第一部分 辨病与辨证

IgA肾病

IgA肾病系在肾小球系膜区以IgA沉积为特征的一组肾小球疾病，临床上多数以血尿为主要临床表现，或伴有蛋白尿甚至大量蛋白尿，或呈肾病综合征，少数患者有急进性肾炎综合征。IgA肾病病理与临床表现差异很大，其中20%～40%患者病情呈进行性发展，在经历5～25年后，最终导致终末期肾衰竭。IgA肾病发病率呈增长趋势，且病情进展不完全是一种良性过程。

IgA肾病的免疫病理是IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布。除IgA沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积。部分患者的毛细血管壁可有IgA沉积。C3沉积经常合并存在，而C1q和C4的沉积则较少或缺如。因此，诊断IgA肾病必须排除狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肝硬化性肾脏损害等会导致肾小球系膜区IgA沉积的继发性IgA肾病。

IgA肾病的临床分型（按照南京军区南京总医院的分型方法）有反复发作性肉眼血尿型、无症状性尿检异常型、大量蛋白尿/肾病综合征型、高血压型、血管炎型和慢性肾衰竭型六型。IgA肾病的临床、病理及中医证候表现呈多样性，且目前尚无理想的根治方法，中医根据其临床表现属于“尿血”“腰痛”“虚劳”“水肿”等范畴进行治疗。程晓霞教授采用辨证论治；辨证与辨病相结合；宏观四诊与微观辨证相结合，重视肾脏局部瘀血证和微癥积；中医与西医相结合等综合方法治疗IgA肾病，取得了很好的临床效果。

一、本虚标实、虚实夹杂，辨证论治是治疗的根本

IgA肾病患者往往起病隐匿，或病史较长，一经发现，多数病况已不属于早期阶段，常常处于虚中有实、虚实夹杂的状态。程教授认为：IgA肾病患者的本虚以脾肾气虚、气阴两虚为主；标实则以外感、湿热、瘀血为主。在诊治IgA肾病的过程中，须明辨标本的轻重，如外感风热毒邪，侵及肺卫；或湿热、湿浊之邪下注膀胱或肠胃，且来势凶猛者，应以治标为先，正如《金匮要略》言“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。当然亦有本急宜先治其本，或标本具急应标本同治的。而且，IgA肾病的转归与标证的及时治疗与否及本虚的程度有密切的关联。

IgA肾病以蛋白尿伴或不伴血尿为主要临床表现，可伴有乏力、纳食减少、腰际酸楚、耳鸣不聪，或伴口干、便干、手足心热，此与脾肾两脏虚弱、脾不健运、肾失封藏有关；若疾病进一步发展，损及肾阳，可出现肢肿面浮、夜尿清长等。程教授在几十年的临床诊治过程中积累了丰富的经验，认为IgA肾病的发病过程是从气阴两虚→脾肾气虚→脾肾阳虚发展的过程，中医病机的演变，亦预示着疾病从轻至重的发展。中医辨证论治强调病机，注重疾病的动态变化。故在临证过程中，应牢牢掌握IgA肾病病机变化，或气阴双补，或健脾固肾。《素问·标本病传记》曰：“知标本者，万举万当，不知标本者，是谓妄行。”气阴两虚证宜益气养阴、固肾涩精，方药用黄芪、当归、生地黄、川芎、杭白芍、女贞子、旱莲草、淮山药、芡实、金樱子。脾肾气亏虚证宜益气固肾，方药用黄芪、茯苓、党参、炒白术、菟丝子、金樱子、潼蒺藜、桑螵蛸、仙灵脾。脾肾阳证拟温阳健脾，方药用淡附片、干姜、仙灵脾、菟丝子、芡实、金樱子等。标实者应以治标为先。风热伤络证可疏风散热、清上治下，下焦湿热证宜清热利湿、和血宁络。瘀血证可处下方：赤芍、川芎、当归、柴胡、丹参、鸡血藤、地龙、红花、桃仁、虎杖等。若辨证论治用药后红细胞、蛋白尿未能转阴，则须结合辨病治疗。临床上以血尿为主的IgA肾病辨病加用白芍总苷片，或（和）三七总苷，或（和）茜草制剂，或（和）川芎制剂，或（和）海藻制剂；以蛋白尿为主的IgA肾病加用雷公藤制剂，或火把花根片；呈虚证者加用冬虫夏草制剂；伴肾功能不全者加用大黄制剂，或（和）冬虫夏草制剂。

二、宏观四诊与微观辨证相结合，重视肾脏局部瘀血证和微癥积

IgA肾病最常见的瘀血证为腰部刺痛、血尿。若以“离经之血便是瘀”“久病必瘀”的理论来指导辨证，将持续血尿（包括镜下血尿）、病程持续半年以上者也视为瘀血，则瘀血证患者比例就有所增加；再进一步采用现代科学技术如检测甲皱微循环、血液黏度等进行肾活检病理分析，从微观角度诊断“瘀血”，可发现多数IgA肾病患者存有瘀血证候。临床实践认为，IgA肾病更应重视发生在肾脏局部的瘀血证和微癥积，因为这些局部瘀血潜藏于至阴、至深之处，不借用肾穿刺活检极易疏漏，而且这些肾脏局部瘀血证和微癥积往往是IgA肾病疾病转重的关键征象。肾病理检查提供的形态学改变，包括肾小球系膜细胞、基质增生，肾小球球囊粘连，肾小球节段或球性硬化，细胞纤维性新月体形成，毛细血管管袢闭塞、塌陷、僵硬，肾小血管血栓形成，间质纤维化等被认为是一种肾内的微癥积。肾脏局部瘀血证和微癥积治疗除加用调畅血行、通和脉络的活血中药（如丹参、鸡血藤、川芎、虎杖）外，关键在于早期使用逐瘀、消癥中药，如三棱、莪术、桃仁、海藻、积雪草、制大黄等。IgA肾病的瘀血证候需要宏观四诊与微观辨证相结合确立，才能进一步有效地指导临床用药。

三、中西合参，各取所长

部分IgA肾病在起病或在慢性病程中出现肾功能急剧恶化、恶性高血压，或呈肾病综合征表现的大量蛋白尿等临床症状，单纯应用中药难以奏效，若不及时控制病情，肾功能将会出现不可逆性进展，甚至危及患者生命。此时宜结合微观辨证依据，采取中西医结合治疗，将中药与激素、细胞毒性药物及ACEI/ARB联合使用，旨在加强其抗炎、抑制免疫反应、延缓肾小球硬化、减少肾间质纤维化的作用。部分患者在慢性病变的基础上伴有一些活动性病变，或肾功能短期内进展较快，此时加用免疫抑制剂治疗，对于延缓肾功能的进展具有积极的意义。但是，西药同时又有抑制免疫、增加感染，或引起肝功能异常、骨髓抑制等不良反应，故在应用过程中酌情结合患者临床证型的阴阳转化规律，分阶段辨证用药，以增加疗效，减少不良反应，取得“增效减毒”的效果。例如，有些患者在使用激素后出现阴虚内热的征象，程教授喜用养阴清热之中药（生地黄、北沙参、麦冬、玉竹等）治疗；而有些患者出现湿热内蕴、苔黄腻，程教授常用藿香、扁豆衣、薏苡仁、蒲公英、黄芩等以清化湿热；有些患者出现失眠或心烦等，程教授往往在方中加入养心安神之剂，能缓解患者上述症状。综上可知，中药的使用不但能为免疫抑制剂起到“增效减毒”“保驾护航”的作用，而且能缩短免疫抑制剂的使用时间或减小剂量。例如，对于IgA肾病表现为肾病综合征的患者，中药的使用能缩短激素起效的时间，减少使用免疫抑制剂的患者的并发症，在一定程度上缩短了疾病的病程，使病情能尽快得到缓解。

【医案举例】

医案一患者：邵某某，女，45岁。患者2008年前出现夜尿增多，就诊前3个月自觉头晕，测血压偏高，最高达230/120mm Hg。服用降压药治疗，平时血压控制在130/80mmHg。1周前尿常规检查：尿蛋白（+ + +），红细胞3～5/HP，血肌酐127μmol/L。双肾B超检查：左肾9.2cm×5.0cm×4.0cm，实质厚1.1cm；右肾9.0cm×4.2cm×4.0cm，实质厚1.1cm。遂入我院行肾穿刺活检，病理提示：IgA肾病（增生硬化型）。24小时尿蛋白定量2.42g。予以泼尼松龙25mg/d；环磷酰胺针0.6g/3周，静脉注射。同时予补钙、护胃、降压、纠正贫血等对症支持治疗。

首次门诊 2013年10月21日。患者自诉感乏力，时有汗出，纳寐一般，二便同前。舌质淡红，苔薄，脉沉细。复查尿蛋白（+ +），红细胞7～8/HP。患者证属脾肾气虚、瘀浊内停，治以健脾益肾、活血化瘀。

处方：黄芪20g，炒党参20g，丹参30g，冬凌草20g，莪术15g，川芎30g，桃仁6g，茯苓20g，炒薏苡仁30g，山药30g，金樱子10g，黄精20g，巴戟天10g，鸡血藤20g，大枣15g，糯稻根12g。

嘱患者泼尼松龙减至15mg/d，续用环磷酰胺（累计用量为3.8g）。

第二次门诊 2013年11月11日。患者自诉乏力、汗出较前好转，纳寐可，大便每日1～2次。舌质淡红，苔薄，脉沉细。复查血肌酐106μmol/L，尿蛋白（+ +），红细胞5～7/HP。肝功能正常。效不更方，守方续用。

第三次门诊 2013年12月28日。患者自诉汗出情况基本好转，胃纳佳，夜寐安。舌质淡，苔薄，脉沉细。复查24小时尿蛋白定量为1.23g。

处方：黄芪20g，当归10g，丹参30g，莪术15g，冬凌草20g，茯苓12g，炒薏苡仁20g，桃仁10g，山茱萸6g，芡实10g，鸡血藤20g，川断15g，狗脊15g，仙灵脾10g，巴戟天6g。

随访情况：以后患者继续服用上述中药，环磷酰胺总量达6.0g后停用，泼尼松龙10mg/d。截至2014年9月15日，患者24小时尿蛋白定量为0.27g；肾功能检查：血肌酐106μmol/L，尿素氮7.3mmol/L；患者无明显乏力，无夜尿频多，纳寐尚可，二便调畅。维持原方案治疗。

医案二患者：周某某，女，45岁。患者半年前因体检发现尿常规异常（具体不详），行肾穿刺活检，病理提示：IgA肾病（增生硬化型）。当时血肌酐180μmol/L，尿素氮12.2mmol/L，尿酸322μmol/L，尿蛋白（+ +），红细胞（+ +）（65%异形）。曾在当地医院治疗，效果不明显，故来我院就诊。

首次门诊 2012年9月11日。24小时尿蛋白定量1.23g，肾小球滤过率（GFR）40.7ml/min，血肌酐179μmol/L。患者自诉乏力，夜尿频多，每晚4～5次，时有下肢麻木感。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉沉缓。患者证属脾肾气虚、瘀浊内停，治当补肾健脾、活血化瘀。

处方：黄芪30g，炒党参20g，丹参30g，川芎30g，冬凌草20g，桃仁6g，虎杖15g，茯苓12g，薏苡仁20g，淮山药20g，制首乌20g，黄精20g，巴戟天6g，红花3g，丝瓜络10g，桑枝15g，金樱子10g。

第二次门诊 2012年9月25日。复查肾功能：血肌酐121μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，尿酸356μmol/L，尿蛋白（+），红细胞3/HP。患者自诉乏力情况有所好转，夜尿2～3次，下肢麻木情况亦明显减轻。舌质淡，苔薄，脉沉缓。效不更方，守方续服。

第三次门诊 2012年10月22日。复查尿蛋白（+～-），红细胞4/HP。患者自诉乏力、双下肢情况基本好转，但近日夜寐欠安，带下量多，色略黄，每天排便2次，夜尿2次。舌红，但舌根部苔薄黄，脉细缓。

处方：黄芪20g，炒党参20g，当归10g，丹参30g，莪术15g，川芎30g，桑枝15g，冬凌草20g，黄柏6g，凤尾草30g，茯苓12g，炒薏苡仁20g，桃仁6g，首乌藤30g，合欢皮10g，川断15g。

随访情况：截至2013年2月5日，患者24小时尿蛋白定量为0.18g, GFR 41.1ml/min，尿蛋白（-），红细胞（-）。肾功能检查：血肌酐114μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿酸259μmol/L。患者纳寐均可，每天排便1～2次，夜尿1～2次。治疗方案同前，继予中药随症加减。

医案三患者：徐某某，男，43岁。患者尿常规异常17年，发现血肌酐升高伴血压增高9个月，于2013年7月在我院行肾穿刺活检，诊断为IgA肾病（系膜增生伴球性及节段性硬化、新月体形成）。查24小时尿蛋白定量为1.45g，血肌酐200μmol/L, GFR 31.2ml/min。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +）。患者2个月前曾因发热、咳嗽，外院摄肺部CT后考虑“肺结核”并伴T细胞斑点试验（Tcell enzymelinked immunospot, T-SPOT）阳性。现口服苯磺酸氨氯地平片，1片/d。

首次门诊 2013年9月13日。患者自诉腰酸，乏力。苔薄，舌淡红，脉细弦。拟益气补肾、逐瘀固摄方。

处方：黄芪30g，丹参30g，赤白芍各20g，莪术15g，鸡血藤20g，仙鹤草30g，茯苓20g，怀山药20g，芡实10g，金樱子10g，川断15g，仙灵脾10g。

并配以雷公藤多苷片，1片/次，3次/d。

第二次门诊 2013年10月18日。复查肾功能：血肌酐179μmol/L,24小时尿蛋白定量0.8g。嘱上述方案续进。

第三次门诊 2013年12月14日。复查肾功能：血肌酐143μmol/L,24小时尿蛋白定量0.69g，谷丙转氨酶50U/L。患者自诉夜寐欠佳，夜尿1次。拟上方加入首乌藤30g、垂盆草30g。

第四次门诊 2014年1月17日。患者自诉无明显不适。复查肾功能：血肌酐143μmol/L，尿素氮11.92mmol/L，尿酸394μmol/L,24小时尿蛋白定量0.49g。肝功能正常。继续服用上述中药及西药。

医案四患者：周某某，女，33岁。患者反复肉眼血尿1年余，于2013年6月在我院行肾穿刺活检，病理提示：IgA肾病（系膜增生伴新月体形成占5%）。24小时尿蛋白定量3.78g。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ + +）。肾功能正常。予以泼尼松龙片25mg/d，厄贝沙坦片75mg/d，出院后门诊继续治疗。

首次门诊 2013年7月2日。患者自觉乏力，腰酸，胃纳一般，口干、便干，夜寐差。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +），白细胞0～1/HP。苔薄，舌偏红，脉细。治当益气养阴，活血通络。

处方：生地黄20g，女贞子10g，旱莲草20g，丹参30g，牡丹皮10g，白花蛇舌草30g，首乌藤30g，合欢皮10g，百合10g，怀山药20g，桑枝15g，川断15g，狗脊15g，桃仁10g，仙鹤草30g，莪术15g，赤芍10g，杭白芍20g。

嘱泼尼松龙片20mg/d，厄贝沙坦片续服。

第二次门诊 2013年8月4日。上述症状好转，带下偏多。复查尿常规：尿蛋白（+），红细胞3～5/HP，白细胞0/HP,24小时尿蛋白定量175mg。上方加凤尾草30g、芡实20g。改泼尼松龙片15mg/d。

第三次门诊 2013年9月8日。患者略感腰酸，余无明显不适。24小时尿蛋白定量120mg。续服前方。泼尼松龙片减至10mg/d，厄贝沙坦片续服。

随访情况：患者泼尼松龙逐渐减量至停药。至2014年4月25日，尿常规多次复查示尿蛋白及红细胞均阴性，肾功能均正常。

医案五患者：施某某，男，35岁。因“肉眼血尿2天”于2013年9月13日入院，查血肌酐117μmol/L。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ + +）,24小时尿蛋白定量2.43g。行肾穿刺活检示：IgA肾病（系膜增生伴新月体形成占11%，及纤维素样坏死）。予以甲泼尼龙500mg冲击治疗，持续3天；续以甲泼尼龙片32mg/d，口服，并加霉酚酸酯胶囊，1g/d。出院时尿常规检查：尿蛋白（++），红细胞（+ + +），血肌酐99μmol/L。

首次门诊 2013年9月30日。患者就诊时诉腰酸，乏力，口苦，寐差。苔薄，舌淡红，脉细。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +），血肌酐78μmol/L。拟健脾补肾、活血通络方。

处方：黄芪20g，炒党参20g，当归10g，丹参20g，赤白芍各20g，白花蛇舌草30g，茯苓20g，炒薏苡仁20g，首乌藤30g，合欢皮10g，虎杖15g，白茅根30g，仙鹤草30g，川断15g，狗脊15g。

并嘱患者改甲泼尼龙片24mg/d，口服，余药续服。

第二次门诊 2013年10月14日。患者诉略感咽干，夜寐明显好转，腰酸、乏力已不明显。尿常规检查：尿蛋白（-），红细胞7～8/HP, 24小时尿蛋白定量0.4g。嘱上方去首乌藤、合欢皮，加蒲公英15g、黄芩10g。甲泼尼龙片20mg/d，口服，霉酚酸酯剂量不变。

患者上方续服2个月，尿常规检查：尿蛋白（-），红细胞（少量～+）,24小时尿蛋白定量0.12～0.21g。甲泼尼龙片12mg/d，口服，霉酚酸酯胶囊0.5g/d。患者已恢复正常工作。至2014年2月，复查肝功能：谷丙转氨酶105U/L，排除其他因素，考虑系霉酚酸酯胶囊所致，即予以停用霉酚酸酯胶囊。续用甲泼尼龙片8mg/d，口服。

第三次门诊 2014年3月10日。患者自诉无任何不适。停用霉酚酸酯胶囊半个月后，肝功能即恢复正常，尿常规正常，24小时尿蛋白定量0.22g。舌淡红，苔薄白，脉细。

处方：黄芪30g，炒党参20g，炒白术10g，怀山药20g，汉防己10g，当归10g，川芎30g，生地黄20g，杭白芍20g，柴胡12g，郁金10g，丹参30g，白花蛇舌草30g，茯苓20g，桑枝15g。

并嘱患者隔日服用一剂；停用甲泼尼龙片，改泼尼松龙片10mg/d。

随访情况：至2014年11月，患者尿常规正常，24小时尿蛋白定量0.12～0.20g。肝、肾功能均正常。

【诊治体会一】

医案一、医案二均为IgA肾病（增生硬化型），医案三为IgA肾病（局灶节段性硬化型）,3例均伴有中等量的蛋白尿及肾功能异常，或伴有高血压，这种情况属于IgA肾病较重阶段，稍有不慎，极易进展至尿毒症期。医案四、医案五临床表现为大量蛋白尿、血尿或新月体形成及纤维素样坏死，为临床上急、危症。上述两种情况在治疗上应积极选用免疫抑制剂，严格控制血压，尽快减少蛋白尿。程教授在治疗上述IgA肾病时合用中药，如选用黄芪、党参及活血逐瘀药等，旨在补益脾肾之气，化瘀固摄，实为治本之法。我们发现加用中药后，免疫抑制剂能尽快撤减，且病情不易反复。此外，对于首次就诊的患者，还应注意患者是否夹有外邪或湿热、浊毒，并及时给予化解，这对缓解病情具有重要意义。

医案六患者：陆某某，女，54岁。因“乏力半年，纳差、恶心、咳嗽2周”，于2007年1月3日入院。患者半年前始出现乏力，体格检查：尿蛋白（+ + +），血压正常。在当地医院就诊，予中药汤剂治疗，症状无好转。入院前3个月血肌酐95μmol/L。入院前2周出现恶心、纳差，尿量500ml/d左右，伴有晨起咳嗽，咳白色痰。4天前出现痰中带血丝，即来我院就诊并收入院。血压165/100mmHg。

入院后相关检查 血常规检查：白细胞计数5.9×109/L，中性粒细胞67.7%，淋巴细胞19.1%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板计数230×109/L；红细胞沉降率140mm/h；血肌酐387～426μmol/L，尿素氮16.5～24.8mmol/L，尿酸401μmol/L，血白蛋白31g/L，总蛋白69g/L。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ + + +）（65%异形），比重1.025；尿白蛋白/尿肌酐15.88mg/mg·Cr，尿NAG/尿肌酐22.90U/g·Cr；尿渗透压359mOsm/kg·H2O；体液免疫：IgG 1580mg/dl ↑, IgA 614mg/dl ↑, IgM 133mg/dl, C391mg/dl, C428mg/dl; P-ANCA 1∶100, MPO（+），抗核抗体全套（-）。B超检查：双肾实质回声改变（左肾大小10.5cm×5.2cm×4.5cm，实质厚1.3cm；右肾大小10.3cm×5.3cm×4.3cm，实质厚1.3cm。实质回声偏粗、增强，分布欠均匀）。

入院后第2天即行肾穿刺：可见24个肾小球，其中1个小球球性硬化，18个小球大型细胞性新月体形成伴8个小球节段性纤维素样坏死及嗜中性粒细胞浸润，2个小球节段性细胞性新月体形成，1个小球包氏囊增厚，其余肾小球病变为弥漫性系膜细胞中度增生伴节段性内皮细胞增生，系膜基质中度增多。肾间质灶性纤维化（＜25%），轻度水肿，间质中弥漫性淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润伴局灶性加重（＞50%），肾小管灶性萎缩（＜25%），肾小管上皮细胞肿胀、颗粒变性（+ +），小区上皮细胞脱落、坏死、扁平，蛋白管型（+），红细胞管型（+），个别小血管壁增厚。免疫荧光法（IF）示：8个小球，IgA（+ +）（系） （分枝状）（弥）, IgG（+ +）（节）, IgM（+）（节）, C3（+ +）（系）（分枝状）（弥）, C4（-）, C1q（+）（节）, F（+）（节）。间接免疫荧光法（IIF）示：HBsAg（+） （节）, HBcAg（+）（节）。

诊断IgA肾病（新月体型伴节段性纤维素样坏死），急性肾衰竭。予以甲泼尼龙400mg/d×3d,1周后续用甲泼尼龙500mg/d×3d，后改服泼尼松龙片40mg,1次/d，加霉酚酸酯胶囊0.75g,2次/d，半个月后血肌酐380μmol/L，尿素氮33.2mmol/L, P-ANCA 1∶32, MPO（+）。出院后门诊继续随访治疗。

首次门诊 2007年2月12日。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +），血红蛋白10.6g/L，血肌酐199μmol/L，尿素氮16.4mmol/L。患者自诉近期大便次数多，日行3次，呈糊状。胃纳欠佳。舌偏红，苔腻，脉细弦。

处方：炒党参20g，炒苍术10g，炒白术10g，炒薏苡仁20g，积雪草30g，莪术15g，赤芍10g，白芍10g，青陈皮各10g，白花蛇舌草30g，半边枝莲各15g，生蒲黄20g，白茅根30g，炒二芽各10g，鸡血藤20g。

嘱泼尼松龙片30mg,1次/d；霉酚酸酯胶囊0.5g,2次/d。

第二次门诊 2007年2月26日。复查血肌酐166μmol/L，尿素氮12.9mmol/L，尿酸347μmol/L。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+），白细胞2～3/HP，血红蛋白10.1g/L。患者自诉胃纳好转，大便日行1次，偏干，但感乏力。舌偏红，苔薄，脉细弦。

处方：黄芪20g，当归10g，积雪草30g，莪术15g，川芎30g，怀山药20g，薏苡仁20g，制大黄6g，白花蛇舌草30g，虎杖15g，白茅根30g，赤白芍各10g，生地黄20g，知母6g，徐长卿15g，仙鹤草30g。

第三次门诊 2007年3月12日。尿常规检查：尿蛋白（+），红细胞（+），白细胞5～6/HP，血红蛋白10.6g/L，血肌酐149μmol/L，尿素氮10.4mmol/L，尿酸289μmol/L, P-ANCA 1∶32, MPO（+）。患者自诉无明显不适，且能适当参加家务劳动。

上方去徐长卿、生地黄、知母，加防风10g、炒白术10g。

嘱泼尼松龙片25mg,1次/d。

第四次门诊 2007年3月26日。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞1～2/HP，白细胞4～5/HP，血肌酐130μmol/L，尿素氮9.9mmol/L，尿酸322μmol/L。患者诉夜寐欠佳，大便2～3日一次。口干，舌偏红，苔薄，脉细弦。

处方：黄芪20g，炒党参20g，当归10g，丹参30g，积雪草30g，莪术15g，川芎30g，防风10g，炒白术10g，白花蛇舌草30g，虎杖15g，白茅根30g，徐长卿15g，仙鹤草30g，桃仁10g，酸枣仁20g，莲子心10g。

嘱泼尼松龙片25mg,1次/d；霉酚酸酯胶囊0.75g/d。

随访情况：患者每月复诊一次，一年后停服霉酚酸酯胶囊，泼尼松龙片10mg,1次/d，无任何不适感。2009年2月23日查血肌酐124μmol/L，尿常规正常。期间患者长期服用补益脾肾、活血化瘀中药，血压控制良好。2013年以后患者每2个月就诊一次，至2014年8月，查血肌酐125μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸310μmol/L, GFR 47.1ml/min,24小时尿蛋白定量0.16g，尿常规正常。

医案七患者：卢某某，女，20岁。因“眼睑水肿3周”，于2012年3月6日入院。患者3周前感冒后出现颜面部及双下肢水肿，当地医院查血压116/72mmHg，血肌酐137μmol/L，血白蛋白25g/L，胆固醇9.79mmol/L；尿常规检查：尿蛋白（+），红细胞（+ + +），诊断为“肾病综合征”，入住当地医院。查24小时尿蛋白定量3.69g, ANA+ ANCA均为阴性；行肾穿刺活检，病理诊断：IgA肾病。给予甲泼尼龙40mg,1次/d，治疗一月余，患者精神极度软弱，双下肢凹陷性水肿，时有咳嗽。患者为求进一步诊治来我院就诊，并收入院。

血常规检查：白细胞计数22.6×109/L，中性粒细胞86.5%，淋巴细胞9.0%，血红蛋白123g/L，血小板计数381×109/L。尿常规检查：尿蛋白（+ + + +）, pH 6.0，比重1.020，白细胞2～3/HP，红细胞（+ + +）。血液生化检验：血浆总蛋白46.7g/L，血白蛋白25.9g/L，胆固醇7.83mmol/L，尿酸309μmol/L，尿素氮9.9mmol/L，血肌酐106μmol/L。24小时尿蛋白定量4.57～6.53g, GFR 48.3ml/min, ANA+ANCA均为阴性。

入院后重新阅读病理片，诊断为IgA肾病，新月体型伴节段性硬化慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）3期（2/25大细胞性新月体，12/25大纤维细胞性新月体伴7/25节段性硬化伴包氏囊破裂，2/25节段性纤维细胞性新月体伴1节段性硬化，弥漫性系膜细胞轻度增生伴内皮细胞增生，系膜基质轻度增多，肾间质多灶性纤维化）。即予以甲泼尼龙400mg，连续3天冲击，间隔治疗，又重复3天冲击治疗，之后继续予以甲泼尼龙40mg,1次/d，并加用霉酚酸酯胶囊0.5g,2次/d。住院期间患者曾出现咳嗽、咳痰、血糖增高，并伴高血压，予对症治疗后出院。

首次门诊 2012年4月14日。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +），白细胞1～2/HP。患者自诉乏力，尿中泡沫多，且易感冒，寐差，水肿。大便日行2次，偏烂。苔黄腻，舌偏红，脉细。

处方：黄芪20g，炒白术10g，防风10g，炒薏苡仁20g，丹参30g，川芎30g，茯苓20g，茯苓皮20g，炒枳壳10g，黄芩10g，蒲公英15g，泽泻20g，酸枣仁20g，桑枝15g，芡实20g。

甲泼尼龙片32mg,1次/d；霉酚酸酯胶囊0.5g,2次/d。

第二次门诊 2012年5月19日。患者自诉服用上方后，夜寐及大便均有改善。续服原方。

第三次门诊 尿常规检查：尿蛋白（+ + +），红细胞（+ +），血浆白蛋白37.8g/L，总蛋白71.2g/L。

甲泼尼龙片28mg,1次/d；霉酚酸酯胶囊0.5g,2次/d。

之后患者在当地医院治疗。

2013年8月2日复诊患者近期反复咳嗽、发热，在当地医院摄肺部CT示：右肺中叶感染性病变。本次感染前复查24小时尿蛋白定量1.4g，血肌酐71μmol/L，肝功能正常。仍服用霉酚酸酯胶囊0.5g,2次/d；甲泼尼龙片20mg,1次/d。嘱停用霉酚酸酯胶囊，加强抗感染治疗。

处方：金银花20g，黄芩10g，南北沙参各10g，鱼腥草30g，浙贝母10g，桔梗10g，生甘草6g，赤白芍各10g，莪术15g，鸡血藤20g，麦冬6g，制半夏6g。

2013年8月26日复诊 查24小时尿蛋白定量2.17g。尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞（+ +）。咳嗽、咳痰已不明显。患者诉近一年来经常感冒、咳嗽，尿蛋白时多时少，一直在家休息，不能上班（患者从事护士工作）。胃纳一般，喉中有痰。大便偏烂。苔薄，舌淡红，脉细。

处方：黄芪20g，炒党参20g，炒白术10g，防风10g，炒薏苡仁20g，丹参30g，川芎30g，茯苓20g，桑枝15g，芡实20g，莪术15g，仙鹤草30g，柴胡12g，制半夏10g，炒桑螵蛸15g。

嘱改甲泼尼龙片16mg,1次/d；停霉酚酸酯胶囊，改来氟米特片，20mg/d。

2013年9月13日复诊 尿常规检查：尿蛋白（+ +），红细胞0～4/HP，白细胞0～1/HP,24小时尿蛋白定量1.16g。继续上述方案。

随访情况：之后患者继续以上方为主药，感冒明显减少，每1～2个月复查24小时尿蛋白定量，其数值逐步下降（1.02g → 0.72g → 0.68g → 0.50g →0.45g）。至2014年12月5日患者再次就诊时，嘱患者隔日服用甲泼尼龙片12mg,1次/d，缬沙坦胶囊80mg/d,24小时尿蛋白定量0.18g, GFR 100ml/min，已恢复正常上班，但仍感疲倦、腰酸，大便仍偏烂。嘱患者仍需继续服用下方，以巩固疗效，防止疾病复发。

处方：黄芪30g，丹参30g，三棱15g，莪术15g，白芍20g，茯苓20g，炒薏苡仁20g，炒白术10g，鸡血藤20g，黄精20g，狗脊15g，金樱子10g，桑枝15g，防风10g。

【诊治体会二】

古代医籍中没有关于IgA肾病的病名记载，中医学根据患者在不同阶段所表现的证候加以命名，如“溺毒”“水肿”“虚劳”等。医案六、七2例患者经肾穿刺活检，明确属于IgA肾病中的极重证（新月体型）。病情危重，且前者血肌酐最高达426μmol/L，后者伴有大量蛋白尿或血尿及肾功能异常，故从治疗开始就应果断使用激素和免疫抑制剂。

从中医辨证来看，医案六表现为乏力、纳差、恶心、尿量减少，当属“溺毒”范畴。中医以“溺毒”命名者，首见于《重订广温热论·开透法》（清·何廉臣）所述：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕，视力蒙眬，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭……”中医学认为，溺毒系因脾肾衰败，二便失司，湿浊毒邪不得由尿液排泄，滞留于体内而引起的一种病症。随着溺毒留着部位不同，其表现也有所不同。湿浊溺毒最易伤脾胃，使中焦枢机不利、升降失常，“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”，故呕恶、纳呆、腹胀、便溏等为常见之症状。湿浊溺毒阻于下焦，肾气化失司，封藏失职，开阖不利，可见尿少或尿闭，或小便清长，或夜尿频多；尿中精微物质下泄，则可见蛋白或红细胞。同时，湿浊溺毒阻遏气机，郁结成瘀，瘀阻肾络，经脉失利，更耗气血。

综观医案六，虚虚实实，虚实交错，虚者脾肾气虚，实者湿浊、瘀血内阻。程教授在诊治本病时，遵循“盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫”的原则，先从健脾化湿浊着手，佐以开胃理气，以振脾胃之气，选用党参、苍白术、炒薏苡仁、青陈皮、白花蛇舌草、半边枝莲、炒二芽等；又以积雪草、莪术、赤白芍、鸡血藤等活血逐瘀；一旦湿浊渐化，脾气渐升，胃纳渐增，即改用黄芪或黄芪加党参、薏苡仁、山药、炒白术、防风等以助肾气恢复，增强肾的气化功能。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中指出：治疗虚劳里急，诸不足，即以黄芪建中汤治之。尤在泾也曾说：“欲求阴阳之和者，必求于中气。”从脾胃调理入手，是治疗肾病的重要前提。该例患者出院后加用中药，并逐渐撤减激素和免疫抑制剂，一直至停药，疗效显著。需要提及的是，该例患者从2007年病重住院，之后未再住院，其中中药的调脾补肾、益气固表及增效减毒的作用功不可没。

医案七中患者同样病情危重，根据临床表现当辨为“水肿”或“虚劳”，且患者在使用免疫抑制剂后反复出现感冒、肺炎或尿路感染，病情反复。程教授在治疗该例患者时从补肾益气着手，认为患者虽年轻，但从病症分析，脾肾气虚占主导，尤其是肾气虚弱，肾为先天之本，肾主水、主封藏，肾气充足则司水湿运化、护卫固表、固摄精液功能；免疫抑制剂在抑制人体免疫功能的同时，也会损伤人体的正气。因此，对于这类患者，应祛邪扶正并重，扶正重在脾肾。在患者再次就诊时，果断停用霉酚酸酯胶囊，并减少激素使用，中药的使用则重在大补脾肾之气，使邪祛正气逐渐恢复，疾病得以缓解。