Case 5 颅内囊性转移瘤

简要病史

患者，女性，45岁。乳腺癌术后3年，头痛、头晕半个月，加重伴恶心、呕吐1周。

3年前，行左乳腺癌切除术；3个月前，行左下肺腺癌术，术后予以化疗等对症治疗，末次化疗时间为2015年3月16日；半个月前，在无诱因下出现头痛、头晕，1周加重，并出现恶心、呕吐，前来就诊。

实验室检查

血常规、尿常规、大便常规、肿瘤标志物、血生化、CRP、红细胞沉降率、凝血功能检查均在正常范围内。

其他影像检查资料

头颅MR平扫+增强影像见图5-1。

PET/CT影像

PET/CT影像见图5-2。

影像解读

头颅MR平扫+增强影像（见图5-1）示：小脑下蚓部内可见团块状长T1长T2信号灶，边界清晰，直径为19mm；增强扫描可见壁呈环形强化，强化较均匀，周围伴少许水肿；脑室和脑池系统的形态、大小及位置未见异常改变。

脑部18F-FDG PET/CT影像（见图5-2）示：小脑蚓部囊性病灶，边界清晰，大小为22mm×20mm，放射性摄取减低，周围似见放射性摄取少许增高，SUVmax为5.77，病灶周围无明显水肿带形成，邻近第四脑室未见明显扩张及狭窄，余脑实质内未见明显类似病灶。

PET/CT躯干显像显示左侧乳腺癌术后，左乳腺缺如，术区未见明显占位及放射性摄取增高；左肺下叶转移瘤术后，左肺下叶散在慢性炎症灶。（注：未提供影像资料。）

最终诊断

免疫组化：ER（-），PR（-），MMG（部分+），GCDFP-15（+），Napsin A（-），TTF-1（-），CK7（+），Hepatocyte（-），CK20（-），C-erbB-2（+++）。

对患者行“小脑下蚓部肿瘤切除术”，术中见肿瘤位于小脑下蚓部深部，直径为15mm，呈囊性，血供较丰富。

术后病理：（小脑蚓部）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，符合乳腺癌转移。

鉴别诊断

1．血管母细胞瘤

血管母细胞瘤常见于30～40岁，好发于小脑半球，是成人小脑第四脑室区最常见的肿瘤，表现为圆形或椭圆形肿块，呈局限性生长，伴有附壁结节，增强扫描时附壁结节呈显著强化，强化程度较囊性转移瘤壁结节高。该病可并发脊髓病变或视网膜病变，因此，注意检查脊髓及眼部对鉴别诊断很重要。

2．囊性星形细胞瘤

囊性星形细胞瘤多见于儿童小脑，其周围常伴有水肿，罕见钙化形成，可完全囊变或伴有附壁结节，增强扫描时仅附壁结节明显强化。而囊壁结节型脑转移瘤的囊壁与壁结节均强化。

3．脑脓肿

脑脓肿常有急性感染症状、颅内高压症状、脑局灶症状，白细胞水平增高，增强扫描时也呈环形强化，但内壁通常光整，环壁薄且比较均匀。而囊性脑转移瘤常显示囊壁某一部分不均型或呈结节样。因此，进行MRI DWI+ADC成像对鉴别诊断很有帮助。

教学要点

脑转移瘤在临床上较常见，乳腺癌脑转移仅次于肺癌。近年来，随着肿瘤患者生存期的延长和影像诊断技术的发展，乳腺癌脑转移在临床上越来越常见，发生率为10%～15%。

临床上脑转移瘤诊断技术以MRI为主。随着18F-FDG PET/CT的广泛应用，掌握脑转移瘤的PET/CT影像特点，对提高脑转移瘤的诊断率及对原发肿瘤进行准确分期具有十分重要的意义。

乳腺癌脑转移瘤在MRI或CT上表现多种多样，大部分发生于幕上，且多数位于皮质及皮质下区。典型CT表现为多发圆形或类圆形结节影，少部分为单发，可表现为高、等、低及混杂密度；当病灶生长迅速而血供不足时，易发生坏死、囊变，形成囊性转移瘤；当瘤结节较小而水肿明显时，甚至仅见水肿区而不见瘤结节，出现“小病灶大水肿”的表现；当脑转移瘤合并出血时，可表现为高密度结节。

本例患者为中年女性，左乳腺癌术后3年，1年前左肺下叶结节切除，病理确诊肺转移，相关肿瘤标志物水平不高；增强MR提示小脑蚓部囊性占位性病变，环形薄壁，较均匀的强化，水肿不明显；18F-FDG PET/CT提示小脑蚓部类圆形囊性病变，边界清，边缘似见少许放射性摄取增高，余全身（包括大脑、肺、骨骼、肝脏）未见明显可疑转移灶。上述鉴别诊断在18F-FDG PET/CT上形态及代谢表现类似，均表现为低代谢的囊性病变，又缺乏病灶之间的对比，诊断定性仍较为困难。因此，结合MR增强鉴别诊断囊性脑转移瘤与颅内原发的囊性病变具有非常重要的意义。

囊性脑转移瘤在临床上并不十分少见，部位以幕上多见。因脑转移瘤生长迅速，中心部位血供较差，常发生坏死囊变。当坏死液化严重而仅剩一薄壁时，即为囊性脑转移瘤。部分脑转移瘤无明显的壁结节，极易被误诊。该病例囊性脑转移瘤发生于小脑第四脑室区域，在临床上较为少见。临床上，囊性脑转移瘤需与血管母细胞瘤、囊性星形细胞瘤以及脑脓肿相鉴别。

18F-FDG PET/CT是一种非侵袭性检查方法，能较精确显示肿瘤的大小、形态、数目等形态及代谢信息，提高对乳腺癌转移病灶的诊断准确性，更多地显示肿瘤本身的生物学特性，可提供乳腺癌在活体情况下的多种诊断信息，在乳腺癌诊断、临床分期以及术前估计、复发再评估等方面起到了重要的作用。但在脑转移瘤的检查方面，18F-FDG PET/CT的病灶检出率及诊断具有一定的局限性，可能是因为大脑皮层基础代谢高，从而导致18F-FDG在正常脑组织中本底较高。而脑转移瘤病灶多位于大脑半球的皮质及皮质下区，因此对于一些体积较小且没有出现明显瘤周水肿的脑转移瘤病灶，会因为大脑皮层的高代谢本底而被掩盖，使得18F-FDG PET/CT检查极易混淆并漏诊，导致病灶检出率降低。有文献报道，PET/CT能发现直径为5mm左右的肿瘤；但在大脑皮质及皮质下区这一高代谢本底区域，PET/CT的分辨力必然会有所下降，甚至会出现假阴性的结果。因此，对于容易发生脑转移的肿瘤或怀疑有脑转移的患者，在18F-FDG PET/CT检查头颅阴性时，建议行MR增强扫描，相互印证发现转移灶而防止遗漏。

参考文献

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[3]易亚辉，李刚，周建胜．囊性脑转移瘤的CT和MRI表现[J]．中国医学影像学杂志，2008,16（4）:286-288.

[4]李奕钊，肖勇，郭晓君．18F-FDG PET/CT在脑转移瘤诊断中的局限性[J]．海南医学，2009,20（6）:11-13.

（赵葵 陈冬河）