第五节 支气管哮喘

一、什么是支气管哮喘？

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症可导致气道高反应性，并引起反复性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，患者通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数可自行缓解或经治疗缓解。60岁以上的哮喘患者可统称为“老年性哮喘”，可分为两种情况：①患者60岁以前发病迁延至老年，称为早发性老年哮喘；②患者60岁以后新发生哮喘，称为晚发性老年哮喘。

二、为什么会发生哮喘？

1．遗传因素

哮喘与多基因遗传有关，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。

2．变应原

（1）室内外变应原：尘螨是最常见、危害最大的室内变应原，也是哮喘在世界范围内的重要发病原因。尘螨存在于皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。花粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。

（2）职业性变应原：常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢菌素）、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

（3）药物：阿司匹林、普萘洛尔（心得安）和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。

3．诱发因素

常见诱发因素包括空气污染、吸烟、呼吸道病毒感染、妊娠、剧烈运动及气候转变；多种非特异性刺激，如吸入冷空气、蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘。此外，精神和心理因素亦可诱发哮喘。

三、支气管哮喘有哪些表现？

1．症状

典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者呈被迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀。有时咳嗽可作为唯一症状（咳嗽变异性哮喘或过敏性咳嗽），干咳或咳大量白色泡沫样痰。症状在夜间及凌晨发作和加重常为哮喘的特征之一，可在数分钟内发作，持续数小时至数天，应用支气管舒张药后或自行缓解。有些青少年的哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。

2．体征

发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音（如笛声的高音调），呼气音延长。但当轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现。严重者常出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

3．并发症

发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病、呼吸衰竭、呼吸骤停等。

四、如何预防？

1．哮喘的预防分三级

一级预防：旨在通过祛除危险因素而预防哮喘。

二级预防：是在无症状时进行早期诊断和治疗，防止哮喘病情发展。

三级预防：积极地控制哮喘症状，防止病情恶化，减少并发症。

2．危险因素及干预措施

（1）哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度为70%～80%，因此遗传是重要的危险因素。如父母双方均为易感患者，其子女也是易感患者的可能性远大于父母仅一方易感者。

（2）控制环境促发因素：主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其他非特异性刺激因素。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。职业致敏物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸锌、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等。此外，非特异性的尚有甲醛、甲酸等。另外，一些特异性和非特异性吸入物也可诱发哮喘。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。当气温、湿度、气压和（或）空气中离子等改变时均可诱发哮喘，故哮喘在寒冷季节或秋冬季节改变时发病较多。

（3）精神因素：患者情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使哮喘发作，一般认为它是大脑皮质和迷走神经反射或过度换气所致。因此应对老年哮喘患者进行心理治疗，加强自我管理、自我放松和自我调整。

（4）避免呼吸道感染：哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。哮喘患者机体中可存在针对细菌、病毒、支原体等的特异性免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE），如果吸入相应的抗原，则可诱发哮喘。病毒感染可直接损害呼吸道上皮细胞，致使呼吸道反应性增高。有学者认为，病毒感染所产生的干扰素、白细胞介素-1（interleukin-1, IL-1）使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。因此在日常生活中应注意保持室内空气新鲜、流通。在易感期内，尽量避免出入公共场合。增强自身抵抗力，及时添加衣物，在寒冷季节配戴口罩。

（5）避免服用会引起哮喘的药物：有些药物可引起哮喘发作，如普萘洛尔等β-肾上腺素能受体拮抗剂。2.3%～20.0%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘，这类哮喘称为阿司匹林哮喘。因患者常伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下，又被称为阿司匹林三联症。患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能也有交叉反应。老年人为治疗心脑血管病常需服用阿司匹林、β2受体拮抗药，但为避免哮喘发作，应权衡利弊，选择性用药。

（6）戒烟：老年哮喘患者中有吸烟史者占60%左右，多数患者在多年吸烟的基础上才形成哮喘。正是由于常年吸烟导致了气道高反应性，从而诱发哮喘，因而老年人应避免吸烟，或尽早戒烟。

（7）社区干预：鼓励患者与医护人员建立伙伴关系；通过规律的肺功能检测客观评价患者哮喘的发作程度；避免和控制哮喘的诱发因素，减少复发；制订哮喘的长期管理用药计划和发作期处理方案；长期、定期随访保健。

（8）饮食保健：①忌酒，忌过咸食物。酒和过咸食物的刺激，可以加强支气管的反应，加重咳嗽、气喘、心悸等症状，诱发哮喘。②多吃高蛋白食物，如瘦肉、肝、蛋、家禽、大豆及豆制品等，增加热量的摄入，提高抗病力。消化功能不好的人要少食多餐。③多吃含有维生素A、维生素C及钙质的食物。含维生素A的食物有润肺、保护气管之功效，如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等；含维生素C的食物有抗感染、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚、番茄、青椒等；含钙食物能增强气管抗过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。④根据自己平日身体状况，针对性地选择食品。如痰多、食少、舌苔白，宜选食南瓜、莲子、山药、糯米、芡实等来补脾；如四肢发冷、小便清长、腰酸，宜选麻雀肉、胡桃、牛睾丸、羊肉来补肾；如多汗、易感冒，宜选食动物肺、蜂蜜、银耳、百合来补肺。

五、如何治疗？

尽管哮喘尚不能根治，但坚持长期规范化治疗可使哮喘症状得到良好的控制，减少复发甚至不再发作。

1．治疗目标

（1）有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。

（2）防止哮喘的加重。

（3）尽可能使肺功能维持在接近正常水平。

（4）保持正常活动（包括运动）的能力。

（5）避免哮喘药物治疗过程中发生不良反应。

（6）防止发生不可逆的气流受限。

（7）防止患者因哮喘死亡，降低哮喘病死率。

2．哮喘防治基本临床策略

（1）长期抗炎治疗是基础，首选吸入肾上腺皮质激素。

（2）应急缓解症状的首选药物是吸入型β2受体激动剂。

（3）对于规律吸入肾上腺皮质激素后病情控制不理想者，宜加用吸入型长效β2受体激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。

（4）对于重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑强化治疗，即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和呼气流量峰值（peak expiratory flow, PEF）波动率正常后2～4天，逐渐减少激素用量。部分患者经过强化治疗后病情控制理想。

3．综合治疗措施

（1）消除病因和诱发原因。

（2）防治合并症，如过敏性鼻炎、反流性食管炎等。

（3）免疫调节治疗。

（4）经常检查患者吸入药物的使用是否正确和对医嘱的依从性。

（黄建达 胡之琳 任皎皎 吴文晓）