Case 3 星形细胞瘤

简要病史

患者，男性，51岁。2个月余前，在无明显诱因下出现步态不稳、四肢无力，伴有记忆力减退，偶有头痛，无畏寒、发热，无胸闷、咯血，无咳嗽、咳痰，无头晕。头颅CT提示：右侧基底节区、胼胝体体部及压部、扣带回、双侧额叶散在异常信号影，考虑淋巴瘤。脑电图提示：基本节律漫化，各区慢波活动增多，以前头部显著。肿瘤指标未查。自诉近半年体重增加约10 kg。无高血压、糖尿病、肺结核、病毒性肝炎病史，无手术史，无外伤史。无饮酒习惯。有吸烟习惯30年。育有一子，体健。无家族肿瘤史。

实验室检查

AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA15-3、铁蛋白水平均在正常范围内；血常规未见明显异常。

其他影像检查资料

MR检查：右侧基底节区、胼胝体体部、扣带回、双侧额叶见多发类圆形异常信号灶，周围可见长T1长T2脑水肿带，增强扫描多个病灶环状强化，右侧基底节区病灶呈不均质强化。右侧脑室受压变形。脑沟未见明显增宽。中线结构局部向左移位。

PET/CT影像

PET/CT影像见图3-1和图3-2。

影像解读

PET/CT影像（见图3-1和图3-2）示：右侧基底节区、胼胝体体部、扣带回、双侧额顶叶多发结节影及团片影，大小不大，边界欠清，等密度或稍高密度，较大者位于右侧基底节区，直径为22mm，放射性摄取异常增高，SUVmax约为12。

最终诊断

免疫组化：GFAP（+），S-100（部分+），Ki-67（6%+），CD3（-），CD20（-），Cyclin D1（部分+），ALK（-），CK（-），CD34（血管+），MUM1（-），EMA（-），CD30（-），CD79a（-），CD10（-），CD5（-），Bcl-6（-），Pax-5（-）。

结合免疫组化诊断为（颅内）星形细胞瘤（WHOⅡ～Ⅲ级）。

鉴别诊断

1．其他类型的胶质细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤。

2．脑软化灶、脑脓肿、脑穿通畸形囊肿。

3．脑梗死急性期和脱髓鞘性疾病的急性期。

教学要点

星形细胞瘤是最常见的胶质瘤，由星形胶质细胞构成，占颅内肿瘤的13%～26%，占胶质瘤的21.2%～51.6%，男性多发。在成人，星形细胞瘤多见于额叶和颞叶，可发生在脑实质的任何部位，如视神经、丘脑和第三脑室旁；在儿童，多见于幕下，于幕下者则多位于小脑半球、第四脑室、小脑蚓部和脑干。

星形细胞瘤通常按恶性程度进行分级。其通用的WHO分级是根据非典型性、核分裂指数、内皮细胞增殖及坏死程度分为四级：Ⅰ级毛细胞型星形细胞瘤，Ⅱ级低度弥漫型星形细胞瘤，Ⅲ级间变型星形细胞瘤，Ⅳ级多形性胶质母细胞瘤。Ⅰ、Ⅱ级星形细胞瘤CT表现以低密度为主，坏死囊变较少，占位征象轻，强化少见。Ⅲ、Ⅳ级星形细胞瘤CT表现以混杂密度为主，呈花环状改变，坏死囊变多见，占位征象重，均有强化。小脑星形细胞瘤囊中有瘤，瘤中有囊，实质部分强化明显。MRI检查结果T1W呈低信号，T2W呈高信号；MR增强后，星形细胞瘤一般不强化，少数肿瘤有周边斑点状轻度强化影。Ⅰ级星形细胞瘤表现为18F-FDG摄取减低灶，Ⅱ级以上的星形细胞瘤为18F-FDG摄取增高。因此，需对胶质瘤良恶性进行仔细判别。本例病变18F-FDG代谢摄取轻度增高，符合WHOⅡ和Ⅲ级星形细胞瘤的代谢表现。

由于不同级别的星形细胞瘤对18F-FDG的摄取程度不同，因此在对星形细胞瘤术后复发与放射坏死进行鉴别时，必须考虑星形细胞瘤级别对18F-FDG摄取程度的影响，级别不同摄取水平也不同，故不应采用同一判断标准。对于术前18F-FDG高摄取的星形细胞瘤，术后放疗后，如病灶仍呈18F-FDG摄取增高，则可判断为肿瘤复发；如病灶呈18F-FDG摄取减低，则可判断为放射坏死。但对于Ⅰ级星形细胞瘤，若出现术前18F-FDG摄取减低，术后及放疗后病灶对18F-FDG摄取减低的情况，则有可能是肿瘤坏死所致，也有可能是肿瘤本身不摄取18F-FDG所致的。因此，对于术前18F-FDG低摄取的星形细胞瘤，18F-FDG PET有时对其术后病灶的复发与放射坏死难以作出明确鉴别诊断。为了弥补这一缺点，可采用氨基酸正电子核素显像剂（如蛋氨酸），通过氨基酸代谢来显示18F-FDG低代谢的星形细胞瘤表现，可提高对18F-FDG低代谢星形细胞瘤诊断和术后复发与放射坏死鉴别诊断的准确率。尽管18F-FDG PET显像并不作为颅内肿瘤的首选检查方法，但作为能反映体内代谢状况的功能影像技术，18F-FDG PET可提供颅内肿瘤类型、级别、预后和治疗效果评估等重要信息，为其他影像技术及临床随访的重要补充手段。

参考文献

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（刘侃峰 赵葵）