第二节 失能老人的康复实施

一般来说，利用社区、家庭的现有条件可以开展的康复治疗包括关节活动度管理、压疮的管理、小便的管理、进食的管理、骨与关节管理、心脏管理、呼吸管理、下肢深静脉血栓的管理以及体适能训练等(图3-2)。具体如下：

一、关节活动度的管理

失能老人因为缺乏足够的运动，关节活动明显不足，容易出现关节挛缩，关节僵硬。

(1)长期卧床的老人要想维持一个较好的关节活动度，首先要有个好的卧位姿势。比如侧卧位(图3-3)，上面一侧的肩要前伸，肘伸直，掌心向下，上面一侧的髋、膝屈曲。又比如仰卧位(图3-4)，要保持肩前伸，肘伸展，腕背伸，掌心向上，拇指外展，手指分开伸展，髋稍内旋，下肢中立位，膝关节自然屈曲，足尖向上。

(2)对于卧床老年人，尤其是伴有运动障碍的患者，光有个良好的卧位姿势是不够的，要做一些被动关节活动度的训练。可做一些不超过关节活动范围的被动运动来维持正常的关节活动范围。一般主张早期每次每个关节做3~5遍，每日1~2次。如果有能力的话也可以做自助被动运动，被动运动应在关节正常范围内或无痛范围内进行，可以出现酸痛或轻微疼痛，以老人能忍受为宜。

(3)长时间卧床，体位变换也很重要，应不断变换体位，一般2小时应翻身一次。要注意床垫不宜太潮，容易出现皮肤受损。长时间卧床，容易出现髋关节屈曲及踝关节活动受限，应尽早下地防止关节挛缩。

二、压疮的管理

压疮是失能老人的常见并发症，是由于身体局部组织长时间受压，容易引起血液循环不畅，造成局部组织缺乏营养，皮肤及以下组织的缺血坏死和溃疡的一种病症。此症形成与多种因素有关，外因包括压力、摩擦力、皮肤潮湿、皮肤弹性差营养不良等。好发部位多见于骨突处，比如仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟；侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、膝内外侧、内外踝。按照严重程度可分为四度：Ⅰo有红斑；Ⅱo皮肤已破溃，累及真皮；Ⅲo累及皮下组织，但在筋膜之上；Ⅳo深达肌肉或骨。失能老人在家要注意“六勤”：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。具体来说就是经常整理床位，保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑；保持皮肤、床单清洁及干燥，注意大小便、出汗后的潮湿环境，可在大小便洗净后局部涂滑石粉，保持皮肤干燥；每2小时翻身一次，翻身时勿抱、拉、推。避免剪切力和摩擦力对皮肤、皮下软组织的伤害；同时要加强营养，每天补充蛋白质、维生素、微量元素，容易消化的食物。当然最重要的是注意皮肤减压，不建议使用气垫圈，因为会造成局部缺血。

三、小便的管理

老年人大多数都有排尿障碍，往往是由于各种原因导致的老年人排尿过程发生改变，出现尿潴留、尿失禁等。相关的影响因素很多，包括心理因素、个人习惯、结石、肿瘤等疾病以及手术、年龄、天气变化、饮水量等。家庭常用方法包括成人纸尿裤、集尿器、留置导尿。但上述方法很容易因护理不及时发生感染、湿疹、皮肤破溃等情况。目前主流的是通过间歇导尿来进行膀胱训练，通过一天4~6次的导尿使膀胱有周期性的扩张和排空，减少残余尿量，使尿路感染的发生率逐渐减少，得以维持近似正常的生理状态。具体要求如下：(1)养成定时排尿习惯，最初间隔时间可以短些，以后逐渐延长至每隔2~3小时，夜间可隔3小时排尿一次。在间隔期间，要养成忍尿习惯，但到排尿时间，即使没有特别尿意，亦要按时排尿。(2)为训练膀胱括约肌的收缩能力，要有意识中断排尿，然后继续排出。(3)保证白天充足的液体量，要求每天喝水控制在2000毫升左右，使膀胱能充盈有尿意，为及时排尿创造条件。同时可以练习收缩肛门，坚持3~5秒，然后放松，连续做15~20分钟，每天2~3次，4~6个月为一个疗程。要注意减少失能老人小便依赖别人的心理，尽量提高小便自理能力，当尿意过频或过强时，可试用有趣的活动，如听音乐、看书等转移注意力，冲淡尿意，拖延排尿时间。如果因各种原因不能完成膀胱训练(比如没有专人护理，老人不配合等)，就要考虑膀胱的细管造瘘，这是一种改良的造瘘方法，可以放置3~6个月。

四、进食的管理

失能老人活动量减少，且因为病痛，很容易引起食欲不振。特别是因为疾病或年老体弱后出现饮食困难、饮水呛咳，甚至反复发生肺炎，就要警惕吞咽障碍的发生了。一般我们可以通过喝30毫升温水来评估，如果一口喝完没有呛咳就是1级，表示正常。两口以上喝完没有呛咳就是2级，表示存在轻度问题。如果一口喝完有呛咳表示3级，两口以上喝完有呛咳是4级，喝不完而且频繁呛咳的就是5级了。对于2级和3级的吞咽困难的老人，可在专项评估后，将食物调制成糊状，放入舌根处慢慢进食，速度要慢，同时配合吞口水动作及点头样吞咽防止食物残留出现噎食和呛咳(图3-5)。对于存在意识障碍或4级和5级的吞咽困难的老人，尽早给予鼻饲饮食，这样既可以保证营养的供应，又可减少误吸，必要时也可采取静脉高营养，待专项评估允许后，再考虑进食的可能。在进食时除了考虑食物的性状外，还要注意保证食物的营养成分，考虑食物的色香味，在进食时保持环境安静、良好的姿势、合理科学的饮食。每次进食要少量，以汤匙1/3的食物为宜，进餐不要限时催促，应鼓励老人细嚼慢咽，少食多餐，切忌进食过快，当然也不能拖延时间太久。同时要注意食物的温度，要干稀搭配，对有刺、骨头的菜，应先将刺、骨头剔除，能坐起的患者，要尽量鼓励自己动手进食。

五、骨与关节管理

进入老年后，人的运动系统的生理功能会发生显著的变化，最常见的是骨质疏松，有原发性及继发性两种。最常见的症状是腰背痛，白天轻，夜间重，弯腰用力时加重，时间长了，还会出现身高缩短，脊柱后凸畸形。当然最严重最常见的并发症是骨折，久而久之，还会出现肺活量减少，容易出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。那么怎么预防呢？首先是合理的膳食结构，种类要丰富，坚持摄入小麦、乳制品、绿色蔬菜、鱼类等富含钙、磷的食品。控制脂肪摄入量，食入过多脂肪或脂肪吸收不良，会与体内钙结合排出体外，往往会引起身体缺钙。同时坚持适度的运动与劳动也很重要。每天运动25分钟，其中具有中国特色的太极拳对老年人骨质疏松的预防和治疗作用也很好。

老年骨关节炎是常见的老年疾病，是以关节软骨进行性损害为特征的慢性关节紊乱症候群，是一种常见的关节疾患，是影响老年人生活质量的最常见病因之一。其中膝关节骨性关节炎是骨关节疾病中最具代表性的，发病随年龄增长而增加，该疾病严重影响老年人日常生活活动的能力。它是一种终身性疾病，无证据显示任何治疗能使透明软骨完全修复、终止进程。膝关节骨性关节炎发生、发展是多因素的，除与遗传、年龄增长、雌激素减少等有关外，还与肥胖、外伤、过度使用、不良姿势等因素相关，故因尽量减少及避免这些不利因素。不活动和过度活动均会对骨性关节炎产生消极影响。最显著的表现是疼痛，最初感到关节轻度不适，不少患者表现为腘窝酸胀不适。运动过量会出现疼痛，休息后缓解。改变姿势时会感觉不适、疼痛(比如从座位上站起)，活动一段时间后症状反而减轻，关节感到舒适。若活动量增加，步行较长距离，则疼痛症状加重。上下台阶、上公共汽车时均会感到疼痛吃力，需手抓扶手协助，疼痛进展到中晚期，休息后不易缓解，还会出现夜间痛，摩擦音、肿胀感等。平时除药物治疗外，家庭康复也比较常见。家庭康复主要包括肌力训练、关节活动训练，平常要注重平衡关节休息和负重活动，避免长时间保持同一姿势，尽量减少登山和爬楼梯等使膝关节负荷重的活动。适度减肥对膝关节也有一定的作用。

六、心脏管理

老年冠心病有自身的特点，除药物治疗外，平时尤要注意饮食控制，注意少食多餐，不少于3餐，每餐6~7成饱。食物的选择要注意选择低盐、低动物脂肪、低热量、低胆固醇食物，多食水果、蔬菜等富含维生素及植物蛋白的食物。保持营养平衡，避免暴饮暴食，避免饮浓茶、咖啡等饮料，忌烟酒。对于体态肥胖的老年人，通过饮食控制使血压、体重趋向标准化。睡眠的质量对身体状态往往有很大的影响，特别是冠心病症状出现后，良好睡眠对疾病的康复十分重要。平时指导睡前可用温水洗脚以清除疲劳，不喝刺激性饮料，养成早睡早起的习惯，有规律的睡眠，夜间如有不适要及时呼叫，同时也要减轻老人的心理负担。训练可采取6分钟步行训练，主要是通过6分钟内行走的距离来测试心脏功能。

七、呼吸管理

失能老人长期卧床后胸廓活动减少，柔韧性下降，膈肌活动受限，呼吸功能锐减，肺活量减少；而且长期卧床的老年人，机体抵抗力相对较低，加之多半合并其他疾病，比如糖尿病，人体免疫力下降，易导致细菌乘虚而入，由此引起的呼吸道分泌物不易排出而淤积于肺部，极易诱发肺部感染，导致坠积性肺炎。所以对于长期卧床的老年人，要注意提高机体抵抗力和免疫力，协助进行翻身活动，同时鼓励患者咳嗽及深呼吸，帮助其拍背。对于有吞咽功能障碍患者，一定要给予鼻饲饮食，不要任由家属强行喂食，以免造成误吸、呛咳的发生。同时可以加强膈肌呼吸的训练，咳嗽训练，呼吸医疗体操等(图3-6)。此外，应注意保暖，避免受凉，注意室内通风，保持空气清洁。

八、下肢深静脉血栓的管理

长期卧床的老人，由于下肢静脉血流滞缓，加上老年人血液常处于高凝状态，非常容易形成下肢深静脉血栓，甚至血栓掉下来，导致肺栓塞，严重时可危及生命。最常见的表现是一侧下肢的突然肿胀、增粗、体温有升高。处理上除了用药物治疗外，自身首先要卧床休息，抬高患肢，一般需卧床休息1~2周，开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带。对所有容易发生的老人均应提前预防，鼓励老年人尽早开始肢体的主动及被动的活动。

九、体适能训练

对于失能老人来说，处理并发症是一方面，积极的锻炼应该说更重要，减少失能的方法就是体适能训练。那么什么是体适能呢？简单地说就是有充分的精力从事日常活动，同时又有余力享受健康休闲活动的乐趣，一般包括有氧耐力、肌力和肌肉耐力、柔韧性训练(图3-7)。通过及时的干预，减少上述各种并发症，提高老人的日常生活能力，改善生活质量。下面来具体说明一下：

老年人的体适能计划中，常常以走路来改善有氧适能。因为走路的负荷强度较低，引发人体下肢骨骼肌肉和骨骼外形的问题也比跑步少，此外走路除了需要一双合适的鞋外，不需有其他的器材配备。当然，其他使用大肌肉群的运动，也可以改善有氧适能，例如室外的脚踏车、爬楼梯等。

肌肉适能是应付日常生活中所必需的，如抱起一个小孩、扫地等。生活中，要移动你自己的躯体或移动周围的事件，都需要有足够的肌力来启动，也需要足够的耐力以维持够长的时间才能成功。

所有的身体动作，多多少少都需要柔韧度。如果关节和肌肉的柔韧度不佳，不但会限制动作范围，也会增加疼痛和伤害的风险。当你的柔韧度改善之后，也可预防拉伤或其他的问题，例如腰背痛的预防。

你的身体状况重点不在于自己身体有多重，而是自己身体中有多少是脂肪，过多的脂肪容易引发骨骼与肌肉的问题，也会增加患心脏病和高血压的风险性。