第七节 提高病理危急值报告有效通报率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗品质的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
■过程面（process）。
□结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：病理科。
负责人：方××。
4．指标选择的理由
□医院任务（mission）。
□患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
□量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
将病理危急值报告即时通知临床医师，并确认知悉，以维护患者安全，并对资料进行分析，以评估该计划的运作过程与结果而持续进行改善。
6．相关循证医学或文献
《JCI医院评审标准》第5版：IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断检查的危急值结果。
7．指标定义
分子定义（numerator）:15分钟内将病理危急值报告通知临床医师的通报个案的总和。
分母定义（denominator）：所有病理危急值报告的总和。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
每季度1次。
10．负责改善单位
病理科。
11．资料收集时间
□每天
□每周
■每月
□每季度
□每年
12．指标目标值
□跟自己过去资料比。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
■跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
危急值报告登记表。
14．数据收集的方法
■现场收集：每位病理科医师发现危急值时，及时将其登记在危急值登记本中并报告给临床医师。
15．抽样样本数
无抽样。
16．如何确认数据的正确性
（1）病理报告发出均根据科内规范进行验证。
（2）病理科医师每天严格审核自己的病理报告，对符合危急值范围的做好联系临床医师及登记工作。
（3）每月科会上反馈本指标报告，通知员工结果。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
■直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□饼图（pie charts）
□其他
18．监测结果如何让相关人员知道
每季度在科会上将结果反馈给员工。
每季度呈报医院质量与安全管理委员会。
19．分析结果
2015年1月—3月病理危急值报告有效通报率见表4-7-1及图4-7-1。
表4-7-1 2015年1月—3月病理危急值报告有效通报率
图4-7-1 2015年1月—3月病理危急值报告有效通报率
要因分析见图4-7-2。
图4-7-2 要因分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）病理医师对危急值理解有偏差，造成漏报、少报。
2015年1月组织病理科医师针对标准和通报规范进行重新学习。
加强病理医师对危急值范围的理解，确定病理危急值项目。
学习后由组长把关审核，对符合危急值范围的，做好联系临床医师及登记的工作。
（2）标本固定不及时。
加强临床医师教育。
在标本离体30分钟内将标本放入中性福尔马林，以标本埋没为准。
（3）持续监控危急值通报情况，及时反馈指标监测信息，将各医师执行情况纳入绩效考核。
2．指标讨论会
2015-01-25科内医务人员学习危急值通报流程。
2015-04-20科内医务人员讨论、分析第一季度危急值有效通报实施情况，讨论、分析未达标的原因，制定整改措施。
2015-05-18科内医务人员学习危急值内容并考核通报流程。
2015-07-20科内医务人员讨论、分析第二季度危急值有效通报实施情况。
2015-09-18医务人员讨论、分析第三季度危急值有效通报实施情况。
2015-12-20科室质控会议：通报2015年年度执行情况；讨论2016年的指标，决定2016年继续维持100.0%的通报率。病理危急值报告有效通报率自2015年4月达到目标值100.0%以来，一直持续至2015年12月，达目标值4个衡量周期以上，已达稳态。经讨论决定，自2016年1月更换新的院级指标——提高病理危急值报告回复率。
三、检查阶段（check）
经由上述改善措施后，2015年1月—12月病理危急值报告有效通报率明显提高，2015年4月开始达到目标值100.0%。
2015年1月—12月病理危急值报告有效通报率数据统计见表4-7-2。2015年1月—12月病理危急值报告有效通报率见图4-7-3。2015年1月—12月病理危急值报告有效通报率各医师执行情况见图4-7-4。
表4-7-2 2015年1月—12月病理危急值报告有效通报率数据统计
图4-7-3 2015年1月—12月病理危急值报告有效通报率
图4-7-4 2015年1月—12月病理危急值报告有效通报率各医师执行情况
四、处理阶段（action）
继续维持100.0%的通报率。由于病理危急值报告有效通报率自2015年4月达到目标值100.0%，达目标值4个衡量周期以上，已达稳态。经讨论决定，自2016年1月起更换为新的院级指标——提高病理危急值报告回复率。
五、附件
附件1，见表4-7-3。
表4-7-3 宁波市第四医院危急值报告登记
