三 “补供方”与“补需方”大争论：2005—2008年

在医疗保障价值重现的同时，对于医疗体制改革本身的争论也在持续进行。其中，关于公共财政应该“补供方”还是“补需方”的争论尤为引人关注。^[21]从医疗保险的角度看，这一争论的重点在于医疗体制本身的弊病能否通过医保全民覆盖加以解决。

2005年，国务院研究发展中心相关报告做出“医改基本不成功”的判断，引起社会广泛讨论，“新医改”由此开始酝酿。^[22]2007年，国务院委托北京大学、国务院发展研究中心、复旦大学、北京师范大学、世界银行、世界卫生组织、麦肯锡公司和中国人民大学8家科研单位独立起草“新医改”建议方案。8套方案对医疗体制不同方面分别进行了分析和建议，并形成了截然不同的观点。如表2-2所示，在医疗卫生付费机制方面，形成了交叉补贴和付费购买两种观点。在医疗卫生服务体系方面，行政化和市场化两种观点针锋相对。在医疗卫生行政管理体制方面，部分研究单位支持建立大部制，人民大学主张建立部际协调机构，还有单位主张建立第三方监管机构。在药品制度方面，部分单位主要加强行政控制，北京师范大学则主张建立市场调节机制。^[23][24]在这些观点中，最突出的则要属于公共财政应该“补供方”还是“补需方”的争论。

表2-2 8家单位新医改方案观点

1.“补供方”理论论点

主张“补供方”的专家学者认为公立医院补偿制度中政府财政责任的缺失以及公立医疗机构过度的市场化是造成“看病贵”和“看病难”的根本原因。^[25]改革开放以来，医院收入中财政补助所占的比例从50%以上降到10%以下。^[26][27]支持“补供方”的学者认为，正是财政补偿的缺位导致了公立医院产生盈利化的倾向；为了应对财政补助缺位带来的压力，公立医院不得不依靠向患者收费来维持运营。因而，虽然公立医院由政府设立，但财政补助的缺位导致其走向市场化，并由于其行政和市场双重垄断地位而产生过度市场化的倾向。与此同时，药品和医疗服务价格体系也不尽合理，体现医生劳动和专业价值的基本医疗服务的价格被行政手段降到成本之下，而药品则被允许加价销售，医生有强烈的经济动机通过“以药养医”来补贴过低的收入。^[28][29][30]这两者力量共同促成了医院和医生的逐利行为，过度医疗、过度开药等现象成为常态。^[31][32]

支持“补供方”的学者所开的药方是提高公共财政对公立医院的财政补助，使公立医院回归公益性，不再因为政府补助不足而产生逐利动机；部分支持“补供方”的学者主张将公立医院全面行政化，实行收支两条线，由上级卫生部门采用行政手段介入公立医院的运营。^[33][34]

2.“补需方”理论观点

支持“补需方”的专家学者认为医疗市场中公立医院的势力过大是造成“看病难”和“看病难”的根本原因。^[35][36]从信息资源的角度看，医疗行业是典型的信息不对称行业，由于医疗技术具有高度的专业性，使医生在患者面前具有极大的信息优势和权威性；从市场地位的角度看，公立医院在医疗市场中占据垄断地位，且医疗资源在城乡之间的分布高度不平衡，医疗市场上基本不存在竞争性力量。在这种情况下，无论是公立医院的行政监管部门，还是医疗服务的购买方（个体患者和医保部门），都没有足够的力量通过契约和谈判来降低医疗服务价格。

支持“补需方”的学者提供的解决方法是壮大医疗服务的集团购买方——医保部门，通过提高对医疗保险的财政补助，实现全民医保，加强医保部门的谈判和监督能力，监督医方行为，抑制医疗费用不合理的增长。

简言之，“补供方”的思路可以概括为“腾笼换鸟”，用公共财政取代部分患者自付，同时将公立医院全面行政化，消除医方过强的经济激励，以此提高群众对医疗费用的可负担性。“补需方”的思路可以概括为“寻求均衡”，通过做大社会医疗保险，在医疗市场上形成限制医方行为的第三方，达到一种均衡点，抑制医疗费用的过快增长。