第七节 功能性肠病
一、功能性消化不良
功能性消化不良又称非溃疡性消化不良，是指有持续性或反复发作性的上腹不适、饱胀、早饱、胸骨后疼痛不适、恶心、呕吐或其他上腹部症状，而难以用器质性疾病解释，持续至少3个月的临床综合征。
诊断要点
①餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、恶心、呕吐等症状超过3个月。
②内镜检查未发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变。
③实验室、超声、X线等检查排除肝、胆、胰、肠道器质性病变。
④无糖尿病、结缔组织病、精神病等，无腹部手术史。
⑤追踪2～5年，两次以上胃镜复查，未发现新的器质性病变。
治疗方案
预案1：甲氧氯普胺（胃复安）5～10mg，每天3次，饭前30min口服或10～20mg，肌内注射，每日1次；或
多潘立酮（吗丁啉）10mg，每日3次，饭前30min口服；或
莫沙比利5～10mg，每日3次，饭前30min口服。
预案2：促动力药物+抑酸剂+黏膜保护剂。
多潘立酮（吗丁啉）10mg，每日3次，饭前30min口服+奥美拉唑20mg，每日2次，口服+铝碳酸镁（达喜）1000mg，口服，每日3次。
预案3：抑酸剂+黏膜保护剂。
法莫替丁20mg，每日2次，口服+替普瑞酮（施维舒）50mg，每日3次，口服。
预案4：抗抑郁药。
盐酸帕罗西汀（塞乐特）20mg，每日1次，口服；或
氟西汀（百忧解）10mg，口服，每日1次。
失眠者可选用地西泮、阿普唑仑等。
说 明
①甲氧氯普胺口服剂量一般不宜超过0.5mg/（kg·d），否则易引起锥体外系反应。大剂量或长期应用，可能阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），主要表现为帕金森综合征，可出现肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视，发音困难、共济失调等。可用苯海索等抗胆碱药治疗。注射给药可能引起直立位低血压。严重呕吐不能口服的患者，可肌内注射。
②促动力药物适用于反流型功能性消化不良，如有便秘，促动力药物可换成莫沙比利；抑酸剂也可用H2RA代替。
③抑酸剂适用于溃疡型功能性消化不良，抑酸剂也可选用制酸剂如氢氧化铝凝胶，黏膜保护剂可换做果胶铋或膜固思达。
二、肠易激综合征
肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，该病缺乏可解释其临床症状的形态学改变和生化异常。
诊断要点
排除器质性疾病而反复发作的腹痛或不适出现至少6个月，最近3个月内每个月至少3天出现症状，合并以下两条或多条者可以确诊。
①排便后症状缓解。
②发作时伴有排便频率改变。
③发作时伴有大便性状（外观）改变。
治疗方案
①一般治疗。
向患者详细解释肠易激综合征的诊断及疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。通过详细询问病史，了解患者求医原因（如恐癌心理），进行有针对性的解释；力求发现诱发因素（如饮食因素、某些应激事件等）并设法予以祛除。提供膳食和生活方式调整的指导建议，可能有助于缓解症状。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。
②药物治疗。
预案1：以腹痛为主要症状者。
阿托品1mg，临时肌内注射或口服；或
匹维溴铵（得舒特）40mg，口服，每日3次；或
马来酸曲美布丁100～200mg，口服，每日3次。
预案2：以腹泻为主要症状者。
蒙脱石粉（思密达）3～6g，口服，每日3次；或
洛哌丁胺（易蒙停）首次4mg，每有腹泻加2mg至止泻，不超过16mg/d，慢性腹泻可用4～8mg/d长期维持；或
中药谷参肠胺2～4粒，口服，每日3次。
预案3：以便秘为主要症状者。
聚乙二醇（福松）10～20g，每日1～2次，口服；或
乳果糖15ml（杜密克），每日2次，口服；或
替加色罗（泽马可）6mg，每日2次，口服。
预案4：伴有焦虑、抑郁症状者。
帕罗西汀（赛乐特）10mg，每日1次，口服。
说 明
①阿托品适用于以腹痛为主的患者，老年人及青光眼者禁用，前列腺增生者慎用。匹维溴铵为特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂，可缓解平滑肌痉挛。
②蒙脱石粉（思密达）具有不对称性，可以吸附病毒和细菌，通过与消化道黏膜糖蛋白结合使黏膜层增厚，加速黏膜的修复和再生；偶可引起便秘，便秘、腹胀、大便性状异常时应及时停用。
③养成良好的排便习惯及多运动、多饮水，可服用蜂蜜等润肠食物，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。尽量不服用番泻叶、果导片等易产生依赖性的药物。
三、慢性便秘
便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需要手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。
诊断要点
①必须包括下列2项或2项以上：至少25％的排便感到费力，至少25％的排便为干粪球或硬粪，至少25％的排便有不尽感，至少25％的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感，至少25％的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持），每周排便少于3次。
②不用泻药时很少出现稀便。
③不符合肠易激综合征的诊断标准。
诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。
治疗方案
治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。
预案1：调整生活方式。
合理膳食、多饮水、多运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗措施。膳食：增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1.5～2.0L。适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰，只有建立良好的排便习惯，才能真正完全解决便秘问题。
预案2：膨松剂。
麦麸、欧车前、聚卡波非钙、甲基纤维素。
预案3：聚乙二醇（福松）10g，每日2次，口服。
预案4：不吸收糖类
乳果糖（杜密克）15～30ml，每日1～2次，口服。
预案5：蒽醌类药物。
番泻叶、芦荟等。
预案6：促动力药物。
莫沙比利5mg，每日3次，口服。
预案7：不吸收盐类。
硫酸镁10ml，每日1次，口服。
预案8：灌肠。
通过肛门插管盐水灌肠或冲洗对直肠黏膜无损伤，清水灌肠对便秘也有效，但是大量清水保留灌肠时应该警惕水中毒的发生，插管时应注意插管方向朝后，动作应轻柔避免损伤直肠黏膜。
预案9：心理疗法与生物反馈治疗。
中度、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等。焦虑、情感受挫也可加重便秘症状或为便秘病因之一，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘，目的是教会患者在刺激排便时放松盆底肌群并有效地增加腹压。
预案10：外科治疗。
如果经过严格的非手术治疗后便秘症状仍不能改善，且各种特殊检查提示有明确的病理解剖和确凿的功能异常部位，可考虑手术治疗。外科手术适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度直肠前膨出、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。