第二节 医院质量与安全组织架构的构建与常态化运作
一、医院质量与安全组织架构
要建立从领导到员工参与的质量管理组织体系，强调全员共同参与，共同分摊患者安全与质量改善的责任。医院质量与安全组织架构见图2-2-1。
图2-2-1 医院质量与安全组织架构
二、医院质量控制组织架构
医院质量控制组织架构见图2-2-2。
图2-2-2 医院质量控制组织架构
1．成立医院质量与安全管理委员会
（1）医院质量与安全管理委员会是医院管理中的最高委员会。
（2）办公室设在医评办，日常工作由医评办负责。
（3）人员组成。
1）主任委员：院长。
2）副主任委员：副院长。
3）委员：副书记、副院长、院长助理、院办主任、医评办主任、医务科科长、护理部主任、人事科科长、财务科科长、总务科科长、设备科科长、科教科科长、质控办主任、安全办主任、门办主任、院感科科长、防保科科长、信息科科长、综合服务中心主任、内科主任代表、外科主任代表、妇产科主任、儿科主任、危急重科主任、麻醉科主任、药剂科主任、检验科主任、病理科主任、放射科主任、超声科主任、输血科主任。
4）秘书：医评办副主任。
（4）职责。
1）在医院战略性计划所确定的目标指导下，全面推进整个医院质量改进和保证患者的安全活动。
2）审核质量促进与患者安全（文化）管理计划，并上报县卫计委批准，组织实施。
3）组织全院性制度和跨部门工作规程的制定和定期修改，并监控制度和工作规程的实施情况。
4）运用指标监测来衡量资源的分配及确保供应链安全。
5）定期为员工提供质量改进和患者安全方面的信息。
6）组织确定医院年度质量改进和患者安全的优先级范围及项目，其中包括国际患者安全目标，并推广和实施指标监测方法，监测改善成效。
7）建立医院质量管理组织架构和医院三级质控管理体系，组织协调医院质量与患者安全工作实施、监督、检查。
8）确定医院的警讯事件，对重大的不良事件及风险趋势进行分析，提出改进和预防方案，每季度上报县卫计委。
9）每季度召开会议1次，总结分析存在的问题，提出改进，并予以落实，同时将会议有关决定整理成文上报院长办公会议。
2．医院委员会的运作模式
（1）明确医院质量与安全管理委员会和其他委员会的关系，见图2-2-3。
图2-2-3 医院质量与安全管理委员会和其他委员会
（2）委员会每季度常态化运作至少1次。本院规定每年至少5次，有重大事件、紧急事件、重要事件时临时召开。明确各委员会开会时间，确定原则，医院质量与安全管理委员会先确定5次会议召开的时间；公告各委员会秘书和主任；其他委员会召开的时间限定在医院质量与安全管理委员会召开会议的当月。表2-2-1为委员会时间安排。
表2-2-1 委员会时间安排
（3）委员会要对议题有重点地进行工作布置。表2-2-2是举例说明医院质量与安全管理委员会和医疗质量与安全管理委员会会议的主要内容概要。
表2-2-2 会议的主要内容概要
注：RCA代表root cause analysis，根本原因分析。
QPS代表quality improvement and patient safety，质量促进和患者安全。
FMEA代表failure mode and effect analysis，失效模式与效应分析。
HVA代表hazard vulnerability analysis，危害脆弱性分析。
三、成立质量控制部门
本院质量控制部门有医评办和质控办，医评办负责全院质控信息的统计、分析、反馈，协调医院评审评价工作；质控办负责病历和临床路径/指引的质量监控。
1．成员组成
成员有分管院长、医评办主任、医评办干事、医评办兼职干事和护理各1名，质控办主任1名、若干质控办干事。
谢××
医评办分管副院长，副主任医师，临床医学
章××
医评办主任，主任护师，护理学，负责全院质控信息统计、分析、反馈
毛××
医评办干事，主管护师，护理学，具有护理和质量管理经验
陈××
医评办兼职干事、ICU主任，副主任医师，临床医学
项××
医评办兼职干事、妇产儿科护士长，副主任护师，护理学
陈××
医评办兼职干事、感染科护师、护师，护理学
林××
质控办主任，副主任医师，临床医学，负责病历和临床路径/指引的质量控制
骆××
质控办干事，主治医师，临床医学
2．职责
（1）协调和辅导院科优先级指标的监测工作，每季度向医院质量与安全管理委员会呈报指标落实执行的情况。
（2）制定并修订质量和患者安全的管理制度与规章，规划和研究全院性医疗质量与患者安全政策方针与计划。
（3）编制和管理部门质控员，规划推动医疗质量与患者安全等相关的教育训练。
（4）必要的QPS的资源维护（如建立指标监测平台、不良事件通报平台）。
（5）推动患者安全目标及医疗质量改善活动，为质控员提供咨询平台。
（6）收集医院内发生的各种意外事件，根据严重度进行分析。发生警讯事件时组织RCA工作小组45天内完成根本原因分析，报告结果及将改善措施呈报给医院质量与安全管理委员会。
（7）依据医院质量与安全管理委员会的决定推广业务。
3．质量控制部门常态化运作
（1）按期完成工作计划，见表2-2-3。
表2-2-3 20××年工作计划
① 医院质量，简称“医品”。全书同。
② 病患安全，简称“病安”。全书同。
（2）每季度持续评估指标遵守的有效性，未遵守的指标计划通过以下医院改善指标管理，追踪审核系统，以给予协调解决（见图2-2-4），这样才能有效实施并持续地改进计划。
图2-2-4 医院改善指标管理追踪审核系统流程
四、科主任及质控员
1．科室质量组织
（1）临床科室质量组织架构见图2-2-5。
图2-2-5 临床科室质量组织架构
（2）其他科室质量管理组织架构见图2-2-6。
图2-2-6 其他科室质量管理组织架构
2．主任职责
（1）参与全院型优先级指标监测。
（2）设定部门优先监测指标。
（3）运用JCI指标库中的监测指标。
（4）拟订年度部门服务计划，选定和实施可用的指标来检视医师、护理和其他人员的专业素养，督导同仁落实执行进度，并向质量管理部门汇报。
（5）完成医院质量与安全管理委员会交办议案的办理及追踪。
（6）培育并指导部门质控员执行相关业务。
（7）指导相关学生的实习。
（8）办理院长、副院长交办的事宜。
3．部门质控员职责
（1）承办医院医品、病安及医院评鉴的相关业务。
（2）质量指标的解析及协助、追踪改善方案的进行。
（3）汇整科室患者安全通报案件，进行分析并追踪改善情形。
（4）完成医院评鉴筹备作业，如数据表汇整及会议数据汇整与追踪。
（5）协助院内外各项医品与病安竞赛活动的开展。
（6）协助指导相关学生的实习。
（7）办理主任、副主任交办的事宜。
（8）运用科学的管理方法和技术工具进行分析，以确定并执行合适的修正和预防措施。
五、院科推动中遇到的困难和对策
1．困难
（1）认为“质量”只是质量部门的事情。
（2）存在着“多一事不如少一事”的观念。
（3）认为工作已经很忙了，又要新增工作。
（4）部门间相互找麻烦、挑剔。
（5）部分部门参与度低，甚至互推工作。
2．对策
（1）建立信任关系：要做到处事诚恳、上下有效沟通、事前完善规划、掌声归于参与者。
（2）让科室看到质量管理部门的功能，如协助解决问题、院方提供资源支持。
（3）向院方争取实质激励，如列入升迁、考核的参考，提供奖金或记功等方法。
（4）获得院长支持并公开表扬“多走一里路”。