第七节 骨盆骨折

一、定义

骨盆骨折是一种严重的外伤。在躯干骨折损伤中，骨盆骨折的发生率仅次于脊柱损伤，常合并静脉丛和动脉大出血，及骨盆内脏器的损伤。

二、病因

骨盆骨折多由直接暴力挤压骨盆所致。年轻人骨盆骨折多见于交通事故和高处坠落伤。老年人骨盆骨折最常见的原因是摔倒。骨盆骨折创伤半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤。若救治不当，则死亡率很高。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定性；但中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。

三、分类

1. Young-Burgess分类（1990）

Young-Burgess分类将骨盆骨折分为侧方挤压（Laleral compression, LC）、前后挤压（Anterior-posterior compression, APC）、垂直剪切（Vertical stress, VS）和混合性损伤（Combined mechanism, CM）4种（见表1-7-1和图1-7-1）。

2. Tile's/AO分类

Tile's/AO分类见表1-7-2。

四、临床表现

1．症状

骨盆骨折患者髋部肿胀、疼痛，不敢坐起或站立。有大出血或严重内脏损伤者可有面色苍白、出冷汗、脉搏细数、烦躁不安等低血压和休克早期表现。

2．体征

（1）骨盆挤压试验和骨盆分离试验阳性。①骨盆挤压试验：患者取仰卧位，检查者两手分别放于患者髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性；或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于患者上侧髂骨部，向下按压，此法多用于检查骶髂关节病变。②骨盆分离试验：多用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。患者取仰卧位，检查者两手分别置于患者两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳性。

（2）肢体长度不对称。用皮尺测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离，骨盆骨折向上移位的一侧肢体长度较短；也可测量脐孔与两侧内踝尖端的距离。

（3）会阴部瘀斑。耻骨和坐骨骨折的特有体征。

五、术前指导

1．并发症的观察

（1）对休克的观察：休克是骨盆骨折的最棘手的并发症之一，护理时应严密监测患者的病情，监测其生命体征，观察其口唇、面色及皮肤温度等变化，及时向医生汇报。

（2）对膀胱、尿道损伤的观察：注意患者排尿和下腹部情况。若下腹部出现疼痛、肿胀、压痛和排尿困难等症状，伴无尿或有少量血尿流出，向膀胱内注入生理盐水后回吸，如注入量多于抽出量，则可能是膀胱破裂的征兆；若会阴部胀痛，排尿困难，尿道口有血迹，导尿管有血液流出或难以插入，则提示尿道损伤。

（3）对腹膜后血肿的观察：骨盆处肌肉较多，血流丰富，骨折后易引起内出血，甚至因髂内动静脉分支被撕破而造成腹膜后大出血，若救治不及时易导致死亡。因此，腹部观察尤其重要。当发现腹肌紧张、血压降低或肠鸣音消失等症状时，应及时向医生报告。

2．心理护理

骨盆骨折患者常在毫无思想准备的情况下受伤，因此心理复杂，内心充满了恐惧与焦虑，担心生活不能自理、大小便失控等，这种负性情绪对骨折愈合及患者生活质量有一定影响。因此，医护人员应以和蔼的态度，关心和同情患者，向他们讲解疾病知识、手术的目的、麻醉方法及术中注意事项，介绍骨科手术的先进设备和医师丰富的临床经验，介绍手术成功的实例，使其树立战胜疾病的信心，以稳定的情绪接受手术，提高手术的成功率。

3．术前准备

对成年患者的术前准备包括：嘱患者术前8小时禁食、2小时禁饮；术前2小时，可饮不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、果汁及咖啡等。对儿童患者的术前准备包括：术前2小时，禁饮饮料；术前4小时，禁食母乳；术前6小时，禁食配方奶和牛奶；若儿童所进食的为固体食物，则建议术前8小时禁食。

协助患者完成各项术前检查，备皮，留置导尿。

六、术后指导

1．体位指导

在术后将患者搬运至病床时，注意保护双下肢；平卧4～6小时后，用软枕抬高患肢；6小时后，协助患者翻身，背部垫枕，侧卧45°，缓解后方切口及背部皮肤压力；俯卧位和平卧位每2小时交替1次，以控制受压部位皮温，缓解局部皮肤代谢，避免伤口长期受压，导致局部缺血而使伤口发生感染。

2．病情观察

术后持续心电监护24～48小时，每30分钟监测记录1次血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度。观察患者面色、意识、皮肤黏膜色泽以及有无血容量不足的早期征象。术后记录24小时液体出入量，如出现血压下降、脉搏快速、尿量减少，则应及时反馈处理，根据医嘱抽血查血常规、电解质，为临床补液提供依据。严密监测体温，每2～4小时测量1次，注意观察其规律、热型，以便对症处理，同时做好高热护理。并且注意观察患肢肿胀、感觉、运动、血运及足背动脉搏动情况等。

3．伤口观察及指导

保持创面及手术切口处负压引流通畅，观察切口有无红肿，伤口敷料有无渗血、渗液。当发现敷料被渗透时，应及时向医生报告，并及时换药。伤口位置低，接近会阴及肛门部位，每次大小便后清洗干净并观察伤口部位有无被污染。若发现有污染，则应立即处理，并观察伤口周围肿胀情况。

4．疼痛指导

疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，也是骨科患者术后最常见的临床症状。对此，要给予患者舒适的体位，保持环境安静，操作轻柔，减少刺激，教会患者放松的技巧，遵医嘱给予镇痛、镇静药物和应用镇痛泵。有效的镇痛是保证患者术后良好休息与睡眠、舒适的关键，有利于术后恢复。

5．并发症的观察

对并发症的观察包括以下几个方面。①肺部感染：鼓励患者扩胸、深呼吸、咳嗽，以锻炼肺功能。②泌尿系感染：督促患者多饮水，大小便后及时处理，保持会阴清洁，预防泌尿系感染，若病情允许应及时拔除尿管。③便秘：患者少食多餐，多饮水，多吃蔬菜水果和富含纤维的食物，鼓励患者床上活动，刺激肠蠕动，必要时应用开塞露塞肛或用甘油灌肠剂灌肠通便。④预防下肢静脉血栓形成：手术6小时后尽早开始行小腿和踝部活动，按摩肢体，促进血液循环，术后12小时给予抗凝药物（如低分子肝素钙）。

七、功能锻炼

1．麻醉过后，即可指导患者行远端肢体活动，如足趾活动、足跖屈背伸运动（见图1-7-2）、按摩患肢小腿肌肉等，以促进血液循环。

2．术后第2～3天，进行股四头肌、小腿三头肌静态收缩练习（见图1-7-3）及足跖屈背伸运动。绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧、放松，以此循环，每天3～5次。鼓励患者行膝关节的屈伸活动，5～10次为1组，先被动活动、后主动活动，每天6～10组，以不感到疲劳为宜，循序渐进。膝关节用软枕稍垫高，使下肢抬高10°～20°。

3．术后第5天，可练习抬臀（见图1-7-4）。具体方法是：患者取仰卧位，双腿屈曲，双上肢平放于身体两侧，以脚掌及肩部支撑，靠臀肌及盆腔肌的力量将臀部抬起离床，持续5秒左右还原，重复10～20次（1组），每日早、中、晚各1组。要求锻炼第1天反复抬臀50次，第2天可酌情增加至100次。

4．术后1～2周，进行直腿抬高（见图1-7-5）及屈髋屈膝练习（见图1-7-6），注意各关节的活动范围不宜过大。

5．术后6～8周，开始扶拐，患肢不负重行走；10周，患肢可部分负重；12～14周，患肢完全负重。

6．在功能锻炼期间，避免过度活动及不适当的活动，以行为训练的方式让患者接受功能锻炼并进行正确练习，并使其在心理上接受为宜。早期适当锻炼可减少静脉血栓等并发症的发生。

八、出院指导

1．向患者说明适当活动的必要性，消除其依赖心理，鼓励其逐渐生活自理，如吃饭、刷牙、洗脸等。嘱患者出院后避免长时间的站立、行走和剧烈活动及重体力劳动，防止发生损伤。

2．多吃富含植物有机活性碱的食品，多补充含钙的食品，促进创伤康复。

3．嘱患者及其家属自行开展康复护理。

4．功能锻炼应遵循循序渐进的原则。在X线显示骨折愈合前，不主张负重。

5．术后3个月，行X线摄片和CT复查；术后6个月后，每半年复查1次。如遇不适感，及时复诊。

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（王婧楠 庄茗）