Case 26 两肺弥漫微浸润腺癌和不典型腺瘤样增生结节

简要病史

患者，女性，20岁。3天前，因单位入职体检行胸部CT检查发现“双肺多发小结节”。当时无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无活动后胸闷不适，无盗汗、胸闷，无近期体重减轻。自发病以来，患者神志清，精神可，睡眠安，体力可，胃纳可，大小便无殊。追问病史，患者诉居住环境较潮湿，余既往史无殊。

实验室检查

白细胞计数12.57×109/L（3.50×109/L～9.50×109/L）（↑），中性粒细胞百分比90.2%（40.0%～75.0%）（↑），IgE 396.95U/mL（1.27～241.30U/mL）（↑）；肺炎支原体IgG 36.4RU/mL（0～22.0RU/mL）（↑）; T细胞（CD3+）百分比82.6%（60.0%～79.0%）（↑）。

支气管镜检：在支气管镜可视范围内未见明显异常。

其他影像检查资料

CT影像见图26-1。

PET/CT影像

PET/CT影像见图26-2。

影像解读

薄层CT影像（见图26-1）示：两肺弥漫淡薄结节，直径为3～13mm，边界尚清，部分伴空洞形成。

PET/CT影像（见图26-2）示：两肺淡薄结节，代谢未见明显异常增高，SUVmax为1.1，余部代谢未见明显异常。

最终诊断

“部分左上肺”组织切除标本：肺结节4个，其中2个为微小浸润性腺癌（直径为6mm，以贴壁生长为主），其余2个为肺泡上皮不典型增生结节（直径分别为1mm和3mm）。

鉴别诊断

1．两肺弥漫性炎性病变。

2．转移性肿瘤。

教学要点

不典型腺瘤样增生（AAH）指肺内小的（通常直径＜5mm）、局限性、Ⅱ型肺泡细胞和（或）Clara细胞增生性病变，增生细胞有轻度至中度异型性，核内包涵体常见，细胞间常有空隙，沿肺泡壁生长，有时累及呼吸性细支气管壁。AHH属于肺腺癌浸润前病变。

微浸润性腺癌（MIA）指一类小的（直径≤30mm）的局限性腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一视野下间质浸润的直径≤5mm。

若肿瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜，或出现肿瘤坏死，则不能诊断为MIA，而直接诊断为浸润性腺癌。AAH、MIA的影像学常表现为磨玻璃样结节；但黏液性MIA可表现为实性或部分实性结节，病灶可单发、多发，PET显像病灶代谢呈等或稍高代谢。但本例患者两肺弥漫性AAH、MIA相对少见，临床常需与弥漫性炎性病变或转移瘤相鉴别，后两者代谢程度常相对较高，且炎性病变有发热、血常规异常，而转移瘤多见于实性结节并有原发肿瘤病史等均有助于鉴别。MIA手术切除后，患者预后很好，5年无瘤生存率几乎达100%。

参考文献

[1]范丽，于红，刘士远，等．3cm以下肺恶性局灶性磨玻璃结节与实性结节螺旋CT征象对照[J]．中华放射学杂志，2010,44（1）:16-19.

[2]肖静，黄勇，吴玉芬，等．表现为磨玻璃密度影的细支气管肺泡癌与非典型腺瘤样增生的CT鉴别诊断[J]．临床放射学杂志，2013,32（9）:1276-1279.

[3] Austin J H, Garg K, Aberle D, et al. Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung[J]. Radiology,2013,266（1）:62-71.

（唐坤 郑祥武 林洁 殷薇薇）