激素依赖型肾病综合征

激素依赖型肾病综合征（SDNS）属于难治性肾病综合征范畴，多见于儿童，近年来中老年人的发病率也有增高的趋势。SDNS患者的病理类型以微小病变、轻度系膜增生或局灶节段性肾小球硬化等多见。对于这类患者，西医大多反复采用较大剂量的激素或长期使用激素或增用细胞毒性药物进行治疗，结果造成严重的激素不良反应，如生长抑制、骨质疏松、股骨头坏死、白内障或高度肥胖及糖尿病等；患者即使经过治疗，病情仍可反复发作；部分患者病情反复发作后，可由激素敏感型转为激素抵抗型，并逐渐发展成慢性肾功能不全。

本病归属于中医学“水肿”“虚劳”范畴。历代医家认为，本病的发生与脾肾气（阳）虚、水湿不运、水瘀互结有关，最终致肾失封藏，精微物质大量流失。程教授经过多年的临床实践，认为本病的诊治需要使用激素，但不能滥用，且除贯彻“首次剂量要足、维持时间要长、减量要慢”的原则外，也不能一味给予温阳补气之品，尚需考虑药物（中药或西药）的影响、疾病本身所处的阶段以及兼夹的各种外邪等因素，才能缓解病情，减少复发。因此，关于SDNS的治疗，程教授主张分清内外病因，分清主次，以达到理想的治疗效果。

一、初期治疗———补益脾肾，兼顾行气

在肾病综合征初期，经常使用足量激素，患者会出现水肿、尿少、纳差并伴恶心，此时脾肾气虚与水湿为患相互胶着，虽然前者为因，后者为果，但水湿过盛又可阻遏脾肾之气，使之不能发挥运化、气化水湿的功能，致清气不能上升，浊气不能下降。张介宾曰：“盖水位至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”由此可知，健脾温化水湿、宣肺以行水、温肾化气以制水是治疗肾病综合征初期水肿的根本法则。然《素问·汤液醪醴论》还提出了“微动四肢”的方法，可以通行阳气，提高阳气化气行水的功能。如只考虑补益脾肾，而忽视水液阻滞气机造成的一系列反应，则会造成主因和次因相互叠加、相互影响，使疾病更加缠绵难愈。程教授治疗这个阶段的患者，根据辨证应用健脾益肾、利水消肿之法的同时，往往喜加用某些行气之品，如大腹皮、葫芦壳、炒枳壳、陈皮或广木香等，使补而不滞，补消结合，改善症状，更利于发挥补益脾肾药物的作用。

二、疾病缓解期———益气养阴，不忘清化湿热

SDNS经过激素治疗后，尿蛋白转阴，疾病趋向缓解，但此时患者可因激素使用或纳食过多而出现一派阴虚内热夹湿之象，表现为口干或腻，便干或不畅，或盗汗，伴有乏力、寐差多梦、心烦易躁、苔黄腻舌红等。从中医的角度分析，激素属于阳性药，用久可损伤阴津，产生内热；同时，激素还会引起水钠潴留，而有助湿生热之弊，加之SDNS患者脾肾气虚，水湿内停，湿、热、瘀滞夹杂，导致病情错综复杂。程教授法随证变，治疗亦有所变化，将益气、养阴、清热、化湿、逐瘀为一方，除继续使用益气补脾肾、化瘀外，还根据湿、热、瘀的孰轻孰重，选择性地加用黄芩、焦山栀、蒲公英、薏苡仁、藿香、扁豆、生地黄、知母、北沙参（或麦冬）等药，故能虚实、寒热、标本兼治，取得了较好的疗效，使邪祛正安，更利于原发疾病的治疗。

三、激素维持期———调补肾阳，防止反跳

由于激素撤减至较小的维持剂量，故激素引起的潴钠、伤阴、内热等证已不明显，患者经过较长时间疾病的困扰以及免疫抑制剂的治疗，正气亏虚，免疫力低下，可出现神疲乏力、少气赖言、怕冷、腰膝酸软，或极易感冒、劳累、情志变化，稍有不慎，即可引起疾病复发。程教授认为，此时除遵循缓慢撤减激素的原则外，中医治疗的重点在于增强患者抵抗力，即所谓“正气内存，邪不可干”。患者的正虚以气虚、阳虚为主，《素问·生气通天论》曰“凡阴阳之要，阳密乃固”，人体的阳气固密于外，阴气才能固守于内，说明阳气在人体中的重要性。因此，在后期治疗SDNS的过程中，尤其要重视阳气的保护，可选用温肾补阳（气）之品，如仙灵脾、仙茅、菟丝子、鹿角片、巴戟天、肉苁蓉、黄芪、党参等。程教授处方常以玉屏风散和四君子汤为基础，每当冬至来临时嘱咐患者适时服用膏方或人参（红参），借助膏方或人参（红参）调补之力，以匡扶正气而祛其邪，祛除病邪以安其正，为最终停用激素奠定坚实的基础。另外，注意日常饮食调摄、适当锻炼及调畅情志，也是防止本病反跳的重要内容。

【医案举例】

医案一患者：李某某，男，13岁。7年间反复水肿，尿常规检查发现尿蛋白。7年前感冒后出现大量蛋白尿，伴水肿，在当地医院治疗，诊断为“肾病综合征”。予以激素治疗后，尿蛋白能迅速转阴，但在撤减的过程中，或遇感冒，或激素减量，尿蛋白反复出现，致使疾病反复。7年间未停止使用激素。2007年7月9日，患者因尿蛋白再次增多入住我院。入院后尿常规检查：尿蛋白（+ + + +），未见白细胞及红细胞，24小时尿蛋白定量2.13g，血清白蛋白32g/L。肾功能正常，为明确肾病理类型，行肾穿刺活检，示系膜增生性肾小球肾炎（轻中度）。免疫荧光示：IgG（+）, IgM（+）, C1q（+ +）, F（+），余均为阴性。诊断明确后再次使用泼尼松龙片30mg/d，并嘱同时服用中药。于7月17日出院，继续门诊治疗。

首次门诊 2007年8月5日。家属诉患者出院后10天于当地医院复查尿常规，示蛋白即转阴；今本院尿常规检查为阴性，肝功能及血清白蛋白亦正常。胃纳好，大便偏干。苔薄，舌淡红，脉细。

处方：黄芪12g，当归10g，丹参10g，川芎10g，茯苓10g，炒白术6g，防风6g，生地黄10g，怀山药15g，桑枝10g。

嘱患者家属：泼尼松龙片服用1个月后改为25mg/d。

第二次门诊 2007年9月3日。尿常规检查正常，病情稳定，未诉不适。

继续服用上述中药。泼尼松龙片减为20mg/d。

以后患者每月一次门诊，尿常规检查均正常。中药以原方为主，适当加减。另嘱家属每年冬至后给予患儿少量人参。2年后激素全部停用，至今已9年，病情未反跳。

医案二患者：王某某，男，11岁。尿常规检查发现尿蛋白2年余，在当地医院治疗，诊断为“肾病综合征”。曾给予泼尼松龙片50mg/d，治疗半年，因尿蛋白减少不明显而加用环磷酰胺，尿蛋白仍波动在（+ +～+ + + +），血清白蛋白在23g/L左右。改用泼尼松龙片加他克莫司治疗，尿蛋白减少，后因反复出现感染而停用。2010年12月始在我院治疗。程教授建议患者行肾穿刺活检，病理示：肾小球轻微病变。当时24小时尿蛋白定量2.68g，总蛋白41.6g/L，血清白蛋白17g/L。肾功能正常。患者水肿明显，伴尿少，纳差。嘱改服甲泼尼龙片40mg/d，并加服中药。经住院对症处理后出院。

首次门诊 2011年1月4日。患者服用甲泼尼龙片2周后尿蛋白即明显减少。就诊前一天查尿蛋白已转阴，水肿不明显，血清白蛋白正常。大便偏干。苔薄黄腻，舌偏红，脉细。治拟益气养阴，兼清化湿热。

处方：黄芪12g，太子参20g，丹参10g，丹参皮10g，当归10g，炒扁豆10g，炒扁豆衣10g，炒薏苡仁12g，蒲公英12g，炒枳壳6g，北沙参6g，茯苓12g。

嘱患者服用甲泼尼龙片40mg/d,4周后即开始减量，半个月减1片。患者每月一次定期门诊，中药拟上方加减，尿蛋白均为阴性。

第二阶段门诊 2011年3月1日。患者甲泼尼龙片已减为24mg/d。胃纳正常，活动后及夜间出汗较多。苔薄，舌淡红，脉细。

处方：黄芪12g，炒党参12g，当归10g，炒白术6g，防风6g，丹参10g，赤白芍各10g，桂枝6g，北沙参6g，茯苓12g，糯稻根10g，桑枝10g。

嘱患者甲泼尼龙片减为20mg/d，加服百令胶囊；并嘱减慢激素减量的速度。

患者按医嘱减药，期间曾出现感冒等，经对症治疗，未出现反跳。

第三阶段门诊 2011年7月7日。患者自诉无明显不适，尿常规检查持续阴性。

处方：黄芪20g，当归10g，丹参10g，川芎10g，炒白术6g，防风10g，薏苡仁15g，桑枝15g，金樱子10g，川断10g。

予甲泼尼龙片3片/d，加用硫唑嘌呤片25mg/隔日。定期查肝功能和血常规未见异常。以后激素按计划减量。

第四阶段门诊 2013年4月。患者复诊，激素已停用，嘱硫唑嘌呤片25mg，每周2次，2个月后停药。

处方：黄芪20g，当归10g，丹参10g，川芎10g，炒白术6g，防风10g，薏苡仁15g，仙灵脾10g，虎杖15g，金樱子10g，川断10g。

2014年底患者再次就诊，一切安好，嘱注意复查尿常规。