加拿大基本公共服务项目种类，重点分析两国财政转移支付制度以及两国地区间基本公共服务均等化的效果。而邦兹（Bonds）指出，加拿大通过均等化财政支付的实施，有效促进了全国公共服务的均等化。哈特（2004）认为，澳大利亚以财政均等化原则进行财政转移支付，联邦拨款委员会拨款时严格按照收入能力和支出需求测算，比较客观、公正地对各州的支出需求和收入能力进行了评估，进而实现财政均等化目标。沙安文（2005，2006）对目前世界范围内财政转移支付（尤其是均等化转移支付）主要做法做了总结，并且以制度经济学为视角分析和评价了评估均等化转移支付制度。他还指出，发展中国家由于没有清晰的均衡标准而导致“转移支付依赖症”。Monisilan （2006）认为，政府财政转移支付和提供公共服务的层面越高，支持力度越大。[34]
（2）供给模式层面。根据现有国外文献，从公共服务的供给主体看，可以通过政府提供、非政府提供、多元化提供和联合提供等方式实现公共服务的供给。而多数派学者支持一开始就由政府来提供公共服务这一观点。20世纪90年代早期有些学者指出，公共服务社会需求增长的同时公共部门的规模日益扩大了；萨缪尔森在1954年指出，公共服务之所以必须由政府来提供最重要的原因在于市场失灵。然而，Mascarenhas几乎同时指出，政府部门的日益膨胀使得其所提供的公共服务质量开始下滑，各个服务机构效率变得低下，而且政府缺乏处理市场变化的能力问题逐渐显现。斯蒂格利茨指出，为了防止单一由政府部门提供公共服务造成的不良后果，政府在宏观控制公共服务的过程中，可以通过授予经营权、签订合同等手段，委托私人部门提供和生产，这实际上明确了政府管理公共服务的两个途径，即宏观控制和委托—代理。[35]
对于政府提供公共服务效率低下的问题，学者们开始探索另一条解决途径，即公共服务由“第三部门”（非政府部门）来提供。20世纪80年代以来，全球掀起了一场规模浩大的“第三部门运动”，即所谓的“结社革命”，成千上万的第三部门组织在传统公共行政活动领域发挥越来越积极的作用。美国学者莱斯特·M.萨拉蒙认为，所谓第三部门，是指非政府、非市场的民间领域，主要由非政府和非营利机构组成，是一种不同于政府控制或市场营利组织的社会自组织的治理结构。[36]针对市场和政府双重失灵引发的两难困境，豪斯曼认为，在公共服务供给实践中，通过非营利的第三方部门生产公共物品遏制生产者的欺诈行为；比斯利（Beesley）等的研究表明，为了提高公共服务的供给效率并更好地保护消费者的利益我们可以引入私人竞争；同时公共服务由私人部门或非政府组织提供，有利于缓解地方政府资金的不足，并且一般公众都参与到公共服务的提供中来可以起到监督作用，减少政府部门在公共服务中的腐败行为，有利于义务性服务网络的出现，提高政府官员“不作为”的道德成本，从而可以对政府官员不作为起到约束作用。韦斯布罗德指出，“第三部门”的出现主要是因为市场失灵和政府公共物品供给不足，“第三部门”是一支独立的第三方力量，它不但可以有效防范政府与私营部门对公众利益的侵害，而且可以促进公共物品提供上实现公平与效率的最优结合。但是，厄恩斯特（Ernst）指出，私有化的公共服务也存在一个弊端，即提供机构经常会因为追求经济利益而忽视其应该承担的社会责任。基于各自的弊端和优点，丹尼斯·埃普尔等（Dennis Epple et al.）认为，公共服务应该由政府与私人部门共同提供，而且根据多数人投票评定的服务质量来确定公共服务的提供方式。[37]
公共服务多元化的观点是一种中庸方法，因为这种方法不但可以有效解决政府在提供公共产品和公共服务过程中效率不高的问题，而且可以遏制私人部门唯利是图。Wuthnow提出由政府、市场、志愿部门三个部门共同提供公共物品模式，这三个部门有各自的特点，政府拥有强制性权力，市场则以非强制性原则来运作，志愿部门是以“志愿主义”的原则来指导活动。如果公共服务由三个部门共同参与供给，便可以充分发挥各自的优势，扬长避短。[38]20世纪90年代，雷蒙特（Reymont）创立了公共部门与私营部门的合作供给公共物品的PPP模型（Public－Private－Partner ship），公共物品与服务的任何安排都由公共和私营部门共同参与，是一种介于完全由政府提供和完全由私人部门提供之间的合作伙伴模式，如国有企业、服务外包等方式。阿里亚斯（Arias，2005）提出政府可通过与其他所有相关部门通力合作来结束公共卫生之间的鸿沟，因为公共卫生服务的不均衡关系到的不仅仅是公共卫生服务本身，而且还与政府的大多数部门相关联。埃莉诺·奥斯特罗姆强调，传统的单一政府提供的方式应该被多样化提供方式所取代。多样化的提供方式意味着公共服务可以通过政府以外的其他主体提供，政府可以采取多种不同方式提供不同属性的公共物品。这种观点，实际上是引入多元主体竞争来刺激市场机制的调节作用，却往往忽略了政府主导背后的恶性竞争的问题，因此，如何运用多元主体的竞争是关键。[39]
二 国内文献
（一）关于基本公共卫生服务均等化的内涵
1.均等化含义
伴随2006年“公共服务均等化”研究的兴起，对“均等化”内涵的理解也各有千秋。目前，我国学者对“均等化”概念的理解，主要有以下几个方面。
从获得均等化机会以及结果层面进行分析，安体富、任强（2007）指出“均等”的内容应该包括以下两个方面：一是社会居民所获得的公共服务的机会是均等的；二是居民享受公共服务的最终结果是均等的，社会中的任何一位公民无论住在什么地方，城市或乡村，都应该享受到公共服务数量和质量上大体相等的待遇，并且相比较之下，结果均等更重要。[40]沈楠（2008）认为，“均等化”的前提条件是国家必须承认不同地区、不同城乡以及不同的人群是有差别的，但国家必须要保障所有国民都有权利享有一定标准之上的基本公共卫生服务，其实质是强调“底线均等”。[41]管永昊（2009）提出，“均等化”的核心在于为社会每个成员提供大致平等的竞争机会。[42]从需求角度考虑，刘新建和刘彦超（2007）认为，对于涉及生存问题的基本公共服务应侧重强调结果的平等，涉及发展问题的基本公共服务应重视权利的平等，涉及享受的基本公共服务应注重竞争条件下一定程度的平等。[43]从价值形态角度分析，钱凯（2007）认为，“均等”是指向社会所有居民提供的公共服务在使用价值形态上水平是大致相同的。[44]从时空动态的视角来分析，于香情、李国健（2009）认为，“均等化”的具体内涵要以时间和区域为依据，在不同时间段以及区域间内，基本公共服务成本是具有差异性的。[45]从公平理念的角度出发，荆丽梅、徐海霞等（2009）认为，“均等化”强调的是公平理念，更是这种理念在公共服务领域的具体体现。[46]
另外，其他学者也比较全面地概括了均等化的含义，如曹静晖（2011）认为，均等化至少可以从三方面来理解：一是一致性的底线需求，基本公共服务的层次和范畴决定了政府应当向社会全体成员提供大致均等的底线需求服务；二是地域上的相对均衡性，可以在全国实现基本公共服务大体一致性的底线需求基础上，允许各地根据当地实际情况对基本公共服务均衡化存在基准、范围和程度上的差异；三是渐进的均衡化，逐步实现较高程度的均衡化。[47]刘亚囡（2013）将均等化的概念主要总结为以下三个层面：第一，“均等化”具有地域性，即要以当地实际情况为依据，具体来说，包括城乡之间、区域之间和不同群体之间的均等化。第二，“均等化”含义包括各种不同的层面，诸如机会均等、过程均等、结果均等、机会均等，其中，机会均等意味着全体社会公民获得基本公共服务的机会应该大体均等，包括充足的财政实力作保障和公平有效的制度部署；结果均等的均等化是为了实现全体社会公民享有基本公共服务的结果最终大体相等，主要体现在公共服务的覆盖率以及社会公民的满意程度上面；过程均等即尊重社会成员的选择权。第三，均等化有层次性，包括最低标准、中等标准和最高标准三个层次。[48]
综合上述多数学者的观点，笔者认为，“基本公共卫生服务均等化”中的均等化内涵可以从以下几个方面来把握：首先，明确均等化是个相对的概念，而不是绝对的概念，其会随着时间的推移，经济社会发展的程度，不同阶段具有不同的内涵，同时允许在合理范围内有一定差异存在。其次，均等化并不是要求完全相等，其还包含着均衡的意思，并且这种均衡是允许渐进完成的，通过渐进调节平衡，最终实现大体相等，而不是绝对相等。最后，均等化是动态性、阶段性逐步发展的。在现有的经济社会条件下，在承认区域、城乡、人群之间是存在差别的前提下，保障所有社会公民享有一定程度的基本公共卫生服务，实现最低标准的“底线均等”，这是最有可能也是最容易实现的。在此基础上，政府要努力缩小城乡之间的差距，尽力实现地域上的“机会均等”并满足所有公民不同层次的公共卫生服务的自由选择权；最后实现结果的大体均等。[49]
2.基本公共服务含义
国内学者对于“基本公共服务”的概念的认识大体一致，但也存在一定的分歧，在判断“一项公共服务是否属于基本公共服务”的标准上有所差异，即对“基本公共服务所包含的范围的大小划分”不尽一致。
从基本公共服务所包含的内容范围大小定义，有些学者定义比较宽泛，如常修泽等（2007）认为，基本公共服务均等化的内容应涉及四方面：一是关于社会就业服务以及对公民的基本社会保障等“基本民生性服务”；二是关于国家义务教育、社会公共卫生等基本医疗以及社会公共文化等“公共事业性服务”；三是关于公益性基础设施和生态环境保护等“公共基础性服务”；四是涉及生产安全、消费安全、社会安全以及国防安全等“公共安全性服务”。[50]与常修泽观点类似，陈海威（2007）认为，基本公共服务包括四方面：一是最基本的是底线生存服务，主要涉及就业服务、社会保障、社会福利和社会救助；二是公众发展服务，主要包括公共卫生和基本医疗、义务教育、公共文化体育；三是基本环境服务：包括居住服务、公共交通、公共通信、公用设施和环境保护；四是公共安全服务：包括食品药品安全、消费安全、社会治安和国防安全等领域。[51]有些学者定义的范围要狭窄一些，如根据迟福林（2008）的观点，他认为，基本公共服务的内容涉及义务教育、基础卫生医疗、就业和社会保障。[52]
从基本公共服务的对象来定义，吕炜（2008）、王伟同（2008）指出，分析基本公共服务的前提是把握以下要点：一是“基本”，即所探讨的公共服务必须能体现民众生存与发展方面的内容，也就是要保障民众最为基本的公共服务需求；二是“公共”，即提供给民众的公共服务应该都是具有“公共产品”的属性；三是“基本”的内涵应该根据我国经济发展阶段和政府财政能力的变化而做出相应的调整；四是分析存在于我国当前社会发展过程中的主要问题和矛盾。[53]基于以上四点，吕炜、王伟同认为，基本公共服务涉及的领域应该包括：对社会失业人员和贫困人员的保障与救济、对适龄儿童提供免费的基础性教育、为老年人提供养老保障及免费的公共医疗卫生服务、为民众提供基本公共文化等。[54]
从服务对象的需求定义，项继权（2008）指出，公共服务应该分为“基本公共服务”和“非基本公共服务”两种，其划分依据是民众对公共服务需求的公益性程度及其实现这种需求满足中对政府依赖程度的差异。[55]从提供基本公共服务的主体层面，按照吴三通（2009）对基本公共服务的定义，基本公共服务要以我国所处的经济及社会发展阶段为前提，政府通过利用可支配公共资源，以使全体社会公民最集中、最迫切和最低水平得到满足的公共需求。[56]柏良泽（2009）认为，基本公共服务是政府为民众提供的一种普适性公共服务，是公民个体基本生存和发展的必要条件，它属于公共服务的基础层次。[57]同时，曹静晖（2011）认为，基本公共服务是政府为满足社会全体公民的基本需求和维护全体公民的基本权利而必须承担的基本责任，是公共服务当中最基础和最核心的部分，涉及的范围有教育、医疗、就业、保健、环保等。[58]
3.基本公共卫生服务含义
对我国基本卫生服务的探索可追溯到20世纪60年代，但关于基本公共卫生服务的理论研究较晚。国内学者在对基本公共服务的理解也没有形成统一的认识。
从基本公共卫生服务划分领域来定义，其中路冠军（2007）认为，公共卫生是社会公民健康保障的基础性工程，并且他以医疗卫生服务的特性为划分依据，将公共卫生服务划分为基本公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三大类，其中涉及基本公共卫生服务领域的有：重大传染病的防治、妇幼保健、卫生监督、健康教育以及重大公共卫生事件的处理等。[59]按照孙逊、张寓景等（2009）的观点，国内基本卫生服务一般可以分为预防保健服务、准公共卫生服务以及基本医疗服务。[60]基于权利和内容，冯显威（2009）认为，以保障公民的健康权为出发点，意味着人人享有相同的权利，基于服务的内容，基本公共卫生服务则是根据公民的需求以及政府的财政承受能力来确定的。[61]从职能角度出发，兰迎春等（2009）认为，基本公共卫生服务应是具有公共产品特性的，它可以分为一般公共卫生服务和基本公共卫生职能两类。[62]从需求考虑的前提条件入手，刘钟明、徐盛鑫等（2009）以基本公共卫生服务均等化财政保障机制为出发点，认为要根据政府财力状况建立与之相适应的基本公共卫生服务项目，并且这一过程需要满足以下条件：一是明确地方各级财政都有能力承担需要由其承担补偿职能的服务项目；二是省级财政转移支付比例应该与当地开展公共服务的实际成本相适应。[63]赵红等（2010）认为，基本公共卫生服务所涉及内容是由我国现阶段经济及社会发展水平、居民健康需求以及政府财政承受能力共同决定的，实质上是基本公共卫生服务供给、需求以及外界环境之间相互作用的一种均衡。[64]与之类似，蒲川（2010）指出，基本公共卫生服务的内容具有动态性。也就是说，基本公共卫生服务的确定是随着社会居民的健康需求和政府的财政承受能力的变动而不断调整的，同时他认为我国现阶段所涉及的范围主要包括计划免疫、妇幼保健、院前急救、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。[65]
4.基本公共卫生服务均等化含义
在我国要深入了解“基本公共卫生服务均等化”的概念可以先从“基本公共服务均等化”的概念着手，其中国内学者对“基本公共服务均等化”的含义具有代表性的观点有：按照唐钧（2006）的观点，所谓基本公共服务均等化是指政府该在基本公共服务领域尽可能地满足全国人民享有同样的权利或是基本物质需求，国家必须提供保障或满足人民的基本权利包括生存权、健康权、居住权、受教育权、工作权和资产形成权，同时政府有责任要确保这些基本公民权利的实现。[66]常修泽等（2007）认为，基本公共服务均等化是指全体公民不仅都有均等的机会享有基本公共服务，且都享有大体相等的结果，另外在政府提供大致均等的基本公共服务的过程中，政府必须尊重公民的自由选择权。[67]邱霈恩等（2007）认为，从基本公共服务均等化提供的准则来看，它是指政府根据不同发展阶段为社会公众提供不同标准的、基本的、最终大致均等的公共物品或公共服务。[68]
基于对“基本公共服务均等化”内涵的理解与认识，国内学者从不同角度对“基本公共卫生服务均等化”的含义进行了定义。江明融（2008）指出，“公共卫生服务均等化”在国内是由“公共服务均等化”的概念演化形成的，他认为，所谓公共服务均等化是指政府及其公共财政要为任何个体之间或是组织之间提供大体均等的公共产品或服务。[69]沈楠（2008）认为，基本公共卫生服务均等化是实现和谐社会建设的一项重要目标，它是指政府要为社会公众提供与社会经济发展相适应、能够保障其生存和发展基本的、最终结果大致均等的公共卫生和医疗服务。[70]庄琴（2009）以实践的视角，通过对上海市嘉定区公共卫生服务均等化的研究与分析，认为公共卫生服务均等化所蕴含的内涵包括：全体社会公民享受公共卫生资源的机会均等，每个公民接受公共卫生服务的权益平等，公共卫生服务提供者的服务水平相对平衡。[71]于凤华等（2009）认为，基本公共卫生服务均等化是指政府在不损失效率的前提下，必须遵循公平、公正的原则，依据发展水平为全体公民提供不同标准的、基本的、大体均等的公共卫生和基本医疗服务。[72]刘琼莲（2009）认为，基本公共卫生服务均等化的内涵体现的是“底线”均等，是政府必须尽量为全体公民提供大致均等的物质与非物质医疗卫生方面的基本公共服务。[73]胡善联（2010）提出，政府应该免费或主要由政府向社会公众提供公共卫生服务，公共卫生服务均等化的实现也就体现了卫生服务的公平性。[74]按照刘薇（2010）的观点，基本公共服务均等化的思想允许基本公共服务存在社会可承受的范围内的差距，在我国，其最终目标是要政府所提供的基本而有保障的公共产品或服务实现在个体与个体之间的均等，城乡之间的均等以及地区之间的均等。[75]蒲川（2010）从两个不同角度对基本公共卫生服务均等化进行了理解：从健康权益看，任何社会成员享有服务的权利是相同的；从卫生服务的内容角度看，要以公众健康需求和政府财政承受能力为依据，存在两种类型的公共卫生服务，即面向全体居民的公共卫生服务和面向不同群体的公共卫生服务，他指出“均等化”并不意味着任何一个社会成员都必须得到完全相同、没有任何差异的基本公共卫生服务。[76]邢聪艳（2011）认为，基本公共卫生服务均等化是指任何社会公民，无论其是否存在性别、年龄、种族、居住地、职业、收入水平等差异，都能平等地获得基本的、覆盖面广的公共卫生服务。[77]
综上所述，国内多数学者基于不同角度对“基本公共卫生服务均等化”进行了分析与理解，虽然对于基本公共卫生服务所涉及内容存在一定分歧，但也在这些研究中取得了一些共识：首先，比较认同基本公共卫生服务是由政府主导的，其实践活动也是政府的职能和职责的体现；其次，都大致认为，基本公共卫生服务均等化具有动态性，所涉及的内容将伴随我国社会经济水平的逐步发展而不断得到丰富和扩展。综合国内已有研究，笔者认为，基本公共卫生服务项目内容的深化和扩展应该由我国社会经济发展状况、政府财政承受能力以及民众健康需求共同决定，体现的是一个强调“底线均等”的动态发展过程；基本公共卫生服务均等化的均衡不是一蹴而就的过程，而是循序渐进的过程，最初阶段可能是公共卫生服务低水平的保底，然后逐步上升提高到中等水平，最后达到提高全民健康需求水平的目的；基本公共卫生服务均等化实现的最终衡量标准不应追求数字上的大体相等，而是民众对公共卫生服务的满意度、民众综合素质的普遍提高以及社会的和谐程度。
（二）关于基本公共卫生服务均等化面临的问题
国内学者通过对基本公共卫生服务均等化实践过程的深入研究，总结了有关基本公共卫生服务均等化所面临的问题，主要概括为以下几个方面。
1.基本公共卫生服务评价指标
基于政府考核价值的视角，于小千（2008）认为，公共服务评价考核指标是增强公共服务供给能力，落实公共责任机制，提高公共服务质量，改善公共服务绩效的重要手段。[78]按照杨宜勇、刘永涛（2008）的观点，要建立涉及公共卫生和基本医疗服务均等化的科学而有效的指标体系已成为各省际均等化衡量的难点之一。[79]许淑萍（2010）认为，我国公共卫生服务的供给标准建设的实质是对公共服务质和量的规定，但是目前国内对其供给标准还没有形成统一明确的界定。[80]朱晓丽（2011）指出，我国尚未建立完善的绩效考核机制，针对机构的绩效考核指标不够细化，缺乏适宜的评分标准，导致绩效考核难以真正落实，最终影响用于公共卫生事业财政资金的使用效率和卫生服务质量的提高。[81]根据曹静晖（2011）的观点，现行的政府绩效评价指标体系没有对指标权重进行恰当的分配，指标建设偏离了目前我国城乡非均衡化、区域非均衡化和社会群体非均衡化的基本国情，导致政府评价指标在实践运用中出现了扭曲和变形，进而使政府绩效无法得到客观评价。[82]
总体来看，国内对基本公共卫生服务均等化评价指标体系的研究还比较薄弱，实践过程中也尚未形成科学、系统、权威的指标评价体系，因此对其评价指标体系建设还有待于进一步探究。
2.城乡二元结构
很多学者认为，“城乡二元结构”是阻碍我国城乡基本公共卫生服务均等化的最大障碍。包括以下代表性观点：刘金伟（2006）认为，造成城乡卫生医疗服务不均等的原因之一是“城乡二元卫生体制”，在城乡“二元”经济社会体制的宏观背景下，我国卫生事业也表现出很强的“二元”特征，政府在城乡卫生事业中采取“重城轻乡”的不同对待和政策，这是导致我国城乡卫生差距的总根源。[83]项继权（2009）认为，我国一直存在比较严重的非均等性或非均衡性的基本公共服务，由于我国基本公共服务仍实行“城乡二元化体制”，城乡公共服务的水平差距或非均衡性尤为突出。[84]和立道（2009）认为，国家制度层面的问题是导致我国公共卫生供给出现城乡巨大差距的真正原因，其中主要影响因素由我国的发展战略导致了二元经济社会结构的形成，公共卫生服务自身供给机制存在的问题，国家的财税分配体制上存在缺陷等因素。[85]朱晓丽等（2011）指出，“城乡二元结构”导致城市和农村不仅在经济发展水平上，在公共服务等方面均存在显著差异，具体表现在两个方面：其一，在城市开展的卫生服务项目的数量明显高于农村；其二，在农村比在城市实施基本公共卫生服务项目的时间明显存在滞后现象。[86]按照陈丽等（2011）的观点，我国政府长期按照“城乡二元结构”和“二元公共服务”政策对社会进行管理，对城乡基本公共卫生服务的提供实行分而治之的政策，导致在公共卫生服务提供水平上存在很大差距。[87]徐增辉（2012）指出，经济和社会资源的匮乏使我国选择了“先城市后农村”的二元经济社会政策，在这种政策思想引导下，国家不断提取农业剩余以支持我国城市发展与建设，使我国城乡之间的卫生服务事业的发展差距不断加大。[88]
笔者认为，由于我国从新中国成立之初就推行“先工业后农业”或是“以农补工”的非均衡发展模式，导致国内城乡分割的二元经济结构至今仍然比较明显。这种制度安排制约了基本公共卫生服务为代表的公共服务均等化的进展。目前国内城乡之间、东中西部地区之间的经济发展水平和公共财政承受能力差距仍在不断扩大，在一定程度上直接导致不同人群和地区之间在公共卫生服务的可及性和服务水平上差距日益明显。可见，传统的“城乡二元结构”体制制约并阻碍了我国基本公共卫生服务均等化的实现。
3.政府公共财政投入
安体富（2007）认为，我国政府在公共卫生事业上的投入明显不足，导致公共产品出现缺位现象，与世界平均投入水平相比显著偏低，仅处在中下等收入国家和低收入国家二者之间。[89]沈楠（2008）基于“均等化”的角度，并通过深入探析和研究国家公共财政支出结构，阐述了我国存在三方面关于国家公共卫生支出结构性问题：一是国内公共卫生支出总体规模不足；二是各地区间支出结构不平衡；三是城乡间支出分配不均等。[90]于凤华等（2009）认为，政府没有承担其主要责任；政府卫生支出没有更多向弱势群体倾斜是政府卫生投入过低、卫生资源配置非均等化的原因。[91]按照朱晓丽等（2011）的观点，地方补助标准差距仍比较严重，目前还存在部分地区将原计划配套用于公共卫生服务的经费缩减，导致其配套资金不能完全到位，从而达不到基本公共卫生服务补偿的标准。[92]王晓霞等（2012）指出，国家在开展公共卫生事业中注重对基层卫生机构下放事权，而忽视了相应的财权，导致基层卫生机构缺乏承担一些基本公共卫生项目的财政能力，从而影响其卫生事业的开展，尤其一些乡镇卫生院的基本公共卫生事业很难得到财力保障。[93]
总体来说，我国政府对基本公共卫生服务的投入不足，投入的标准局限在按人口平均补助。为促进我国基本公共服务均等化的实现，应该加大对基本公共卫生服务的投入，尤其是农村地区基本公共设施以及基本公共服务的投入，逐渐缩小城乡差距；可以按每个项目划分投入标准，确保投入资金的合理运用，促进基本公共卫生服务实现均等化。
（三）关于实现基本公共卫生服务均等化的制度安排及路径选择
1.政府财政转移支付
朱明熙（2007）指出，我国要实现公共卫生服务均等化，其根本上的取决因素包括：国家社会经济发展实力、政府财力及其公共财政的制度安排；对于优化中央地方关系，加大转移支付均衡地方财力来实现均等化，理论界已基本达成共识，分歧主要在于转移支付模式。[94]于香情、李国健（2007）主张国家通过实行纵横结合的转移支付模式，以促进我国不同级政府之间和地区之间财力的相对均衡的实现。[95]沈楠（2008）通过对我国公共卫生支出结构中存在问题的分析，认为国家对财政支出结构应适当加以调整，不仅要重视加大对公共医疗卫生领域的财政投入，同时还需要加大一般性转移支付力度，促进基本公共卫生事业均衡发展。[96]肖文涛（2008）提出，完善公共财政政策不仅要解决基本公共服务财政供给不足问题，而且应不断克服财政供给不平衡问题。[97]根据杨宜勇等（2008）的观点，加强并完善财政转移支付制度是有效地促进我国公共卫生和基本医疗服务均等化的途径之一，国家应充分发挥均等化财政转移支付的作用，进一步改善公共卫生的补助数量以及分配结构等，提高基本公共卫生均等化绩效。[98]管永昊（2009）基于地方税体系和地方收入是转移支付的前提与基础这一视角，强调地方税体系不健全是难以针对各地财政转移支付的真实需要进行衡量的，转移支付的效果也将大打折扣。[99]罗鸣令和储德银（2009）更强调对基层地区的保障，主张国家中央财政加强对医疗卫生的支出，同时通过加强一般性转移支付的有力措施将更多的财政资金转移到贫困地区以及社会各类弱势群体，以增强国家各地区基层财政的保障能力。[100]和立道（2009）在对我国公共卫生服务供给均等化现状总结与分析中指出，国家应提高中央到省一级的一般性财政转移支付的比重，还应建立省到市、县一级适当项目以专项转移支付形式向下一级政府拨付。[101]丁元竹（2009）从影响财政支出的主客观因素分析，认为国家对中央、省级及省级以下的各级财政分担应在实践过程中逐渐加重对影响基本公共服务资金中各级分担财政支出比例的客观因素比重，而不断淡化人为主观因素影响各级财政分配的权重。[102]王伟、任苒（2010）认为，我国应借鉴国际经验，并结合我国自身实际情况不断改善我国基本公共卫生服务的财政支付能力，财政能力均等化的实现对我国基本公共服务均等化的实现至关重要，所以应提倡在国内将财政从拥有较高人均收入地区向较低人均收入的地区、较低人均需求的地区向较高人均需求的地区进行转移支付。[103]曹静晖（2011）强调，要健全财政转移支付制度，防止各地区发展中出现失衡，为此，中央政府要加大对老、少、边、穷等地区的转移支付力度；取消不利于实现均等化的税收返还制度；提高有利于促进均等化的一般性转移支付的规模和比例。[104]樊立华等（2011）提倡在我国推出以均等化要求为立法宗旨的财政转移支付法律，认为我国要不断采取强有力手段，促使转移支付制度建设的规范性，同时要建立健全转移支付制度的监管体系并把对转移支付监督纳入法制轨道，在法律保障下有效保证基层受惠，促进全国各地区均衡发展。[105]陈丽（2012）认为，规范政府间转移支付制度，调整转移支付结构，提高一般性财力补助的比重，缩小地方财政能力差异；规范政府间财政转移支付的分配方法和依据，在基本公共卫生服务等普惠性投入方面，考虑地方财政收入水平的同时，兼顾人口负担，设定相对合理的分配公式，使之制度化和透明化；不断强化我国转移支付资金的监督与管理，对基本公共卫生服务实行经费专项支付、专项管理，确保转移支付资金的合理使用。[106]
我国基本公共卫生服务由政府主导，政府要基于其财政承受能力和居民的健康需求，深化和扩展基本公共卫生服务，并且建立与实际情况相适宜的财政转移支付方式。根据我国现阶段地区之间、城乡之间存在较大差距，发挥一般性转移支付和专项转移支付的优点，建立合理完善的转移支付制度，逐步缩小地区、城乡之间的差距。
2.政府财政投入
近几年，国内学者综合以往对促进基本公共卫生服务均等化的途径的研究，普遍认为加大政府财力投入是实现基本公共卫生服务均等化的关键性措施。根据徐淑杰（2010）的观点，能否使我国公共卫生服务均等化实践工作顺利开展，财政投入是关键性保障，因此国家要加大各级政府公共卫生的投入力度，同时为提高资金的使用效率必须建立健全、科学、合理、规范的财政投入保障机制。[107]王伟、任苒（2010）认为，现阶段我国居民的健康状况与城乡及各地区间的经济发展水平有很大关系，国家要改善基本公共卫生服务的差异，对欠发达地区必须投入更多财政资金，各级政府也应加大对公共卫生的投入力度，同时不断完善政府对专业公共卫生、城乡基层医疗卫生机构、基本公共卫生经费、重大疾病防控与国家免疫规划等的投入机制，使基本公共卫生服务覆盖全体居民。[108]王惠（2011）认为，增加财力、人力才能保证公共卫生服务的质量，财政投入也要适时调整，各地政府应该以当地区的财政承受能力为依据，在原来的服务项目基础上增加基本公共卫生服务内容，增强广大医疗工作者的积极性。[109]樊立华等（2011）认为，政府应该加大投入比重，卫生费用由个人支付还是由政府支付，绝不是钱从左口袋拿还是从右口袋拿的问题。按照他的观点，在个人承担医疗卫生费用的情况下，其是否能获取必要的医疗保健服务取决于其收入和财富的分配，在政府承担医疗卫生费用情况中，任何人都有权利享受最基本的医疗卫生服务，从而促使我国全民健康水平的提高。[110]陈丽（2012）指出，要正确认识当前我国基本公共卫生资源投入不足的现状，优化公共财政支出结构，切实加大公共卫生经费投入，尤其是针对农村公共卫生服务。[111]
3.建立完善的绩效考核评价机制
蒲川（2010）强调我国应该建立健全基本公共卫生服务的绩效考核制度，他认为，绩效考核制度是以结果为导向，反映的是公民对公共服务需求的回应，进而有效提高公共部门进行资源配置的效率。[112]王伟、任苒（2010）认为，在我国为确保基本公共卫生服务提供的质量，必须对基本公共卫生服务管理建立并逐步完善相关的管理监督机制；国家应该通过建立基本公共卫生绩效考核和评价体系的方式，根据服务内容制定岗位服务规范和考核内容；建立科学合理的考核指标，对考核程序以及实施细则不断进行规范，对服务人员实施绩效工资制，同时切实通过管理和监督机制以及绩效考核制度的建立与完善，增加基层卫生人员转变服务模式的积极性，进一步改善并提高服务质量和效率。[113]王惠（2011）认为，要保证公共卫生服务顺利实施，制定完善合理的绩效考核标准是关键。[114]朱晓丽等（2011）针对我国基本公共卫生服务绩效考核和监管机制实施过程中出现的问题进行分析与总结，并强调绩效考核与监管机制的建立和完善是我国实现基本公共卫生服务均等化的有效手段：第一，以绩效考核的结果为依据对基层卫生服务机构进行考核，形成与绩效考核挂钩的拨付机制，从而提高各服务机构对资金的使用效率。第二，完善绩效考核制度，与政府工作绩效挂钩，保证绩效考核的实施和基本公共卫生服务项目的推进。第三，对基本公共卫生服务工作实施情况较好的基层卫生服务机构进行物质或精神奖励，不断提高这些机构为公民提供高服务水平的基本公共卫生服务项目的积极性。第四，充分利用当前信息系统在国家基本公共卫生服务绩效考核中的作用，适当加大对信息系统的整体规划和投入以促使其不断完善。[115]
三 国内外文献简要述评
从国外文献研究中可以看出，国外对公共服务研究比较成熟，且运用了较为前沿的理论和先进方法，对我国的基本公共卫生服务均等化的研究有很大借鉴意义。但由于国外研究思路没能更多考虑转轨经济的特殊性，也没有更多考虑国情以及经济基础的差异，因此无论是假设前提还是得出的结论与我国实践仍存在一些差距。而国内通过对国外的理论以及实践研究借鉴运用，其相关研究跟进迅速，为本问题的研究提供了一个良好基础。总的来看，近年来，国内学者对基本公共卫生服务均等化的研究时间并不长，但已经基本形成较为完整的研究框架，从不同角度对基本公共卫生服务均等化进行研究，围绕均等化，对基本公共卫生服务项目提供原则、服务内容、实现途径等开展研究，关于基本公共卫生服务均等化的研究成果数量有所增加，学术水平也明显提高，为本课题提供了借鉴和思路。从研究内容上，基本公共卫生服务均等化问题已成为国内研究的热点，但研究还比较分散。研究视角上，对基本公共卫生服务均等化的研究主要是从全国及省际角度，利用省级数据和典型调查数据进行结合的研究较少，对湖北省基本公共卫生服务均等化的研究甚少；鉴于国内关于湖北省基本公共卫生服务均等化的研究较少，从湖北省城乡基本公共卫生服务的供给和需求出发，从政府、公共卫生机构以及居民个体层面全面、系统研究相关政策的文献尚属空白。因此，本书对于湖北省基本公共卫生服务均等化现状、问题及对策进行研究具有现实意义。
第四节 研究思路及研究方法
一 研究思路
以湖北省为研究范围，将湖北省基本公共卫生服务均等化的现状、问题及相关支持政策作为研究对象，在收集和整理国内外与本课题研究有关文献和数据资料基础上，沿着“现状调查→问题分析→政策建议”研究路线对本课题进行系统研究。具体来说，本书利用调研等方式收集湖北省公共卫生面临的主要问题、基本公共卫生服务的供给现状、湖北省城乡居民基本公共卫生服务的需求和满意度现状的数据和资料，考察湖北省基本公共卫生服务均等化实施三年多情况、各项目实施情况、筹资及职责分工情况、卫生资源情况，城乡居民对基本公共卫生服务项目的需求以及满意度排序；从湖北省各地实施差异、各项目实施差异、供给与需求差异等方面对湖北省基本公共卫生服务均等化实施中存在的问题及难点进行深入剖析；针对扩大基本公共卫生服务的供给总量和覆盖人群、建立居民需求表达及满意度评价机制、增加财政投入、建立健全经费保障机制、提高基层公共卫生服务能力和服务水平、增加居民基本公共卫生服务的知晓率和认知度、提高居民健康意识等方面的问题进行有针对性分析，并分别从政府层面、公共卫生机构层面与居民个人层面剖析其深层次原因，并结合国内外公共卫生服务的有效方法和经验，提出促进湖北省城乡基本公共卫生服务均等化的政策建议。基本思路如图1－1所示。
图1－1 湖北省公共卫生服务研究框架
二 研究方法
（一）实地调研和重点走访相结合法
本书在形成研究思路、确定研究计划基础上，拟对湖北省基本公共卫生服务均等化及其相关政策进行实地调研，通过问卷调查、重点走访和知情人访谈形式，收集资料和统计数据，调查湖北省基本公共卫生服务的供给现状以及居民的需求和满意度现状，了解湖北省基本公共卫生服务存在差距的原因。
（二）定性和定量分析相结合
湖北省基本公共卫生服务均等化作为一个有机系统，有其量的表现，也有其质的规定性。通过定量的数据整理分析，加上定性的性质、特点、发展规律判断，二者相结合，更有利于研究湖北省基本公共卫生服务问题。
（三）动态和静态分析相结合
静态分析是存量分析，是某一时点湖北省基本公共卫生及相关政策的状况分析。而动态分析是对湖北省基本公共卫生服务及其相关政策在不同时期、不同阶段实施状况的分析，因而可以研究湖北省实施基本公共卫生服务的变化和发展过程。本书拟在静态分析基础上重点进行动态分析，以有利于准确把握湖北省基本公共卫生服务均等化及其相关政策的兼容性和协调性。
（四）一般性和特殊性分析相结合
本书秉承经济学、管理学多学科综合研究方法，为本次的调查研究奠定理论基础。针对湖北省基本公共卫生服务均等化现状问题，既要灵活运用卫生经济学、公共管理学一般原理及理论，又要“因地制宜”，不拘泥于理论与政策。
三 本书创新之处
与以往研究相比，本书有以下创新：
（一）研究视角
本书以湖北省为例研究基本公共卫生服务均等化问题，并以“居民需求为中心”这一独特视角，从公共服务的供需关系出发，对湖北省基本公共卫生服务的供需现状、存在问题与原因进行剖析，并提出相应建议，有一定新意。
（二）研究路径
本书不是生硬地提出几条政策建议，而是通过理论结合实际，既灵活运用经济和管理学的一般原理及理论，又“因地制宜”，不拘泥于理论。通过系统研究湖北省基本公共卫生服务实施过程中对环境、政策的依赖，从政府层面、公共卫生机构层面以及居民个人层面有针对性提出湖北省实现基本公共卫生服务均等化的政策和建议。
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