第二章 医院质量与安全组织架构的建立和运作

第一节 国内外的评审要求

一、JCI医院评审标准（第6版）

医院采用全面质量管理方法。将质量融合到所有的改进过程中能持续地降低患者与员工的风险。质量与安全的理念贯穿于医务人员和其他员工的日常工作中。医院必须建立一个质量管理和改进活动的组织框架，由医院质量与安全管理委员会统一协调和总体监控，并每季度向治理者（卫计委）报告质量与患者安全项目。标准条文如下。

（1）QPS.1：质量与患者安全管理活动。

（2）GLD.1.2：医院总体的质量和患者安全项目应由治理者批准（所有的监测指标、根本原因分析法、分析模式和效应分析）。

（3）GLD.4：医院领导负责明确体系并分配执行项目所需的资源。

（4）GLD.5：医院领导应需负责确定医院衡量和改进活动的整体的优先级别。

（5）GLD.11/GLD.11.1：科室/服务部门领导者则负责确定其科室/服务部门内部衡量和改进的优先级别；选择测量指标，指标适用于评价医生、护士和其他参与临床医疗服务流程专业人员的绩效，并用于绩效评价。

二、国内评审标准

近年来，在深化医疗体制改革的推动下，探索独立于卫生行政部门的第三方现代医院评审评价体系，在向国际学习的基础上，主要参考了先进的JCI评审理念、原卫生部于2011年出台了医院评审系列新标准，启动了新一轮的医院评审工作，2016年国家卫计委又出台了《医疗质量管理办法》等相关文件。新的评审理念、评审模式、评审内容与评审方法的调整均体现出“以患者为中心”的理念。新的医院评审要求医院把评审作为医院管理持续改进的过程。评审细则中明确了医院、科室质量管理责任体系，院长为医院质量管理的第一负责人，科主任为科室质量管理的第一负责人，要求医院和科室都要建立、健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷和潜在的问题，运用科学的质量管理方法和技术工具持续开展质量改进活动。

（1）有医院和科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理的第一负责人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一负责人的管理职责。

（2）有医院质量管理与安全组织架构定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（3）医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜的质量管理改进方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果的评价。