Part 1 容易被忽略的乳房知识

1 关注乳房健康 享受美丽人生

对于女性来说，乳房是形体美的重要组成部分，生命的新阶段以它的发育为印记，血脉的延续依赖它的哺育。同时，乳房又是性器官的一部分，其价值体现在性、爱和美三方面，伴随女性的终生。每位女性都希望自己拥有一对丰满、对称且外形漂亮的乳房，以展示自己的女性魅力。然而，乳房又是“多灾之地”，在女性的孕期、产期、哺乳期和绝经前后常常会发生乳房疾病，尤其是乳腺癌，在严重影响女性身心健康的同时，还摧残着乳房的美观。作为一名乳腺外科医生，我想跟读者谈谈我在临床工作中的一些感悟，讲讲女性在人生的四个关键时期，应该如何呵护自己的乳房，进而拥有健康，享受人生。

一、蓓蕾初放的花季少女

对于女性来说，青春期是指从月经初潮到生殖器官逐渐发育成熟的时期，一般是指从13岁到18岁这段时期，乳房发育作为重要的第二性征正是在这一时期完成的。乳房主要由乳腺叶、脂肪和结缔组织构成。乳腺叶系由乳管、乳腺小叶和腺泡所组成（见上图）。从生理和审美的角度来说，挺拔而高耸的乳房是少女发育成熟的表现，既是少女的天资之美，又是哺育后代之源。

女孩进入青春期后，其母亲应及时向女儿解释戴胸罩的必要性，并指导女儿正确选择和佩戴大小适宜、质地柔软、弹性好、吸汗性强的棉质胸罩，来保护乳房的发育。特别是在进行体育运动的时候，更要注意保护好乳房。少女长期穿过紧的内衣或胸罩，会影响乳房的血液循环，使乳腺管堵塞、闭锁，导致出现各种不适症状。临床上发现，乳房瘪小、乳房扁平、乳头凹陷、产后无乳等现象往往与其少女时期穿着紧身束胸有密切关系。

自青春期起，少女们应养成自我检查乳房的习惯，以便及早发现乳房结节、硬块等异常情况，一旦发现应及早看医生。在经济发达的沿海城市，随着生活水平的提高和营养状况的改善，女孩的月经初潮和乳腺的发育出现了提前的趋势。我们在临床工作中发现，一些家长盲目给孩子服用保健品也可能对其乳腺提前发育有一定影响。我曾给一位16岁的女孩在全身麻醉（简称全麻）下做了巨大乳腺纤维腺瘤切除术，切下的瘤体足足有1kg重。询问这位患者的病史得知，她有乳腺肿块已经有两年时间，肿块是逐渐增大的，但她自己一直以为是乳房在发育。直到夏天，她母亲发现她的两侧乳房明显不对称，才带着她来医院就诊。在我们的临床工作中，每年都会碰到很多这样的小女孩，假如女孩的母亲和女孩本人多一些健康常识，尽早就医，这个女孩可能就只需在局部麻醉（简称局麻）下做个微创手术。看来，家长和青少年都要重视青春期保健知识教育啊！

二、风华正茂的年轻女性

二十出头的年轻女性雌激素分泌旺盛，体内雌激素处于高水平，乳腺的上皮组织和纤维组织在雌激素的刺激下，会发生不同程度的增生，从而形成纤维腺瘤。乳腺纤维腺瘤多为单发（约占75%），也可能是多发性的。肿块可发生在乳房任何部位，但是以外上象限最为常见。肿块大小多为1～2cm，一般不超过3cm。肿块呈圆形或椭圆形，呈分叶状，摸上去边界清楚，可在手指下滑动。纤维腺瘤患者通常无明显症状，往往是患者在洗澡的时候无意间摸到肿块。患者偶尔会感觉到轻微的触痛或胀痛。肿块的大小不会随月经周期发生变化，借此特点可将其与乳腺增生进行区别。

在乳腺专科门诊中，常常有纤维腺瘤患者要求医生开药。其实，任何药物对纤维腺瘤都不起作用，手术切除是唯一有效的治疗方法。曾有一位27岁的患者，她2009年发现自己左乳下方有一个肿块，肿块为椭圆形，活动度好，不与组织粘连。她去当地医院检查后被诊断为乳腺纤维腺瘤，当地医院立即给她做了手术切除。但是，今年上半年她又发现自己左右乳房都出现了肿块，且体积较大。于是这位患者就来我院就诊，还埋怨当地医院的手术做得不彻底。我耐心跟患者解释，其实并不是当地医院手术做得不好，而是因为纤维腺瘤的形成与乳腺组织对雌激素的敏感性较高有关，由于病因难以去除，因此部分患者手术以后会再发纤维腺瘤，尤其是多发性纤维腺瘤患者。不过，乳腺纤维腺瘤恶变的概率很低，在1/1000以下。因此，并不是所有的乳腺纤维腺瘤都需要手术切除，大部分只要定期检查就可以了。比如，近期在门诊我碰到一位22岁的年轻女性，她有双侧多发性纤维腺瘤，其中B超能够定位的纤维腺瘤大概有12颗。对此，我建议对部分直径大于2cm的肿块进行切除，并对切除的肿块进行活体组织检查（简称活检）；对于小的肿块则定期随访。

乳腺纤维腺瘤是乳腺外科手术中最常见的良性肿瘤，好发于年轻女性，因此医生在手术的时候会更多地从美观的角度考虑患者的需求。对于良性肿块的手术，现在有微创、美容/隐蔽切口的开放手术及借助腔镜的手术等方式。在手术前，医生会认真、细致地跟患者沟通，告诉患者，根据其肿块的位置和自身的情况，手术切口可能的位置、长度及术后瘢痕的形状等，看患者是否认可和接受手术方案。如果纤维腺瘤在乳晕附近，医生通常在乳晕旁作弧形切口，术后患者胸部几乎看不到瘢痕。对于没有微创手术指征或担心微创手术会有残留者，以及因肿块位置的原因而无法采取美容/隐蔽切口的患者，也可以采取经腋下腔镜辅助下的纤维腺瘤切除术。我们曾为一位21岁的女大学生做了经腋下切口的腔镜辅助手术，切除了直径6cm的巨大纤维腺瘤。虽然该手术难度增加了，但是术后丝毫不影响患者乳房的外形和美观。

年轻女性如果发现自己有纤维腺瘤，不用过度紧张，这只是由于现在大家的健康意识增强了，检查仪器也比以前先进了，才导致很多小的纤维腺瘤被诊断出来，其实大部分的纤维腺瘤患者只要定期检查就可以了。当然，也有极少数患者在怀孕时纤维腺瘤迅速增大，甚至对以后的哺乳造成一定影响。对于这种情况的患者，医生通常会建议患者怀孕前到乳腺专科做个检查，处理方式一般是手术切除或者继续观察。

三、母爱勃发的哺乳女性

初为人母，是女人一生中最有魅力的时期。哺乳，使女性更具母性，更加沉着、自信。美国癌症协会的一项研究表明，母乳喂养时间的长短是影响女性患乳腺癌概率的重要因素，甚至超过了遗传因素。世界癌症研究基金会公布的调查报告显示，母乳喂养超过6个月的女性，其患乳腺癌的概率可以降低5%。母乳喂养不仅有利于婴儿的健康成长，也有利于女性的乳腺健康，目前这已经成为所有女性朋友的共识。

哺乳期最常见的乳腺疾病——急性乳腺炎，是一个由内因和外因共同作用而发生的疾病。外因是细菌感染，因为乳汁营养丰富，是细菌繁殖的良好培养基；内因则是产妇自身的免疫力下降，过度劳累、睡眠不足、身体虚弱、营养不佳等均可导致产妇免疫力下降。此外，还可能由于产妇乳腺导管不通畅、乳头发生皲裂等导致发生急性乳腺炎。因此产妇在哺乳前应做好充分的准备和预防措施，如矫正乳头凹陷、防治乳头皴裂、促进乳腺导管通畅等。预防急性乳腺炎的关键在于防止乳头损伤，避免乳汁淤积，保持乳房清洁。在妊娠后期，孕妇应经常用温水清洁乳头、乳晕区，防止细菌滋生，并增强乳房皮肤的抗感染能力。产后，产妇每次哺乳时应尽量让婴儿将乳汁吸空，这样就可以避免乳汁淤积。我们乳腺外科与产科合作，开设哺乳期乳腺保健门诊，希望通过我们的努力，能将急性乳腺炎对哺乳期女性的伤害降到最低，让每一位母亲都顺利度过哺乳期。

急性乳腺炎如果处理不及时，可能会发展成乳房脓肿。对于乳房脓肿，传统的治疗方法是切开引流。为了避免对母亲和婴儿造成不良的影响，我们科室采用脓肿持续闭式引流的保守治疗方法，使80%以上的哺乳期急性乳腺炎患者避免了切开排脓手术，而且能够在治疗期间继续哺乳，不仅减轻了患者的痛苦，还大大提高了母乳喂养的成功率。

四、绝经前后的“多事之秋”

女性过了四十，就仿佛进入了人生的秋天，儿女渐渐长大，事业也有了成就。然而，这也是人生中的“多事之秋”。在我国， 85%的乳腺癌患者都处于这个年龄段。在乳腺外科门诊中，差不多有90%的患者是因为乳腺增生来就诊的，这些患者疑问最多的就是——乳腺增生是否会变成乳腺癌？

从医学上讲，乳腺增生并不是一种疾病，而是乳腺的一种生理性变化。女性在绝经之前，乳腺受卵巢分泌的雌激素和孕激素的调控，会有周期性的胀痛。雌激素会使乳腺的腺体、腺管增生，而孕激素会促使增生消退，使乳腺复旧，所以乳腺每个月受雌激素和孕激素的调控会有增生和复旧的过程。除此以外，疲劳、心理状态、工作压力等因素也会使女性机体的内分泌环境发生变化。不少乳腺增生患者都会过度恐慌，担惊受怕。事实上，乳腺增生是不需要治疗的，其癌变的概率也很小。我常常跟乳腺增生的患者说：“女人有乳腺增生，就像男人有前列腺肥大一样，很普遍。”在月经前，乳房胀痛是正常现象，但是如果在月经前后都有胀痛，就应该到乳腺专科检查，以明确诊断。我建议40周岁以上的女性每年做一次乳腺B超检查，每两年做一次乳腺钼靶X摄影（简称钼靶）检查。乳腺钼靶检查可以在乳腺癌患者还未感受到任何蛛丝马迹的时候，就准确地检测到病灶。在我们医院，许多患者就是凭借这一早期筛查的利器，在第一时间发现了人手触摸不到的很小的乳腺癌肿，为治疗赢得了宝贵的时间。

在门诊中，我遇到越来越多因为乳腺增生而产生恐癌心理的患者。在《今日早报》的“名医大讲堂”和《钱江晚报》的“名医公开课”上，我都以“寻找乳腺癌的蛛丝马迹——谈谈乳腺增生和乳腺癌的区别”为题做了科普讲座，主要目的就是消除患者的恐惧心理。我常常跟我们科室的年轻医生说：“我们乳腺科医生需要不断提高鉴别良恶性肿瘤的能力，不能单纯依赖钼靶、B超等影像学检查结果，而必须与患者面对面地沟通和交流，做详细的问诊和细致的查体（即乳房的触诊），再对患者的病情作出综合的分析和判断。”

两年前，有一位84岁的离休老干部被儿女硬拉到门诊来，因为她在老干部体检中乳腺B超检查发现有强光点，钼靶片上有钙化点。她去了两家省级大医院，都被认为可能是乳腺癌，需要接受手术治疗。我经过仔细的问诊，了解到老太太常年服用在国外的儿女给她带来的含有丰富雌激素的保健品。通常，这个年龄段的女性乳腺都已萎缩，而她因为雌激素摄入较多，乳腺还没有呈现萎缩的状态，影像学检查中仍然可以见到乳腺质地不均和结构紊乱的表现。排除了乳腺癌的可能，老太太感觉仿佛又捡回了一条命。现在这位老太太还很健康地生活着。

为了寻找乳腺癌的蛛丝马迹，并最大限度地避免误诊和漏诊，我们科室会联合本院的超声科、放射科、病理科等相关科室，定期开展疑难病例讨论会，利用医院先进的仪器、设备，如数字化钼铑双靶机、三维立体定位仪和乳腺磁共振成像等，大大提高了早期乳腺癌的检出率，使乳腺原位癌（即零期乳腺癌）的诊断率达到了15%以上。这类乳腺癌患者手术后无需化疗，极大地减轻了患者的痛苦和经济负担。

医学的不断进步给乳腺癌患者带来了福音，乳腺癌的临床诊治越来越规范，对于乳腺癌的手术治疗，从“最大的可以耐受的治疗”发展到“最小的有效治疗”，越来越多的乳腺癌患者可以做保乳房保腋窝手术。以前，乳腺癌手术常规要做腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫术通常会给患者造成上肢水肿和活动障碍，严重影响患者的生存质量。为了避免不必要的腋窝淋巴结清扫和减少手术并发症，我们医院乳腺外科目前已经广泛开展了前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结是指乳腺淋巴液回流时进入的第一个淋巴结，并经此淋巴结再向其他淋巴结回流。打个比方，我们乘坐地铁从出发站去往目的站，中间要经过第一站、第二站、第三站。把肿瘤的原发部位比作出发站，如果在第一站没有搜寻到肿瘤细胞，那么肿瘤细胞就不可能到达第二站和第三站，更不会到达目的站。这个第一站就是肿瘤前哨淋巴结。因此，一般在手术前先做前哨淋巴结活检，以明确有无淋巴结转移。如果没有转移，就可避免不必要的淋巴结清扫术。经过保乳房保腋窝手术治疗的乳腺癌患者，术后不会留下明显的手术瘢痕，患者乳房的外形和功能都得到了最佳的保护。当然，并不是所有的乳腺癌患者都适合保乳房保腋窝手术，具体的手术方式还是需要乳腺外科医生根据患者的情况和意愿，与患者共同做出决定。

我们医院已经成功地开展了乳房重建手术和乳腺肿瘤整形术，越来越多的曾经被“一刀切”的乳腺癌患者，在手术后完成了正规治疗；经过2～5年观察，无肿瘤复发征象或有局部复发低危因素的患者，可以选择Ⅱ期重建（又名“延时重建”）。如果患者有保乳房意愿，医生可以在保乳房的同时进行整形修复，使患者术后乳房外形更好看。有些乳腺癌患者虽然不适合做保乳房手术，但是可以在切除患侧乳房的同时进行Ⅰ期重建（又名“即刻重建”）。与Ⅱ期重建相比较，Ⅰ期重建患者不仅可以免受二次手术的痛苦，还可以减少医疗费用。这些都是未来乳腺外科发展的方向，也是所有乳腺外科医生为了让乳腺癌患者重拾健康、美丽和自信而努力的方向。

提高患者的生存质量，让美丽与健康共存，是乳腺外科医生不懈的追求。在此，我希望所有的女性朋友增强自我保护意识，把乳腺癌扼杀在萌芽状态，保持乳腺健康，享受美丽人生！