第二节 病案的整理

病案整理指将收集到的各方面的医疗信息资料，按照一定的规则加以有序地编排、整理、装订，且在整理过程中对病案资料的质量进行初步检查，检查病案首页内容填写是否完整、病案资料各个组成部分是否齐全，以确保病案资料客观、真实、完整、连贯、准确，使病案能全面、系统地反映患者疾病的发生、发展和诊疗经过，以便病案管理工作中鉴定、利用等后续环节顺利进行。病案整理上承收集工作，可以检查收集工作的质量；下续鉴定和归档工作，为鉴定和归档创造条件，因此是一个重要的中间环节。病案整理的具体内容包括病案的分类、粘贴、排列、装订、编目、归档，其中排列可以分为病案内资料的排列和病案之间的排列两部分。病案编目可以分为病案内资料的编目和编制病案目录两部分。病案整理的工作流程如下：病案内资料分类→病案内资料排列→病案内资料的编目→病案装订→编制病案目录→病案排列。

首先，需要对病案进行分类。病案通常是按医疗记录、护理记录等资料的来源进行分类的。门（急）诊病案整理的范围是新增的病案记录纸、特殊检查和检验报告单及医疗和护理资料。出院病案整理的范围是病案首页、门诊记录、医疗记录、特殊检查和检验报告单、护理记录、各种证明资料（如各种知情同意书等）、外院病案资料等。

其次，在对病案进行分类后，还要对病案进行排列。病案排列分为病案内资料的排列和病案之间的排列两种情况。病案内资料的排列有按日期、来源和问题排列3种方法。病案内资料按日期排列指出院病案资料按产生日期的先后顺序进行排列。病案内资料按来源排列指将来源相同的资料归类在一起，再分别按时间的先后顺序进行排列。病案内容按问题排列指按患者的问题产生先后顺序排列。在发达国家的教学医院中，通常采用按问题排列的方法。目前，我国病案整理普遍使用按来源排列的方法。一般门（急）诊病案按就诊日期排序，以便医务人员、患者随时利用。出院病案的一般排序是住院病案首页、入院记录（包括一般体检单和专科体检单）、首次病程记录、日常病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险记录单、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后谈话记录、术后病程记录、出院记录（死亡记录）、死亡病例讨论记录、告知书、授权委托书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、72小时谈话记录、诊疗知情同意书、护士签署的知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、特殊检查单（包括B超、胸片、CT检查单等）、检验单、体温单、医嘱单、病危（重）患者护理记录、护士健康宣教单等。

再次，在对病案进行分类、排列后，还要对病案进行编目和装订。

病案编目分为病案内资料的编目和编制病案目录两种情况。病案内资料的编目指将病案内资料逐一标注页码，以固定病案内各类资料的排序。病案装订一般采用上装订方式。编制病案目录是编制出院总目录（出院患者总登记本）、死亡患者编目（死亡患者登记本）以及疾病和手术操作分类编目，内容包括出院日期、患者姓名、出院诊断、转归情况等。

最后，在对病案进行装订和编目后，还要进行病案之间的排列。

病案之间的排列是按病案号顺序排列的。病案号即出院病案的住院号，是病案的编号，是病案的唯一标识号码。病案号是为了便于管理病案，采取编码的形式制定的、有一定规律的患者的身份标识号码。分派病案号是对就诊或住院患者所做的第一步工作，在住院登记处采集患者的基本信息时就已开始，是管理住院患者资料最方便、最快捷、最有效的方法。

病案编号系统有系列编号、单一编号和系列单一编号3种系统。系列编号系统指住院患者每次住院或门诊患者每次就诊就给予一个新的病案号，建立的新病案与以前的旧病案分开存放。这种编号系统会导致患者在医院内有多份病案，无法提供患者完整的诊疗和护理内容。单一编号系统指每位患者在首次住院或就诊时，只提供一个病案号，以后患者每次住院或就诊时只使用唯一的病案号，在住院或就诊结束后，将患者每次住院或就诊资料一起存放并归档，这为资料的查找、利用提供了方便，是目前较为常用的方法。系列单一编号是系列编号和单一编号的组合，指将患者上次就诊或住院时的旧病案号并入新病案号，同时在旧病案号的位置上设指引卡，表示病案的最终位置，这种方法既费力，且查找病案又费时。

病案编号的类型有直接数字顺序编号、字母-数字编号（字母和数字组合在一起的编号）、关系编号（部分或全部号码在某种意义上与患者有关）、社会安全编号（主要在美国使用）、家庭编号（由家庭号码和家庭成员号码组成）和冠年编号（由年份和数字号码组成）6种类型。直接数字顺序编号是从0开始依次派号。这种编号操作简单、便捷，被医院广泛应用，系列编号和单一编号都采用这种编号方法。病案编号的分派有集中分派（由病案科负责分派）和分散分派（由病案科将号码同时发放到各登记处）两种方式。在分派过程中，住院收费处的工作人员将患者的病案号、姓名、性别、出生日期及其他资料进行登记，整个分派过程由计算机系统自动记录和控制，以保证号码准确发放，避免号码发放遗漏或重复。号码分派在患者第一次办理入院手续时分派，且由病案科专人负责号码的发放、检查、核对及重号合并的工作。号码分派有手工管理和计算机管理两种方法，因为计算机管理方便、准确，所以目前大多数医院采用计算机管理的方法。

病案管理方式有病案集中管理和病案分散管理两种。病案集中管理有一号集中制、两号集中制、一号分开制和两号分开制。一号集中制指门诊病案和住院病案集中在一个编号内，是病案管理中最简捷的方法；两号集中制指住院病案和门诊病案分别编号，但病案却集中在一种编号内管理，只归档一份病案；一号分开制指门诊病案与住院病案使用同一个病案号，但分别归档；两号分开制指门诊病案与住院病案分别编号、各自存放，但仍存放在病案科内。病案分散管理指病案分散在血透室等病案科以外的特殊治疗部门。

门（急）诊病案和出院病案的整理是一项技术性极强的工作，而不仅仅是简单的分类、排序、装订，病案管理人员要逐页认真检查患者姓名、病案号和医务人员签字，检查各项记录是否准确、及时、完整，每种疾病的常规检查和必要的特殊检查是否齐全，对不符合粘贴要求的报告应重新粘贴，是否有错装病案内容的情况，以确保病案信息齐全、准确、完整，并负责对病案的框架质量作出分析、判断和审核。

附录

某医院病案整理制度

1．在患者入院后，经管医护人员应按病案相关书写要求和时限完成病案书写及各类检查检验单的粘贴工作，非经管医护人员未经允许不得擅自查阅和调取在院病案。

2．在患者出院后，经管医护人员应在24小时内整理并粘贴好病案内的所有资料，与医嘱单校对检查、检验项目及次数，对有缺项及书写缺陷的病案及时进行整改，不得随意抽取、更换、涂改、隐匿病案内的原始资料。

3．上级医护人员应及时对病案质量进行检查并签字，发现有缺陷的病案及时通知相关人员整改。护士长应在规定时限内对病案进行排序并上交病案科。

4．病案管理人员应严格按病案排列顺序进行整理并装订成册，根据疾病分类（包括国际疾病分类、手术操作分类、肿瘤M码分类及损伤中毒外因分类）编目原则和要求对整理好的病案进行疾病分类编目，并对病案首页项目检查校对后实行计算机管理。定期整理打印姓名索引、出院患者一览表，装订成册，并妥善保管。病案计算机资料每季度复制2份，一份由病案科归档，一份交医院综合档案室备案。

5．病案管理人员在整理病案的过程中发现病案存在漏项或书写缺陷时，应及时通知有关医护人员补充、修改，并做好病案资料的修补、粘贴工作。

6．医院质量管理处等相关职能部门应定期检查病案质量等情况，及时通知相关人员修改、补充缺陷病案，并将检查结果交医院人事处备案，检查结果与奖罚、考核、晋升挂钩。