第一章　心血管基础

第一节　常见症状

一、胸痛

胸痛的性质、加重或诱发因素、发作形式、持续时间、部位及放射部位常具有一定的特征性。

1.心血管系统疾病

（1）冠状动脉硬化性疾病（心绞痛、心肌梗死）。

（2）急性心包炎。

（3）主动脉夹层。

（4）心肌病变：肥厚型心肌病。

（5）心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄、反流；二尖瓣脱垂）。

（6）肺栓塞（梗死）。

2.非心血管系统疾病

（1）胸腔内非心血管病变：如食管、纵隔、膈肌、胸膜、支气管、肺等病变。

（2）颈部或胸壁组织病变：包括胸壁皮肤、胸壁肌肉、颈椎、肋软骨、乳房、肋间神经等病变。

（3）膈下组织器官病变：如胃、十二指肠、胰腺、胆囊等病变。

（4）功能性疾病：自主神经功能紊乱性胸痛。

3.常见胸痛的病因鉴别

（1）心绞痛：心绞痛是由于心脏的供氧与需氧暂时不平衡导致心肌缺血而发生胸骨后或心前区胸部偏左的绞榨样疼痛，常被形容为一种胸骨后的压榨紧缩感、窒息感，像有一重物压在前胸等。发作时可放射到双肩、上肢（特别是沿左上肢内侧放射）、颈、下颌、牙、后背等部位，每次发作持续3～10min，很少超过15min，可伴有面色苍白、大汗淋漓、血压增高。诱发因素常见于体力活动时、饱食、天气变化、情绪变化等。休息或舌下含服硝酸甘油后于1～2min内缓解。

（2）急性心肌梗死：胸痛的性质与心绞痛类似，但疼痛程度更严重，放射范围更广，持续时间更长，15min以上甚至几个小时不缓解，用硝酸甘油不能完全缓解。可无明显诱因，发生在休息及夜间睡眠时。

（3）急性心包炎：胸痛常见于急性非特异性心包炎及感染性心包炎患者，常有上呼吸道感染史，部位在心前区，亦可放射到左肩。疼痛性质以锐痛、闷痛为多。持续时间较长达几个小时。深呼吸及咳嗽可使其加剧，但取前倾坐位时可使疼痛减轻，局部有压痛。患者常可同时伴有发热、出汗、乏力等全身症状。

（4）主动脉夹层：疼痛剧烈，呈撕裂样，常放射到背部、肋间、腹部及腰部，持续时间可长达几小时，甚至数天。疼痛多在夜间发作，可伴有高血压或两侧肢体血压、脉搏不对称，亦可出现主动脉瓣关闭不全表现，病人多有高血压病史。

（5）肺栓塞：可突发剧烈胸痛，常伴有呼吸困难、咯血，严重者可出现发绀，甚至休克，多数病人可出现右心负荷急剧增高的临床表现。

（6）神经精神性胸痛：又称心血管神经症。胸痛常无固定部位，但多位于心前区，心尖部，左乳房下区，呈针刺痛或刀割样，持续数秒至数小时，亦可持续性闷痛，发病常与精神因素有关，而与体力活动无关，可伴有心悸、胸闷、气短，叹气样呼吸后便感舒适。同时患者有头痛、头晕、焦虑、失眠、多梦、易激动、倦怠、心动过速等症状。心电图及实验室检查多数无异常。

二、呼吸困难

1.呼吸系统疾病

（1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；

（2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等；

（3）胸廓疾患：如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤等；

（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；

（5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

2.循环系统疾病　常见各种原因所致的心力衰竭。心源性呼吸困难的特点为劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；卧位时加重，坐位时减轻，故常迫使病人采取端坐体位。也见于肺栓塞、心脏压塞、原发性肺动脉高压等。

3.中毒　如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.血液病　如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。

5.神经精神因素　如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎致呼吸中枢功能障碍和精神因素所致呼吸困难，如癔病等。

三、心悸

1.心律失常：心动过速、心动过缓或心律不齐，均可使病人感到心悸。

（1）心动过速：如窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可引起心悸，特别是突然发生者。

（2）心动过缓：如病窦综合征、房室交界性逸搏心律、室性逸搏心律、高度及三度房室传导阻滞以及迷走神经紧张度过高等，均易引起心悸，特别多见于心率突然转慢之时。

（3）心律不齐：如期前收缩、心房颤动等可引起心悸。

2.心脏搏动增强：心肌收缩力增强可引起心悸。生理性者可见于正常人剧烈体力活动或情绪激动时，或大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡等。病理性原因可见于：

（1）心室肥大：常见于风湿性心脏病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病、先天性心脏病等。

（2）其他疾病：如高热、甲状腺功能亢进症。由于基础代谢率增高，耗氧量增加，可致心搏动增强与心率增快，引起心悸。贫血时血液携氧能力减低，组织缺氧，通过代偿引起心输出量增加，心率增快，引起心悸。

3.心脏神经症：是由于自主神经功能失调，导致心血管功能紊乱引起的一种临床综合征。病人除有心悸外，尚有胸部刺痛或隐痛，常伴有失眠、多梦、头晕、头痛等神经衰弱表现，心悸发作常与情绪激动有关。

4.其他：心力衰竭、β-受体亢进综合征、更年期综合征等。

四、晕厥

晕厥（Syncope）是指一过性广泛脑供血不足所致的突然短暂的意识丧失状态。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势。常见晕厥原因如下。

1.血管舒缩障碍：常见于单纯性晕厥（血管迷走性晕厥、血管减压性晕厥）、体位性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥、咳嗽性晕厥等。

2.心源性晕厥：常见于心律失常如阵发性心动过速、心动过缓-过速综合征、阵发性心房颤动；病态窦房结综合征、高度及三度房室传导阻滞；心源性脑缺血综合征，先天性心脏病如法洛四联症、肺动脉高压、动脉导管未闭等；原发性肺动脉高压，左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。

3.脑源性晕厥：常见于脑血管疾病，如脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压病等引起的脑局部供血不足；神经组织本身病变、颅内损伤、中毒等。

4.其他原因：如通气过度综合征，低血糖，重症贫血，哭泣性晕厥及高原晕厥等。

上述四类晕厥中，以单纯性晕厥最为常见，而心律失常所致的晕厥最为严重。

五、水肿

1.局部性水肿

（1）局部炎症：常伴有患病部位潮红、灼热及疼痛。如蜂窝组织炎、疖肿、痈等。

（2）局部静脉回流受阻：如上腔静脉出口受到纵隔肿瘤、肿大淋巴结等压迫时，引起头颈部、两上肢及上胸部水肿，称为上腔静脉综合征；当下腔静脉由于狭窄或腹腔内肿块压迫时，引起下肢、会阴部水肿，称为下腔静脉综合征。静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎。

（3）淋巴回流受阻：如丝虫病引起的下肢及阴囊皮下纤维组织增厚，皮肤粗糙、变硬，称为象皮肿。非特异性淋巴结炎、淋巴结切除后等。

（4）血管神经性水肿：属于变态反应疾病。其特征为突然发生，水肿部位的皮肤呈苍白色，硬而有弹性，无疼痛，多见于面、舌、唇部。

（5）其他：神经源性水肿、局部黏液性水肿（甲状腺功能亢进症）。

2.全身性水肿

（1）心源性水肿：见于右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎。其发生机制是有效血循环量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，引起钠、水潴留以及静脉压增高导致毛细血管静脉端静水压增高，组织间液回吸收减少所致。特征是水肿首先发生在身体的最低部位，以后延及全身，其水肿部位可随体位的变化而改变，水肿比较结实，移动性小，发展较缓慢。

（2）肾源性水肿：见于肾炎和肾病综合征。其发生机制前者主要是毛细血管通透性增高与钠、水潴留；后者主要是由于大量蛋白丢失所致低蛋白血症及继发性醛固酮增多引起的钠、水潴留所致。特征是水肿从眼睑、额面部开始而迅速延及全身，水肿软而移动性大。

（3）肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期。其发生机制主要是：①门静脉压力增高；②肝静脉血流受阻导致肝淋巴液漏出增加及回流障碍；③血清白蛋白减少；④继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多及利钠因子活性降低等。特征是主要表现为腹水，其水肿也可首先出现在踝部，逐渐向上蔓延，但上肢常无水肿。

（4）营养不良性水肿：见于各种慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、长期营养缺乏、重度烧伤等。其发生机制主要是由于低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压降低所致。特征是水肿发生前常有消瘦，水肿从下肢开始逐渐蔓延至全身。

（5）其他：①内分泌代谢疾病所致水肿：黏液性水肿：常在额面及下肢出现，特征为非凹陷性、移动性差，此系水肿液中含蛋白量较高之故。甲状腺功能亢进症（甲亢）导致凹陷性水肿及局限性黏液性水肿。原发性醛固酮增多症（原醛）、库欣综合征、腺垂体功能减退症及糖尿病均可导致水肿。②药物性水肿：可见于应用肾上腺皮质激素、雌激素、胰岛素、甘草、某些抗生素、解热止痛药、钙拮抗剂等制剂时，停药后则可消退。③经前期紧张综合征：在月经前7～14日出现，月经后水肿消退，呈周期性。④特发性水肿：常出现在身体的下垂部位，多见于妇女，可能与内分泌功能失调及直立体位的反应异常有关，立卧位水试验有助于诊断。⑤还有妊娠性水肿、结缔组织病水肿、变态反应性水肿、功能性水肿（高温、老年、肥胖、旅行、久坐）等。

六、发绀

发绀（cyanosis）既是症状也是体征。是由于血流灌流区域中还原血红蛋白增多或异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜呈现青紫色现象。发绀的程度取决于还原血红蛋白的含量、血浆的颜色、皮肤的厚度和色素等。通常在口唇、指（趾）甲床、耳朵及颧部等最明显。由于紫绀与血管的丰富程度有关，发绀的皮肤加压变白，而皮肤色素沉着所致的青紫加压不变色。

1.中心性发绀

（1）常见原因：①异常通道：先天性心脏病右向左分流，肺内动静脉瘘。②通换气功能障碍：肺功能严重受损造成动脉血氧饱和度下降或高原地区吸入气中氧分压降低。③动脉血中有异常血红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。

（2）临床表现：全身皮肤、黏膜发绀，皮肤温暖，周围血管扩张，活动加剧后发绀加重。局部加温后，发绀不消退，吸入纯氧后，发绀减轻。动脉血氧饱和度低于75%～85%。

2.周围性发绀

（1）常见原因：①体循环淤血性疾病：低心输出量，周围循环障碍。如休克、右心衰、心脏压塞、缩窄性心包炎等。②局部血流障碍性疾病：动脉阻塞或痉挛。静脉阻塞引起周围组织血流减少，组织吸收氧增多，造成局部静脉血中脱氧血红蛋白异常增加。③局部受凉。

（2）临床表现：局限在四肢末端、鼻尖、耳朵、口唇等。活动加剧或局部加温发绀可减轻或消退。对吸入纯氧无反应。

3.混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在。