Case 24 肺腺癌合并结节病

简要病史

患者，女性，54岁。2个月前，体检发现左上肺占位，无咳嗽、咳痰，无痰中带血，无盗汗、低热，伴尿频、尿急，无尿痛，无血尿，无黑便，无腹痛，无发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气急等不适。神志清，精神可，无明显体重下降。

实验室检查

肿瘤标志物检验无异常。

PET/CT影像

PET/CT影像见图24-1～图24-4。

影像解读

PET/CT影像示：双锁骨上区、纵隔、双肺门多发肿大淋巴结，密度均匀，无明显钙化或坏死，大者大小为38mm×24mm，放射性分布异常浓聚，SUVmax为12.4，延迟SUVmax为16.4（见图24-1和图24-2）。左上肺尖后段见磨玻璃密度结节影，大小为12mm× 9mm，边缘模糊，内见支气管影，未见明显放射性分布浓聚（图24-3和图24-4）。

最终诊断

1．（左上）肺原位腺癌伴间质微小浸润（符合微浸润性腺癌，瘤体大小为10mm× 6mm×5mm）。

2．（纵隔）淋巴结慢性肉芽肿性炎（考虑结节病的可能）。

鉴别诊断

1．恶性肿瘤淋巴结转移

恶性肿瘤淋巴结转移患者常有原发恶性肿瘤病史，纵隔淋巴结肿大常呈单侧非对称性分布，大小不一，相互融合，一般为气管前血管后间隙及主肺动脉窗淋巴结肿大较明显；代谢水平特异性不明显，多为高代谢，中心区域可坏死并呈放射性分布缺损。

2．淋巴瘤

淋巴瘤以霍奇金淋巴瘤较多见，影像学表现为前、中纵隔多发淋巴结肿大，以血管前间隙和气管前血管后间隙最常见，常与颈部周围淋巴结、两侧纵隔淋巴结及肺门淋巴结肿大同时存在。最常见的为均匀的异常高代谢，且可见相互融合，部分淋巴结内可发生囊变，可压迫周围大血管。

3．结核

结核常见于右上纵隔气管旁淋巴结，伴同侧肺门淋巴结肿大，18F-FDG代谢可见淋巴结呈边缘环形增高，中心干酪坏死而代谢减低；大部分患者伴有肺内结核灶；一般情况下，结核病的淋巴结直径显著小于结节病。

4．硅沉着病

硅沉着病淋巴结肿大也为双侧性，淋巴结内常有粉末状钙化，有时可见蛋壳样钙化；两侧肺纹理增粗、肺间质增厚，肺内有多发性硅结节影，结合职业史不难诊断。

教学要点

结节病是不明原因的多系统的肉芽肿性疾病，常发生于中青年人。结节病的病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。结节病最常见的PET/CT表现为肺门及纵隔淋巴结肿大，如土豆状，基本对称。纵隔淋巴结肿大以隆嵴下、气管前腔静脉后间隙及主动脉弓旁淋巴结最常见。肿大淋巴结多呈异常高代谢，边界清晰，融合少见。增大的淋巴结最终可以钙化，结节病钙化倾向于双侧。

本病例同时合并肺腺癌，极易导致腺癌淋巴结转移的诊断，这是其鉴别诊断的难点。在本病例的诊断中，PET/CT体现出了其诊断优势，指导确定了活检位置，亦可于后期评估对结节病的治疗效果。

参考文献

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[2]Maturu V N, Rayamajhi S J, Agarwal R, et al. Role of serial F-18 FDG PET/CT scans in assessing treatment response and predicting relapses in patients with symptomatic sarcoidosis[J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis,2016,33（4）:372-380.

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（靳水 李林法）