糖尿病肾病

糖尿病肾病（DN），即糖尿病（DM）微血管病变导致的肾小球硬化症，又称糖尿病肾小球硬化症，其临床特点是在DM病程10年后逐渐出现蛋白尿、高血压、水肿、肾功能不全等表现。DN是DM的主要并发症和死亡原因，随着DM发病率逐年升高，DN的患病人数也逐步增多。在西方国家，进行透析的肾病患者中，有一半以上为糖尿病肾病；在我国，约53%的DM患者在10～19年后死于DN所致的终末期肾病。由于DN具有高发病率、无特异性治疗方法、预后不良等特点，故其已成为严重影响广大群众健康和生活质量的重大疾病。早期DN的主要临床表现为微量白蛋白尿，后继以持续性并逐渐增多的蛋白尿和进行性肾功能减退，最终进展至终末期肾衰竭。因此，DN在出现白蛋白尿时，即应开始治疗，以控制病情发展。现代医学对DN的治疗主要集中在降糖、降压和降脂等方面，但仍不能阻止DN的发展，近年来亦未见有新的治疗方法与药物问世。程教授经过几十年的摸索与实践，发现中医药在防治糖尿病肾病的蛋白尿、保护肾功能方面具有西药不可替代的作用，并总结出一套中西医结合治疗DN的方法，取得了较满意的疗效。

一、辨病辨证，相互结合

程教授认为，DM发展至DN，可因肾脏是否受损或受损程度的不同，患者可有不同的中医病机及临床表现：在DM时，中医辨证以阴虚或气阴两虚为主，进展至DN时，则以脾肾气虚或脾肾阳虚为主，疾病越到后期，表现越明显。我们曾对600余例DN的中医证候进行调查，发现DN Ⅲ期以气阴两虚型为主，占该期总病例数的63.2%; DN Ⅳ期以脾肾气虚为主，占该期总病例数的63.6%; DN Ⅴ期仍以脾肾气虚型为主，占该期总病例数的67.2%；关于CKD分期我们发现，随着CKD的进展，糖尿病阶段的阴虚燥热型、气阴两虚型逐渐减少或消失，而脾肾气虚型在各个CKD分期中的比例分别占37%～70.2%，为CKD Ⅱ — Ⅴ期的主要证型，由此可见DM进展至DN，尤其是出现肾功能异常后，中医以脾肾气虚的证型为主。另外，DN患者由于病史较久，大量的精微物质从尿中排出，致正虚于内，极易致外邪入侵或以虚致实，产生如湿浊、痰湿、瘀血等实邪，故治疗DN时首先必须明确疾病处于何种阶段。

此外，须明辨虚虚实实，分清标本缓急，甚者变证，如水气凌心射肺、关格、溺毒等，也是DN治疗时必须重视的。而在DN的治疗过程中，大多数患者不是单纯表现为虚证或实证，往往是虚实夹杂，故程教授在治疗DN时，常先明辨以上两点，再进行治疗，如此才能提高临床疗效。正如《素问·汤液醪醴论》所言：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”

二、健脾补肾与活血化瘀治疗

清代医家陈士铎在《辨证录》中提到：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。两者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，宜无消渴之症矣。”在DM阶段，脾肾皆有虚损，如果不积极健脾补肾进行治疗，病程日久，最终必会导致DN。恰如《诸病源候论》所云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”脾肾二脏在生理上相互依赖，“后天之气得先天之气，则生生而不息；先天之气得后天之气，始化化而不穷也”。在病理上两者又相互影响：在水液的代谢、蛋白尿的产生方面，脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏，在五行“生克制化”中属于母子相关。蛋白质是构成人体和维持生命的基本物质，属中医学“精微物质”范畴，其化生由脾，固摄由脾，封藏由肾。在DN时，脾肾二脏中任何一个脏器功能的异常，都会造成水肿，重者出现胸水、腹水，甚者可伴有胸闷、气急、尿少、尿闭；从少量至大量蛋白尿；后期患者还可出现腰酸腰冷、恶心呕逆等症状。

DN的发生与发展，不但因脾肾两虚而致，与湿、痰的存在也密切相关。现代医学的许多研究如肾病理活检、血液流变学等变化均证实：DN存在瘀血证。瘀血存在于DN各个阶段，与湿、痰等实邪相互胶着痼结，阻于肾络，产生诸症。故瘀血既是病理产物，又是致病因素。

程教授在治疗DN时遵循“五脏以藏为用”的原则，大补脾肾之气。在具体应用中强调健脾贵在化运中焦，升清降浊；补肾贵在温肾补阳，填补肾精。由于两者的功能与水液、痰湿、血瘀的形成有密切的关系，故程教授主张在健脾补肾的同时，不能一味给予补药，必须补中有消、有运、有化；温阳不伤阴，补肾不碍胃。如在使用黄芪、党参、白术、山药等益气之品时，常同时佐以广木香、枳壳、陈皮、佛手等理气；又喜同用茯苓皮、姜半夏、桂枝等温化痰湿；在用温肾阳药如仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天时，常配以知母、黄精、生地黄、熟地黄等以补阳不伤阴。基于“肾者，主蛰，封藏之本”之古训，程教授在上述主方中加入金樱子、益智仁、桑螵蛸等固摄中药，并根据病情的轻重选用莪术、三棱、桃仁、川芎、丹参、赤芍、大黄、鸡血藤、当归等活血逐瘀药。

三、应用雷公藤多苷治疗

雷公藤多苷系卫矛科雷公藤属植物雷公藤的粗提取物，含有雷公藤二萜内酯和生物碱等成分，其主要功能有祛风除湿、消肿止痛、通经活络。现代医学认为其具有抗炎、免疫抑制、减少蛋白尿等多种功能。雷公藤多苷减少蛋白尿的作用机制被认为与保护及修复足细胞的功能有关。在DN中，足细胞损伤是导致大量蛋白尿的重要原因之一，蛋白尿是肾脏病的一种独立危险因素。程教授在治疗DN时，特别强调控制患者的蛋白尿，除使用辨证论治的中药外，还常使用雷公藤多苷片，用法是从小剂量开始，逐渐加量，最大不超过60mg/d。由于DN患者病史长久，且常为中老年者，多伴有其他基础性疾病，故尿中呈现中至大量蛋白尿。程教授认为，对于这类患者，治疗要有耐心，使用雷公藤多苷片时除注意检测血常规及肝功能变化外，还须观察患者的全身状况，一旦出现严重感染或并发症，立即停用雷公藤多苷片。程教授在治疗这类患者时，喜加用鸡血藤、仙鹤草、石韦或垂盆草、五味子等，往往可以起到增效减毒的作用。我们根据程教授的经验，曾对60名确诊为DN Ⅱ — Ⅳ的患者进行治疗，对照组在饮食控制、降压、降糖、降脂等基础治疗的同时，加用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂缬沙坦胶囊，治疗组在对照组基础上加用益气补肾中药联合雷公藤多苷片，疗程为1年。两组的血糖、血脂经治疗均显著下降，而治疗组血脂水平更低于对照组；两组的尿蛋白经治疗均显著下降，尤以治疗组好于对照组；治疗组和对照组总有效率分别为86.7%和63.4%。

DN是危害人类健康的重大疾病之一，预后极差，故程教授在治疗时提出必须中西医结合，降糖、降压和降脂都不能忽视；对于损及肾功能者，还须控制蛋白的摄入，如此才能全面地控制病情，延缓疾病的进展。

【医案举例】

医案一患者：赵某某，男，59岁。患者有糖尿病病史16年，同时伴有高血压，长期血糖控制不佳，血压控制情况尚可。半年前患者体格检查发现蛋白尿，于浙江省人民医院就诊，诊断为“2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期”。予胰岛素控制血糖，当时血肌酐维持在99～142μmol/L，血浆总蛋白66g/L，血浆白蛋白31g/L，予降糖、降压等对症治疗。近期患者双下肢水肿加重，小便泡沫增多，感乏力，胃纳减退。查24小时尿蛋白定量6.99g，血肌酐96μmol/L，血浆总蛋白62.2g/L，血浆白蛋白33g/L，空腹血糖12.38mmol/L，遂于我院就诊。

首诊门诊 2013年5月20日。患者双下肢水肿明显。舌淡，苔薄腻，脉沉细。在强化血糖、血压控制等治疗的同时，予氯沙坦钾片50mg，每日1次；雷公藤多苷片10mg，每日3次。嘱患者遵循低盐、优质低蛋白饮食。

处方：黄芪20g，当归10g，丹参30g，莪术15g，鸡血藤20g，茯苓皮20g，炒薏苡仁20g，葛根20g，天花粉20g，淮山药20g，炒党参20g，川断15g，狗脊15g，芡实10g，山茱萸6g。

第二次门诊 2013年6月4日。患者复查24小时尿蛋白定量3.55g，肾小球滤过率48.6ml/min，血浆总蛋白64.5g/L，血浆白蛋白35g/L，血肌酐123μmol/L，尿素氮11.6mmol/L，尿酸468μmol/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.7～11.4mmol/L。双下肢水肿明显改善。舌淡，苔薄腻。治疗上增予苏打片0.5g，每日3次。

中药：效不更方，守方续服。

第三次门诊 2013年7月2日。患者复查24小时尿蛋白定量3.64g，血肌酐110μmol/L，尿素氮10.4mmol/L，尿酸419μmol/L。血糖控制较为理想。双下肢水肿情况与前相仿，胃纳较前明显改善，摄入较多。舌淡，苔白，脉沉细。嘱患者适当控制蛋白摄入。

处方：黄芪20g，当归10g，丹参30g，莪术15g，鸡血藤20g，茯苓皮20g，炒薏苡仁20g，淮山药20g，炒党参20g，川断15g，狗脊15g，芡实10g，山茱萸6g，垂盆草30g，五味子6g，三棱15g。

患者口干症状好转，停用天花粉，加用五味子、山茱萸滋阴补肾。

随访至2014年1月14日，患者复查24小时尿蛋白定量2.21g，血肌酐97μmol/L，尿素氮7.81mmol/L，尿酸342μmol/L。空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖8～9mmol/L。双下肢水肿基本改善，胃纳佳，乏力较前明显好转。

医案二患者：李某某，男，57岁。患者有糖尿病病史10余年，无明显的“三多一少”症状，亦无视物模糊情况，未正规服用降糖药。至2008年始使用胰岛素，同年尿常规检查发现尿蛋白（+ + +），伴有高血压，并行肾穿刺活检，诊断：糖尿病肾病。2009年3月第一次入住我院，肾脏B超检查：左肾12.9cm×7.0cm×6.5cm，右肾12.6cm×7.7cm×5.7cm。血肌酐105μmol/L, 24小时尿蛋白定量1.89g，内生肌酐清除率55.7ml/min，肾小球滤过率51.5ml/min，血浆白蛋白25.6g/L。眼底检查：糖尿病性视网膜病变。我院肾病理复阅：结节性糖尿病肾小球硬化症。其他病史：有冠心病病史，曾予经皮冠状动脉介入治疗并植入支架，长期服用硫酸氯吡格雷、阿司匹林；有脑梗死病史；乙肝“小三阳”病史9年。诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，CKD 3期。患者2009年3月入住我院后，制订了一系列治疗方案，至2012年5月前患者未正规治疗及服用药物；2012年5月自觉水肿加重，当地医院查肾功能恶化，故急来我院复诊：血肌酐173μmol/L,24小时尿蛋白定量2.64g，内生肌酐清除率39.3ml/min，肾小球滤过率30.9ml/min，血浆白蛋白25.6g/L。出院以后患者每月复诊一次，治疗方案：降糖、降压、降脂、控制饮食；给予雷公藤多苷片10mg/次，每日3次，中药（益气健脾，补肾固涩）加减。

至2013年9月复查，结果如下：血肌酐117μmol/L,24小时尿蛋白定量0.87g，内生肌酐清除率43.1ml/min，肾小球滤过率50.0ml/min，血浆白蛋白28.8g/L。

医案三患者：金某某，男，73岁。患者有糖尿病病史23年，使用胰岛素后血糖控制尚可，存在糖尿病性视网膜病变。1年前发现蛋白尿，以中分子为主。24小时尿蛋白定量最高达0.75g，肾小球滤过率46.5ml/min，考虑“糖尿病肾病”，给予降糖、ARB、雷公藤多苷以及保护肾功能等对症治疗。

首次门诊 2009年6月12日。患者来院精神可，纳寐尚可，大便每日1次，乏力，双下肢不肿。舌质淡，苔薄，脉沉细。中医诊断：消渴。中医辨证：脾肾气虚，瘀浊内停。中医治则：补肾健脾，活血化瘀。

处方：黄芪20g，丹参15g，川芎10g，莪术15g，虎杖15g，茯苓12g，炒薏苡仁20g，怀山药20g，桃仁10g，天花粉20g，川断15g，狗脊15g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，黄精15g。

第二次门诊 2009年7月9日。患者自诉乏力较前好转，大便每日1～2次，餐后2小时血糖基本在11mmol/L左右，时有口干，下肢麻木。舌质淡红，苔薄，脉细。

处方：黄芪20g，丹参15g，川芎10g，莪术15g，鸡血藤20g，白术6g，炒薏苡仁20g，怀山药20g，葛根20g，天花粉20g，丝瓜络10g，仙灵脾10g，巴戟天6g，黄精20g，金樱子10g，怀牛膝12g。

第三次门诊 2009年8月7日。患者自觉下肢麻木感较前改善，胃纳佳，二便畅。舌脉同前。

上述方药去白术、仙灵脾、黄精，加用茯苓20g、百合10g。

患者每1～2个月随诊一次，定期复查，至今近4年，中药随证加减；至2013年12月18日复查，各项指标情况如下：血肌酐116μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，尿酸396μmol/L，血浆白蛋白39.7g/L,24小时尿蛋白定量0.31g。自觉精神状况良好，纳寐均可。

医案四患者：张某某，男，64岁。患者20多年前被诊断为“2型糖尿病”，口服降糖药后血糖控制不佳。8年前开始改为胰岛素控制血糖，目前空腹血糖维持在6.5～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10～12mmol/L，并伴有糖尿病性视网膜病变。近期患者小便泡沫明显增多，于外院行尿常规检查：尿蛋白（+ +）,24小时尿蛋白定量2.09g，肾小球滤过率98.4ml/min，故来我院就诊。

首次门诊 2011年12月27日。此次就诊患者感乏力，口黏腻，胃口一般，夜寐尚可。治疗上继续降糖、降压、降脂抗凝，并加用雷公藤多苷片10mg/次，每日3次治疗。舌质淡红，苔腻黄，脉弦滑。证属脾肾气虚，湿热中阻。治宜疏肝健脾，清化湿热。

处方：柴胡12g，赤芍10g，杭白芍10g，炒枳壳10g，炒扁豆6g，炒扁豆衣6g，炒薏苡仁20g，虎杖15g，金银花20g，忍冬藤20g，蒲公英15g，山茱萸6g，芡实10g，炒川断15g，制狗脊15g，淮牛膝15g。

第二次门诊 2012年1月10日。患者复查尿常规：尿蛋白（+）。空腹血糖为6.5～7mmol/L，餐后2小时血糖为10～12mmol/L。口黏较前好转，胃口一般，口淡无味。大便每日3～4次。舌质淡，苔腻黄，脉弦滑。处方调整如下：上方去金银花、忍冬藤、芡实、狗脊，加用茯苓12g、白花蛇舌草30g。

第三次门诊 2012年2月21日。患者空腹血糖控制在6.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在13mmol/L。自诉胃纳佳，夜寐安，二便调。舌质淡，苔薄腻、黄，脉弦滑。

处方：炒党参20g，炒苍术6g，炒白术6g，炒薏苡仁20g，金银花20g，忍冬藤20g，蒲公英15g，丹参30g，川芎30g，桑枝15g，山茱萸6g，炒川断15g，金樱子10g，焦山楂10g。

随访情况：患者一直服用上述中药及降压、降糖药物，定期门诊复查。截至2012年10月9日，复查血生化：尿酸411μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血肌酐85μmol/L,24小时尿蛋白定量0.37g，尿蛋白（+），遂调整雷公藤多苷片剂量为10mg/次，每天2次。