第二章　循环系统疾病

第一节　心力衰竭

心力衰竭（心衰）是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。本节主要讨论收缩性心力衰竭。

一、慢性心力衰竭

诊断要点

①有基础心脏病病史、症状及体征。根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

②左心衰竭可有程度不同的呼吸困难，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸困难、急性肺水肿。肺部听诊可闻及湿啰音。

③右心衰竭可有胃肠道及肝淤血，引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。查体可有双下肢水肿、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉征阳性、肝脏肿大、腹水等体征。

④左心室增大、左心室收缩末期容量增加及左心室射血分数（LVEF）≤40％，通过二维超声心动图及多普勒超声检查可诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。定量或定性观察房室内径、室壁厚度、室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）并计算LVEF。

⑤心功能不全的程度判断（NYHA心功能分级）

Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。

Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。

Ⅲ级：低于日常活动量即出现心力衰竭症状。

Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

治疗方案

预案1：利尿剂

氢氯噻嗪25mg，每周2次或隔日1次（轻度心衰）口服，不用加钾盐；或者75～100mg/d，分2～3次服用（重度心衰），同时补充钾盐。

袢利尿剂：呋塞米（速尿）20～100mg，每日2次，口服，效果不佳可静脉注射100mg，每日2次。

保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）20mg，每日1～2次，口服。

选择性血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦15mg，每日1次，口服。适用于伴低钠血症的水钠潴留。

预案2：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

卡托普利12.5～25mg，每日3次，口服；或

苯那普利5～10mg，每日1次，口服；

依那普利、培哚普利、赖诺普利均可使用。

预案3：洋地黄类正性肌力药物

地高辛0.25mg，每日1次，口服；70岁以上老年人0.125mg，每日1次，口服。或

毛花苷C（西地兰）0.2～0.4mg，稀释后静脉注射，24h总量0.8～1.2mg。或

毒毛花苷K0.25mg，静脉注射，24h总量0.5～0.75mg。

预案4：非洋地黄类正性肌力药物

肾上腺素能受体兴奋剂：多巴酚丁胺静脉滴注2～5μg/（kg·min）。

磷酸二酯酶抑制剂：米力农50μg/kg，稀释后静脉注射，继以0.375～0.75μg/（kg·min）静脉滴注维持，每日最大剂量不超过1.13mg/kg。

钙离子增敏剂：左西孟旦12μg/kg静脉注射，静脉注射时间>10min，后以0.075pg/（kg·min）泵入持续24h。

预案5：β受体阻滞剂的应用

美托洛尔12.5mg/d，或比索洛尔1.25mg/d；或

卡维地洛3.125mg，每日2次，起始量应用，口服，每2～4周剂量加倍。

预案6：其他药物

醛固酮拮抗剂：螺内酯20mg，每日1～2次。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦80～160mg，每日1～2次。

抗凝、抗血小板治疗：适用于心衰伴房颤者，口服华法林，并调整剂量使国际标准化比值保持在2～3。

说　　明

①治疗方案的选择。

NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACEI。

NYHA心功能Ⅱ级：ACEI；利尿剂：β受体阻滞剂；用或不用洋地黄制剂（如地高辛）。

NYHA心功能Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；洋地黄制剂（如地高辛）。

NYHA心功能Ⅳ级：ACEI；利尿剂；洋地黄制剂（如地高辛）；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂。

②应用利尿剂的注意事项。

a.所有心力衰竭患者，有体液潴留的证据或原先有过体液潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者不应用利尿剂。

b.电解质紊乱是长期应用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测。

c.血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应注意监测血钾。

d.应用利尿剂后，心力衰竭症状得到控制，一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。

e.氢氯噻嗪适用于轻度体液潴留、肾功能正常的心力衰竭患者。如有显著体液潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂（如呋塞米）。

f.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d逐渐加量）。氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，呋塞米剂量不受限。

g.一旦病情控制（肺部湿啰音消失、水肿消退、体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。使用期间应根据体液潴留情况随时调整剂量。

h.每日体重的变化是监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。

i.利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致体液潴留可减弱ACEI的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂引起肾功能不全的危险。

j.在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无体液潴留，则可能是利尿过量，体液容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有体液潴留，则低血压和氮质血症可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物（如多巴胺和多巴酚丁胺）。

③应用ACEI治疗心力衰竭时注意事项。

a.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF<45％者，除非有禁忌证或不能耐受者。

b.ACEI禁忌证或须慎用情况：无尿性肾功能衰竭，妊娠、哺乳期妇女及对ACEI药物过敏者，双侧肾动脉狭窄，肌酐（Cr）>225nmol/L，K+>5.5mmol/L及低血压。

c.不能耐受ACEI引起的干咳者可改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

d.必须告知患者：疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险。不良反应可能早期发生，不妨碍长期应用。

e.ACEI无限期，终身应用。

f.ACEI的剂量：必须从极小剂量开始。如能耐受则每隔3～7天剂量加倍。剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。

④洋地黄在心衰治疗中的注意事项。

a.地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACEI和β受体阻滞剂联合应用。地高辛可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β受体阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效。

b.地高辛没有明显降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。

c.地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退患者宜用0.125mg，每日1次或隔日1次。

⑤非洋地黄类正性肌力药物治疗心衰的注意事项。

a.不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类药物，此类药物仅限于重症心衰时短期应用3～5天。

b.如果用大剂量或更大剂量的多巴酚丁胺[5～10μg/（kg·min）]则可出现不利于心衰治疗的负性作用。

⑥β受体阻滞剂治疗心衰的注意事项。

a.由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用，临床应用仍应慎重，应待心衰情况稳定之后从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量长期维持。症状改善常在用药2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。

b.所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF<40％，病情稳定者，均须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

c.β受体体阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。

d.NYHA心功能Ⅳ级患者，需等病情稳定（4天内未静脉用药；已无体液潴留并且体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

e.有明显体液潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。

（徐　峰　王　宏　宋　志）

二、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引起。临床上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。

诊断要点

①突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。

②极重者可因脑缺氧而致神志模糊。

③发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

④听诊时两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快。同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

治疗方案

急性左心衰竭时缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快缓解。

预案1：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

预案2：立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50％酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给予。

预案3：吗啡5～10mg皮下注射或静脉缓脉注射，必要时间隔15分钟重复一次，共2～3次。

预案4：呋塞米20～40mg，静脉注射，4min内推完，4h后可重复一次。

预案5：血管扩张剂。

硝普钠：一般剂量为12.5～25μg/min，静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，维持量为50～100μg/min，最大剂量300μg/min。硝普钠含有氰化物，用药时间不宜超过7天。或

硝酸甘油可先以10mg/min开始，然后每10min调整一次，每次增加5～10μg，以血压达到上述水平为度。或

酚妥拉明静脉用药以0.1mg/min开始，每5～10min调整一次，最大可增至1.5～2.0mg/min，监测血压同前。

预案6：洋地黄类药物。

毛花苷C静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.4～0.8mg（15～20min缓慢注射），2小时后可酌情再给药0.2～0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。

预案7：氨茶碱25mg加入5％葡萄糖溶液中，15～20min缓慢注射。