第十节 提高检验危急值有效通报率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗质量的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
■过程面（process）。
□结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：检验科。
负责人：林××。
4．指标选择的理由
■医院任务（mission）。
□患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
□量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
（1）以根据《JCI医院评审标准》第5版条文规定，医院制定并实施相应的流程，以报告诊断检查的危急值结果。
（2）为确保患者安全，能及时、正确且完整地将检验重要异常值（含危急值）通报给相关医疗团队，让其可及时进行结果判读并介入临床处置，让患者得到妥善的照护。
6．相关循证医学或文献
《JCI医院评审标准》第5版：IPSG2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断检查的危急值结果。
7．指标定义
分子定义：临床医师15分钟内接收危急值的例数。
分母定义：检验科危急值应通报的例数。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
每月1次。
10．负责改善单位
检验科。
临床科室。
11．资料收集时间
□每天
□每周
■每月
□每季度
□每年
12．指标目标值
■跟自己过去资料比。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
□跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
危急值登记本。
14．数据收集的方法
□看病历回溯调查（retrospective）。
■现场收集（concurrent）。
15．抽样样本数
对于检验科危急值应通报危急值例数。
16．如何确认数据的正确性
（1）LIS系统出现危急值。
（2）质控员根据临床登记的危急值接收时间逐项跟LIS系统核对时效性，确认不符合有效时间的例数。
（3）科室主任监督执行。
（4）监测数据纳入员工绩效考核。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
■直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□饼图（pie charts）
□其他
18．监测结果如何让相关人员知道
主任针对重要事件，于科室内部会议传达通报。
19．分析结果（含成本效益分析）
2014年检验科危急值有效通报率统计见表4-10-1，年度均值为91.0%。
表4-10-12014年检验科危急值有效通报率统计
检验科2014年危急值有效通报率统计见图4-10-1。
图4-10-1 检验科2014年危急值有效通报率统计
要因分析见图4-10-2。
图4-10-2 要因分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）医务科召开危急值临床工作会议，要求各临床科室一定要重视危急值的处理，科室负责人回科室传达会议精神。检验科召开科务会议，要求每一个员工一定要重视危急值的处理。工作不论多忙，危急值一定要优先处理并做好相应的登记工作。
（2）建立检验科危急值报告处理流程标准，可以避免工作人员漏登记、忘记登记等情况。
（3）门诊服务台要负责危急值的接收，不管开具医嘱的医师是否上班，都要按照危急值的相关处理流程处理并记录。
（4）医师不可以就同一个检验项目开具2次或以上的检验次数。避免患者第二次就医时产生危急值时出现推诿现象。
2．指标讨论会
2015-01-30科务会议：通报2014年的统计结果，强调指标意义，要求员工一定要按照医院制度执行。
2015-05-25科务会议：对2015年5月前期的情况进行总结。
2015-07-02医务科召开危急值通报工作会议，各科科主任参加。
2015-07-08科务会议：再次在科室会议上强调危急值的重要性。
2015-11-10科务会议：对前10个月的成绩做出肯定，措施实施以来，通报率稳步提升，2015年10月已经超过99.0%，争取2015年11月、12月达到100.0%。
2016-01-01科务会议：2015年11月、12月均达到100.0%，科会总结全年实施情况，制订2016年计划。
三、检查阶段（check）
从临床各科室统计的结果看，门诊、感染科、呼吸内科、急诊这几个科室发生危急值通报不合格的比率较高。针对门诊科室的问题，重新制定了检验科危急值报告处理程序，问题得到解决。感染科、呼吸内科、急诊科等其他科室也针对相应的原因做了改善，效果都非常好。2015年11月、12月的危急值有效通报率达到100.0%。
2014年—2015年危急值有效通报率比较见图4-10-3。
图4-10-3 2014年—2015年危急值有效通报率比较
四、处理阶段（action）
鉴于2016年引进危急值信息化系统，所有危急值结果将通过系统传给临床，将继续监测这一指标，但要更改监测方法和指标名称。2016年指标名称为危急值回复率。
分子：临床已回复的危急值总数。
分母：检验科系统发出的危急值总数。
五、附件
附件1，见表4-10-2。
表4-10-2 浙江省宁波市第四医院危急值报告登记
